Антидепресанти при лечението на синдром на раздразнените черва - Медицина 2

Антидепресанти при лечението на синдром на дразнимото черво

SM Уивър, MD Професор, Националния медицински университет. АА Bogomolets, Киев

синдром на раздразнените черва (IBS) се отнася до група от функционални стомашно-чревни нарушения, тъй като клиничните прояви на заболяването не може да се обясни от структурни или биохимични промени.

Класически IBS - хронично състояние, характеризиращо се с различни симптоми, най-важният от които са коремна болка и дискомфорт, придружени от запек или диария. Диагностика на IBS е разположен в отсъствие на органичен патология и морфологични признаци на възпаление на чревната мукоза съгласно обичайните критерии (Рим критерии II и III).

IBS е изключително широко разпространена в света и в развитите страни е придобило епидемични размери, покриващи около 10-20% от цялото население. IBS - най-честата причина за чревни разстройства, принуждавайки пациенти на семейни лекари за чревни оплаквания, както и един от най-честите диагнози, установени от гастроентеролози. Големината на този проблем в развитите страни може да се съди от ситуацията в САЩ, където пациентите с IBS в рамките на една година се ангажират 2,4-3,5 милиона посещения на лекари (основно към семейните лекари и гастроентеролози) за получаване на приблизително 2,2 милиона рецепти , САЩ диагностика на ИБС е най-честата практика в гастроентерологията (около 28% от всички пациенти) и един от най-често срещаните диагнози при семеен лекар-пациент практика (около 12% от всички първични посещения).

Само 1-2% е изпратен специалист гастроентеролог всички пациенти с IBS, но те съставляват 30-50% от всички амбулаторни пациенти, консултирани от гастроентеролози в САЩ и Европа. Те също така включват значителна част от пациентите, урологични и гинекологични клиники, поради разпространението на екстра-чревни прояви на IBS.

Към настоящия момент е известно, че IBS може да се крие под различни маски, както и неговите симптоми могат да варират не само между пациентите, но и постоянно се променя от едно и също лице. Много пациенти с пълноценно използване, не са наясно с тяхната IBS, с участието на медико-диагностичния процес много специалисти - семейни лекари, гастроентеролози, интернисти, лекари, гинеколози, психиатри и др ...

Основните правила са IBS лечение на пациент медицинско обучение и отстраняване на отделни симптоми. Ефективността на лекарствено лечение, което е необходимо за повечето пациенти с IBS варира и обикновено е в зависимост от преобладаващата симптом. За съжаление, към днешна дата нито един от медикаменти, използвани или не учи, способен модифицирани за IBS, и има за цел само за облекчаване на симптомите.

Медикаментозно лечение на пациенти с преобладаваща диария преимуществено намалява до използването на антидиарийни медикаменти, 5-НТ3 антагонисти (алосетрон и др.) И пробиотици. Пациенти с преобладаваща констипация, обикновено използват диетични фибри, осмотични лаксативи, като например сорбитол, лактоза, полиетилен гликол, 5-НТ4 агонисти (тегасерод), и пробиотици. Пациенти с преобладаване на болка прилагат антихолинергични средства, антидепресанти (трициклични антидепресанти (TCAs) или инхибитор на селективен серотонин повторно поглъщане (SSRI) и 5-НТ3 антагонисти и 5-НТ4 агонисти). За много хора, които се използват при лечението на синдром на дразнимото черво лекарства не е убедително доказателство за тяхното превъзходство спрямо плацебо.

Важна част от лечение на IBS са различни класове антидепресанти: трициклични антидепресанти (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, доксепин), SSRI (флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам), нови антидепресанти (миртазапин). Обикновено, тези лекарства се считат за резервни фондове са рефрактерни на стандартните случаи терапия.

Рационално използване на антидепресанти включва:

- лечение на IBS често едновременно психопатология (депресия, тревожни разстройства и др.);

- ефекти върху стомашно-чревния физиология (висцерална чувствителност, подвижността и секрецията);

- намаляване на централната възприемането на болка, като входящите сигнали от аферент черво.

В първия случай, пълни терапевтична доза трициклични антидепресанти и селективни SSRI. При втората и третата случаи, се използва ниска доза трициклични антидепресанти и SSRIs. ТАД предпочитане се прилага при пациенти, които са склонни да диария и SSRI - пациенти склонни към запек. Тъй като антидепресанти често се използват за дълго време, отколкото "при поискване", те обикновено се предписва на пациенти с хронични и често повтарящи се симптоми.

Таблицата показва сравнителните характеристики на различни дози на трициклични антидепресанти и SSRIs.

Доскоро ТАД се възприемат като основните антидепресанти за лечение на IBS, чиято ефективност е доказана в няколко рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализи. В тези тестове, при пациенти с IBS е намерено значително облекчение на общи гастроинтестинални симптоми, в сравнение с плацебо за (съотношение на риска - 4.2, 95% CI 2,3-7,9). Мета-анализ на единадесет рандомизирано двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания са показали, че анти-депресанти са ефективни в намаляване на такива симптоми при пациенти с IBS и други функционални заболявания на стомашно-чревния тракт (GIT) е приблизително 1/3 от случаите.

Принципът на действие се редуцира до трициклен блокиране пресинаптичен обратното поемане на невротрансмитерите серотонин, норепинефрин и допамин в по-малка степен в ендогенни системи болка. Трябва да се отбележи, че ползите от употребата на трициклични антидепресанти при пациенти с хроничен болков синдром се подобряват настроението и намаляват тревожността.

Механизъм на действие на терапевтичните ТАД в IBS не е ясно. Може би антидепресанти по някакъв начин да променят физиологията на червата, засягащи вътрестенен нерв сплит в стените му.

Преди това, пациенти с IBS прилагат на ТАД в пълните терапевтични дози. За момента ТАД се използват главно в ниски дози (10-50 мг / ден) и се препоръчват за лечение на болка и разстройства на съня, свързани с IBS. Най-често те се използват в случаите на заболявания от диария. ТАД имат множество блокиращи ефекти върху рецептори (антихолинергици, антихистамини, антиадренергичен), а също притежават способността да неселективни обратното поемане на серотонина и норадреналина. Ниска доза трициклични антидепресанти в IBS доведат до по-бърз ефект от пълния си доза при лечение на депресия. Освен това, те са на разположение на цена не проявяват кардиотоксични странични ефекти, които се наблюдават в случай на получаването на пълната доза, изискват внимателно наблюдение на пациента поради ниския риск от предозиране. При лечението на хронична болка при лечение с антидепресанти съществуване на такива психични разстройства като депресия и тревожност, това не се отразява на клиничния отговор.

В IBS първоначалната доза трициклични антидепресанти обикновено 10 мг през нощта преди лягане. Тя трябва да се увеличи до 10 мг на всеки 7 дни до 50 мг. В случай на недостатъчно въздействие върху IBS симптоми при липса на странични ефекти на ТАД доза може да се увеличи още повече.

Трябва да се помни, че способността да блокира трицикличните мускаринови и хистамин постсинаптичните адренергични рецептори могат да определят множество странични ефекти. Така, блокирането на мускариновите рецептори може да предизвика седация, сухота в устата, замъглено виждане, запек, задържане на урина, дисфункция на паметта; Н1-хистамин рецептор - наддаване на тегло; # 945; 1 рецептор - ортостатична хипотония, рефлекторна тахикардия. Тези ефекти са по-чести при пациенти в напреднала възраст и при пациенти, приемащи съпътстваща терапия с подобни ефекти. ТАД бавно сърдечната проводимост и притежават антиаритмично действие, така че те не могат да се използват при пациенти с нарушена сърдечна проводимост и намалява вентрикуларна функция. Освен това, тези лекарства са противопоказни при пациенти с аденом на простатата, атония на пикочния мехур, глаукома, деменция. Във връзка с множество странични ефекти на трициклични антидепресанти през последните години при лечението на IBS са все използване SSRIs.

Днес се проведе само няколко рандомизирани плацебо-контролирани проучвания на SSRI в функционална патология на стомашно-чревния тракт, но наличните данни за тяхната ефективност доказателства за необходимостта от използването им при пациенти с IBS с хронична болка. При пациенти с IBS и контролира SSRIs показват способността да редуцират активността на мигриращи мотор комплекс в йеюнума. Тяхната ефективност е показано при пациенти с хронични болкови синдроми в отсъствие на депресия. SSRI са се клинична полза в сравнение с ТАД при лечението на коморбидни психични разстройства (тревожност и обсесивно-компулсивно разстройство, панически атаки, фобии). В допълнение, физиологични изследвания poazali че ускори чревния транзит и следователно е по-ефективен при пациенти с IBS с констипация. Благодарение на по-добър профил на безопасност на SSRIs често се предписва на пациенти с по-високите възрастови групи.

Трябва да се отбележи, че не всички селективен SSRI проявяват сходна ефикасност срещу тревожни разстройства. По този начин, антидепресанти с изразен стимулиращ ефект (например, флуоксетин) в някои случаи може да се увеличи степента на остри разстройства на тревожност. Въз основа на това, най-оптимални лекарства балансирани действия, които включват циталопрам (TsitaGeksal). Дългогодишен опит в употребата на този наркотик доказа своята висока анти-тревожност дейност, дори и в случаите на пациенти с чести и интензивни тревожност и депресивни разстройства.

Ползите от лекарството са:

- сравнимо с ефикасността на ТСА (80%);

- висок терапевтичен индекс;

- безопасността на хронично приложение;

- прилагане веднъж дневно, независимо от храненето;

- линейна зависимост между дозата и концентрацията в кръвта.

Citalopram бързо осигурява изразена редукция на тревожни симптоми. Курсът на лечение при пациенти с IBS лекарство трябва да продължи най-малко 2 месеца (6 месеца, а понякога и повече), началната дневна доза е 10-20 мг (сутрин) за 1-2 седмици, след това дозата може да бъде увеличена до 20-40 мг като се излиза от специфична клинична ситуация.

Странични ефекти са редки (обикновено се срещат само в първите две седмици), те са краткосрочни, непълнолетен и тестван като възстановяване.

След подобряване на характеристиката за предотвратяване на повторна поява на терапия IBS обикновено продължава 4-6 месеца. Отмени лекарството постепенно в продължение на 1-2 седмици.

Практикуващите лекари трябва да са наясно, че пациентите с IBS обикновено реагират отрицателно на предписването на антидепресанти и други психотропни лекарства, защото те го потвърждение дали те имат депресия или психично заболяване, което често има отрицателно въздействие върху съответствието и ефективността на лечението се разгледа. Във връзка с това трябва да се обясни на пациента в детайли, с каква цел той възлага на антидепресанти. Трябва да се подчертае, че те се използват в много по-малки дози, отколкото при депресия.

IBS Лечение - доста трудна задача. Една от областите, за лечение на хора, страдащи от това заболяване, е използването на SSRIs, които включват циталопрам.