антимикробна терапия
Избор на антимикробно средство в остър цистит в повечето случаи се извършва емпирично на базата на данните за доминиращи патогени и тяхната устойчивост в областта и тежестта на състоянието. Микробиологичните характеристики на остър цистит е добре предвидим редица потенциални патогени, което улеснява избора на антибиотик. При лечението на остър цистит предпочитано орален път на приложение на антибиотици. За прилагането на антибактериално лекарство в емпирично лечение на остра цистит, трябва да отговарят на следните изисквания
основните патогени на остър цистит следва да бъдат включени в антибиотичната активност на антимикробен спектър;
уропатогени в наши дни ядро трябва да има ниско ниво на антибиотична резистентност;
създаване на висока концентрация при приема 1-2 пъти дневно;
ниска честота на нежелани реакции;
През последните години множество чуждестранни и местни проучвания са доказали ефективността на кратък курс лечение на неусложнена инфекция на пикочния мехур при жените в репродуктивна възраст. Има три вида на антибиотична терапия за остра цистит, в зависимост от продължителността на лечението: единична доза, три-дневен курс и седем дневен курс на лечение. Доказано е, че лечението с еднократна доза и тридневен курс на лечение е значително по-ефективен и по-продължително лечение все още няма предимства. Такова лечение има своите предимства. С кратки курсове на терапия наблюдавани: 1 / висока клинична и микробиологична ефикасност; 2 / намаляване селекция на резистентни щамове; 3 / ниска честота на нежелани реакции; 4 / добра поносимост и намаляване на разходите за лечение.
Предимството на кратки курсове антибиотик се потвърждава от последните проучвания, които показват, че антимикробна терапия с продължителност от 15 до 28 дни по-късно, увеличава риска от инфекция на жената на пикочните пътища при 6 пъти.
Курсът на лечение в единична доза толкова ефективен, като три-дневен курс на терапия. терапия единична доза осигурява по-висока честота на рецидив от лечение, на седем дни. В нашата страна, не се използва широко лечение с единична доза. След неговото задържане само 30% от пациентите клиничните симптоми изчезват в рамките на един ден при 50% - за два дни, и около 3 - 5 дни на лечение. Наблюдаваното запазване на клиничните симптоми след лекарството причинява несигурност в коректността на пациентите на лечение. В такива случаи, лекарят трябва да информира пациента за функциите на този метод на лечение и изчезване на клиничните симптоми. Лечение с една доза от лекарството, въпреки че производителността е по-малък, и 3-дневен и 7-дневен курс на лечение, не трябва да се пренебрегва.
Към днешна дата, лечение на единична доза от най-добрата подготовка е FT (monural), произведен от Zambon Group S. P. A. (Италия). Фосфомицин - широкоспектърен антибиотик, активен срещу най аеробни грам (включително Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas Aeruginosa) и грам-положителни бактерии, стафилококи (Staphylococcus, епидермален) и стрептококи (сапрофитни, фекални). Той има бързо и продължително бактерицидно анти-лепило ефект, намалява koagregatsiyu бактерии, липса на кръстосана резистентност и алергии към нея с други антибиотици. Ефектът на потискане адхезията на Грам-положителни и Грам-отрицателни бактерии uroepitelialnym клетки, наблюдавани при фосфомицин дори субинхибиращи концентрации, съответстващи. IPC и 1/8 MIC. Въпреки използването дългосрочно в клиничната практика (над 20 години) FT да го има на много ниско ниво на съпротива уропатогенни щамове на Е. коли (около 1%) в световен мащаб. Лекарството запазва висока активност срещу хинолон-резистентни щамове на Е. коли. В България, по време на 4 многоцентрови епидемиологични проучвания показват, че най-активно и безопасно лекарство при пациенти с инфекции на пикочните пътища (амбулаторни възрастни, бременни жени и деца) е фосфомицин. Към него се характеризира с изключително ниска (0-1%), избор на честота на резистентни щамове на Ешерихия коли. данни Farmakinetike показват, че фосфомицин концентрацията в урината достига след 3 - 4 часа -1053 -4415 мкг / мл, което надвишава стотици пъти минималната инхибиторна концентрация за повечето патогени NIMP, а дори и след 72 - 80 часа на лекарствената концентрация в урината е по-голяма от прага MIC стойност за Е. Coli 128 мкг / мл. Предимства на лекарството дава успешното му използване като лекарствено средство на избор за началото на емпирично лечение NIMP. многоцентрово проучване, проведено в Европа, САЩ и България относно използването на monural / фосфомицин трометамол / в лечението на остър цистит показват, че единична доза от / 3G / е достатъчно за получаване на терапевтичен ефект, удобен и ценово ефективен за пациента в отсъствието на рисковите фактори за лечение на единична доза , Това лечение е доказал ефективността си, особено в здрави, сексуално активни жени. Лечение с една доза от фосфомицин трометамол дава резултати, еквивалентни терапия кратък курс за сравнение. А monural единична доза с неусложнен цистит сравнима ефективност с в 7-дневен курс на лечение нитрофурантоин.
Понастоящем препоръчва фосфомицин като антибиотик избор за лечение на неусложнени нисш и рецидивиращи на пикочните пътища (с изключване на урогенитални инфекции и вродени аномалии на режима на уретрата), включително цистит и асимптоматични бактериурия при бременни жени. Няколко публикации показват, че FT може да се използва за предотвратяване на инфекция преди ендоскопски манипулации и отворена операция на долните пикочни пътища и органи на репродуктивната система.
Най-широко използвани при лечението на остър цистит курс 3 дни и 7-дневно лечение. Критерият за избор на продължителността на антибиотична терапия при пациенти с остър цистит е наличието или отсъствието на рискови фактори. Те служат като противопоказание за лечение на остър цистит в единична доза или 3-дневен курс на терапия. Тези фактори на повторение на риска са:
остър цистит при мъжете
възрастови жени над 65-годишна,
продължителност на симптомите се задържат за повече от 7 дни,
използване на диафрагми и спермициди.
Наскоро към тях се присъединиха още 2 рискови фактори
- в първия епизод на инфекция на пикочните пътища в по-ранна възраст
- история на инфекция на пикочните пътища в майката.
Наличието на тези фактори при пациенти увеличава риска от повтарящи се инфекции на пикочните пътища в 2 - 4 пъти.
Преди широко използвани при лечението на остри цистит аминопеницилините (ампицилин, амоксицилин), сулфонамиди (Biseptolum, ко-тримоксазол) nitroksolin (5-LCM) в сила над праговете антибиотик него уропатогенен бактерии загубили значение и не може да бъде лекарствата избор. Беталактамите създават ниски концентрации в урината, за да се поддържа оптимални концентрации в урината на тях трябва да се приема 3-4 пъти на ден. Те също така са по-ниско в клинична и микробиологична ефикасност на флуорохинолони в назначаването на кратки курсове (3-5 дни). И все пак, те могат да се използват само в случай на алергия към флуорохинолони при деца, бременни жени, при които е противопоказано използването на последните.
Нивото на резистентност към триметоприм-сулфаметоксазол (Biseptolum) надхвърли критичното, която не позволява използването му като лекарство на избор при остър цистит. В тези региони, където нивото на устойчивост на E.coli Biseptolum ниска (по-малко от 20%), 3-дневен курс на лечение може да бъде избор на лечение на неусложнени инфекции на долните пикочни пътища.
България продължава да се прилага една остаряла uroantiseptik -nitroksolin, че повече от 20 години, вече не е на разположение в повечето страни. За получаването нечувствителен почти цялото население на Е.коли (92.9%).
За наркотици нитрофурантион (furadonin) ниво на устойчивост на Е.коли в България е 1,2%, въпреки използването на лекарството в продължение на няколко десетилетия. За съжаление, лекарството има много странични ефекти, (белодробна фиброза, предизвикан от лекарства хепатит и т.н.) от леки до фатален изход, което ограничава неговото широко използване. Минималната продължителност на назначаването на лекарството трябва да бъде 7-дневен срок, който не позволява използването му за лечение на остър цистит кратки курсове.
Широкото използване на перорални цефалоспорини в лечението на остър цистит предотвратява лекарства високи разходи, което е 2-3 пъти стойността на флуорохинолони терапия.
Намален интерес към не-флуорирани хинолони (Negro nevigramon, Пейлин, pimidel, pipemezil), който повишава резистентността към увеличаване, в София е 16-17%. Недостатъците на не-флуорирани хинолони са ниска активност срещу S.saprophyticus, за да се поддържа терапевтични концентрации в урината на тях трябва да се вземат 3-4 пъти на ден, те са по-долу от фармакологичните свойства на флуорирани хинолони индуциране на развитието на резистентност е не само да се ранните хинолони, но флуорохинолони. Въпреки флуорирани хинолони (налидиксова, оксолинова, pipemidinovaya киселина) загубили водеща тяхното значение във връзка с висока устойчивост и не могат да бъдат лекарства избор за инфекции на пикочните пътища хронични рецидивиращи на тяхното използване е оправдано, в етап rekovalestsentsii в NIMP.
За емпирично лечение на цистит използват перорални антибактериални средства, активни срещу най-разпространените патогени на остър цистит, способни да произвеждат високи концентрации в урината, дълго време, оставащ след единична доза. От тази гледна точка, за лечение на неусложнени пикочния мехур трябва да се използват флуорохинолони, които са се превърнали в най-подходящи лекарства за лечение на това заболяване. В механизма на действие на флуорохинолони е коренно различна от други антимикробни агенти. Тяхната бактерициден ефект се дължи на инхибиране на двете основни ензими на микробни клетки - ДНК - гираза и topoizmerazy IV, което води до нарушаване на синтеза на бактериална ДНК. Флуорохинолоните имат широк спектър на високо микробиологичната активност по отношение на основния причинител на остър цистит /E.coli/, и по отношение на други, по-рядко, патогени / Klebsiella SPP. SPP Протей. S. saprophyticus /. Тези патогени в остър цистит отбелязани най-ниското ниво на резистентност (2.6%). Флуорохинолоните също отговарят на изискванията, които се отнасят до избора на лекарства за лечение на остър цистит. Проучванията показват, че най-ефективните и безопасни флуорохинолони са офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин (tavanik).
Няколко проучвания показват, няма значителна разлика в ефикасността между използването на левофлоксацин, ципрофлоксацин и офлоксацин. скорост бактериална ерадикация с използването на тези лекарства достигна средно 98%.
Алтернативно използване на флуорохинолони в остър цистит са фосфомицин trometamol-, ingibitorzaschischennye пеницилини (Augmentin, amoxiclav), перорални цефалоспорини на трета до четвърто поколение.
Многобройни проучвания са доказали ефективността на 3 - ден антибиотична терапия, която понастоящем е методът на избор за лечение на остър цистит. С това лечение има най-висок процент на микробиологичните цени за унищожаване и най-нисък процент на рецидив на заболяването.
лекарства по избор за три и седем дни курс на лечение
Левофлоксацин 500 мг един път на ден - 3 дни
monural три грама / еднократно / веднъж на ден 1 - 3 дни
норфлоксацин 400 мг два пъти на ден - 3 дни
ципрофлоксацин 250 мг два пъти на ден 2 - 3 дни
офлоксацин 200 мг два пъти на ден - 3 дни
пефлоксацин 400 мг два пъти на ден - 3 - 7 дни
цефиксим 400 мг един път на ден - 3 дни
цефтибутен 400 мг един път на ден - 3 дни
амоксицилин / клавуланат 375 мг 3 пъти на ден - 7 дни
625 мг два пъти на ден - 3 дни
цефуроксим аксетил 250 мг 2 пъти на ден - 7 дни
500 мг два пъти на ден - 3 дни
furadonin 100 мг 4 пъти на ден - 7 дни
Ключът към успеха и основа за лечение на остър цистит е на навременни и адекватни антибиотици веднага след появата на клиничните симптоми на заболяването. Не е необходимо да се изчака резултатът от бактериологични изследвания. Неочакваното и лошо антибактериално лечение допринася за хронично възпаление и разстройства имунорегулаторни механизми. Отнасяйте се налага бързо и енергично, защото цистит често става хронична. Много епизоди на цистит са предвидими, вече първите симптоми на заболяването (полакиурия, дизурия) достатъчно, за да започне веднага антибиотика и по този начин се предотврати развитието на остра атака. Колкото по-рано лечението започва, толкова по-лесно и по-бързо възстановяване поток.
Един от най-честите грешки при лечението на остър цистит е предписания ниско антимикробна активност (тетрациклини, сулфонамиди, аминопеницилините) срещу патогени или за лечение на недоказана ефикасност. Погрешното широкото използване на хлорамфеникол (хлорамфеникол) при лечението на инфекции на пикочните пътища без усложнения. Лекарството не трябва да се използва, поради високото ниво на резистентност и токсичност към него. Трябва също да се има предвид, че повторното назначаване на една група на антибиотици води до появата на резистентни щамове. Има доказателства, че жените във всички възрастови групи, след употребата на антибиотици значително увеличава риска от инфекция на пикочните пътища. Необходимо е да се запомни, че антибиотиците дразни лигавицата на пикочния мехур и използването на антибиотици в отсъствието на реална инфекция може да доведе до възпаление на стените му.
Благодарение на бързото развитие на уропатогенната бактериална резистентност към антимикробни агенти в България, всеки лекар трябва да знае нивото на съпротива не само в страната, но и във всеки регион, както и медицинска болница. Местна мониторинг агенти структура и тяхната чувствителност към антибиотици в болниците ниво е основа за избора на рационално емпирично лечение. С неефективността на използването на кратък курс лечение на остър цистит следва да се разглежда като диагностичен индикатор, показващ наличието на сложни инфекция на пикочния мехур. В такива случаи пациентите трябва да бъдат подложени на щателна урологични изследвания за идентифициране на съпътстващи заболявания или сложно uroinfektsii. За предпочитане, изборът на оптимална антибиотик въз основа на резултатите от бактериологично изследване.
Въпреки лекотата на облекчаване на остра неусложнена бактериална цистит и ефективността на кратки курсове на лечение, заболяването често се повтаря. скорост недостатъчност е 10 -20%. Честотата на рецидив след първия епизод на цистит е 50%, рецидиви са по-чести при хора на възраст над 55 години (53%) и на последно място - на младите хора (36%). С възрастта, след 50 години повторение процент нараства с почти фактор 2. В повечето случаи, рецидиви се развиват в рамките на 3 месеца след остър цистит. Трябва да се отбележи, че не всички жени имат едно и също риска от развитие на цистит. Причината за повторение на цистит може да бъде персистираща инфекция или повторно заразяване. Запазване на инфекция - повтарящи се епизоди на бактериурия се свързва със същия микроорганизъм, който се намира преди началото на третирането, произтичаща от източника в рамките на пикочния мехур. Повторно заразяване - това се повтаря епизоди на бактериурия свързани с други микроорганизми, и произтичащи от източника не е свързан с отделителната система; тази нова инфекция. Съвременните изследвания установи, че почти всички случаи на повторно цистит представляват нова болест (повторно заразяване 90%), а не рецидив преди заболяването. Ако рецидив на остър цистит се появява по време на терапия или в рамките на 2 седмици след прекратяване е възможно да се мисли за undertreated обостряне на възпалителния процес, то трябва да бъдат лекувани с флуорохинолони в 7 - 14 дни. Лечението може да доведе до повторно заразяване 3 -дневен курс на лечение и лекарство, което е в сила в първия епизод на инфекция.
Пациенти с често повтарящ се цистит (повече от 2 пристъпа в 6 месеца или повече от 3 годишно) трябва да се извършва превантивна терапия (получаване на ниски дози антибиотици всеки ден, за през нощта). Доказано е, че това превантивно лечение е ефективно не само за да се спре заразата, включително асимптоматична, но и за неговата анти-лечение. Превантивно лечение може да се извършва от няколко месеца (6 - 12) до няколко години или повече. Дългосрочна профилактично приложение на антимикробни средства е показан за наличието на аномалии в развитието или заболявания на пикочните пътища, които не могат да бъдат или да не са фиксирани чрез операция. Такова дългосрочно редовна профилактична терапия води до трайна ремисия, а определен брой пациенти на възстановяване. За профилактично приложение все използване на лекарства, които са доказали безопасност: нитрофурани, флуорохинолони, триметоприм, цефалоспорини I и II поколение. TMP се използва при деца с повтарящи се заболявания на пикочните пътища, лекарството може да продължи с години, дори и в зряла възраст. За предотвратяване на рецидив на инфекции на пикочните пътища може да се използва Пейлин за 10 дни на месец в продължение на 3-4 месеца, в присъствието на микроорганизми, чувствителни към него.