Алгоритъмът за управление на пациенти с исхемичен мозъчен инсулт

AP Guard, ръководител на отдел невроваскуларна GKB ОМП №1, MD, професор по неврология в неврохирургия IPMO VGMA тях. NN Burdenko

Остра инсулт е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. Според СЗО, инсулт е втората водеща причина за смърт. В Европа всяка година има около 1 милион остър исхемичен мозъчен инсулт (IS). В България всяка година повече от 400,000 удара, включително и исхемична съставляват 80-85%. Доскоро вижданията за проблема на спешното отделение пациенти с инсулт доминиран "терапевтичен нихилизъм". Въпреки това, по-добро разбиране на патофизиологични процеси и нова медицинска технология е променила управлението на пациентите с инсулт.

Основните етапи на внимание при остър инсулт (CVA), са следните: доболничната, болницата, амбулаторни условия.

1. Доболнична

Тя включва диагнозата на инсулт, незабавни мерки за отстраняване, както и спешна хоспитализация на пациента. Тук е необходимо да се обади на бърза помощ лекар, който трябва преди всичко да се разгледа на пациента, събиране на анамнеза, се изключат други причини за влошаване (те могат да бъдат хипергликемия, хипогликемия, отравяне, инфекция, травма на главата, припадъци, мигрена, бъбречна или чернодробна недостатъчност), най-накрая диагнозата мозъчен инсулт, все още не е рафиниран характер.

Главната роля се играе от историята, внимателно сглобени с думите Роуд stvennikov околните или на пациента, както и характеристиките на развитието на неврологични заболявания с течение на времето. Внезапно и рязко, за няколко секунди или минути, за развитието на неврологични дефицити под формата на слабост и / или изтръпване на крайниците, лицето и, често, говорни нарушения при хора, като правило, на средна възраст или по-големи на фона на значително емоционално, физическо натоварване или след сън, получаване на гореща вана, при висока или, обратно, ниско кръвно налягане, позволява достатъчно точно диагностициране инсулт.
Основните етапи на медицинска помощ при остър исхемичен мозъчен инсулт:
1. доболнична.
2. болница.
3. извънболнична поликлиники.

Началото на инсулт, обикновено придружени от внезапната поява на пациент следните симптоми:

Въпреки това, ние трябва да имаме предвид възможното развитие на други симптоми, както и комбинации от тях. Това, например, различни видове разстройства на нивото на будност за зашеметяване дълбок летаргичен сън и кома, преглъщане или координация; появата на двойно виждане, замаяност.

Спешни мерки за терапевтични

Незабавни екипи за действие на лекарите от спешна медицинска помощ на пациент, пристигащи ход трябва да включват набор от задължителни мерки, които се провеждат веднага след общ преглед на пациента.

Оценка на адекватността на оксигенация и неговото поправяне

Неадекватността на оксигенация предлагам:

увеличи честотата и респираторен аритмия;

цианоза на видими лигавиците и нокътните легла;

участващи в дишането помощни мускули;

югуларната вена на корема.

Най-простият начин за подобряване на кислород е да доставят кислород на пациента през носните проходи в размер на 2-4? Л / мин. Осигуряване на ефективна оксигенация се извършва стадиране канал и прочистването на дихателните пътища, ако е необходимо. Когато дишане нарушения противопоказани: лобелин хидрохлорид (респираторна депресия, може да провокира тонично-клонични гърчове, понижава кръвното налягане (ВР) и причинява повръщане); цитизин (има много кратко действие и стабилизира нормалното дишане); камфор, прокаин с sulfokamfornoy киселина, nikethamide (Метод съществуват развитие на конвулсии и респираторна депресия).

Коригиращи циркулаторни нарушения

Изграден от стабилизиране на кръвното налягане при 180/100 mm Hg. Чл. при пациенти с хипертония и на нивото на 160/90? мм? Hg.? чл. с нормално кръвно налягане. Понижаване на кръвното налягане, когато превишава определена стойност да не бъде повече от 15-20% от базовата линия. Най-често използваната 6,25-12,5 мг каптоприл или еналаприл 10.5 мг. В неефективност възможно въвеждане / 1-2? Ml proksodolola 1% разтвор на 1? Протокола, се повтаря на всеки 5 минути, за да се постигне ефект, но не повече от 10 мл 1% разтвор. Не се препоръчва за нифедипин, поради риск от рязко спадане на кръвното налягане.

Ако хипотония препоръчва използването на симпатикомиметични, препарати за подобряване на контрактилитета на миокарда (сърдечни гликозиди), obemovospolnyayuschih средства (декстрани с ниско молекулно тегло, нишестета и кристалоидни разтвори).

За тази цел, използването на краткодействащи бензодиазепини прилага интравенозно: диазепам 0,2-0,4mg / кг мидазолам 0,2-0,4 мг / кг. Когато се използва натриев неефективност volproat (w / w 6 мг / кг в продължение на 3 минути, последвано от прехвърляне на 2.1 мг / кг / ч); натриев тиопентал (10 мл флакон се разтваря физиологичен разтвор и се прилага интрамускулно в размер на 1 мл на 10 кг от теглото на пациента).

Определяне на нивото на глюкоза в кръвта

и неговото поправяне

Определяне на нивото на глюкоза в кръвта се извършва като се използва стандартен бърз тест. Корекция на високо глюкозни стойности чрез просто инсулин при ниски нива - чрез I / проводимост от 40% разтвор на глюкоза. Ако това е невъзможно да се извърши определяне на кръвната захар, но съмнения за нарушения на въглехидратния метаболизъм трябва да се контролира, актуализира се правило: хипогликемия е по-опасно за живота от хипергликемия. Съответно, препоръчани интравенозни 50-60 мл от 40% глюкоза. При наличие на хипогликемия, която може да спаси пациента в същото време с допълнителна хипер-гликемия администриране на дадено количество глюкоза не води до трагични последствия.

Основната задача на оказване на медицинска помощ на пациенти с остър тежък инсулт в доболнична фаза - е да поддържа жизнените функции и незабавна доставка на пациента към съответния болницата. Противопоказания за хоспитализация на пациента с инсулт е само agonal държавата.

2. болница етап

На прием на пациента в болницата всички от следните дейности трябва да се провеждат възможно най-скоро. Това се отнася най-вече пациентите, които развиват инсулт преди по-малко от 3 часа и все още имат възможност да се определи естеството на инсулта и Thrombolysis когато исхемичен произход.

Тромболитична терапия на AI трябва да се извършва в болници, линейки, при разделяне neuroreanimation или интензивно отделение, при условие на задължителните присъствие удобство болнични услуги образни структура с помощта на компютър или магнитен резонанс, и лабораторна диагностика.

Тромболиза може да се извършва само след изключване на щети хеморагичен мозък. Желателно е също така е първоначалното прилагане и мониторинг на ултразвукова транскраниална Доплер за оклузия на артерия запитвания, проверка оклузия локализация и мониторинг на постепенното отваряне на съда.
Най-важната задача за предоставяне на медицински грижи за пациенти с остър тежък инсулт в доболнична фаза - е да поддържа жизнените функции и незабавна доставка на пациент в болница. Противопоказания за хоспитализация на пациента с инсулт е само agonal държавата.

Необходимо е да се намали максимално време за търсене от допускане на пациента преди интравенозна алтеплазе (на "врата до игла").

По време и след тромболиза е изключително важно за мониторинг на ключови жизнените показатели: кръвно налягане, сърдечна честота, BH, телесната температура, SaO2 Едвам процедури тромболитична терапия е необходимо да се контролира динамиката на неврологичния статус, най-добре е да се използва скалата за оценка на неврологичен дефицит (скала NIHSS).

Набор от дейности, необходими за изпълнение в болницата:

* Обща наблюдение медицинско събитие и грижа за пациента;
* Профилактика и лечение на големи неврологични усложнения;
* Специално лечение на инсулт;
* Профилактика и лечение на екстрацеребралните усложнения;
* рехабилитационни мероприятия;
* Мерки за ранна превенция на рецидивиращи инсулт.

Мониторинг на пациенти

Наблюдение на пациентите трябва да се създадат подходящи тактики за поддържането и включва серия от въпроси, включени: мониторинг неврологичния статус, на кислород в кръвта, кръвно налягане, ЕКГ, вътречерепно налягане и мозъчен налягане перфузия, централното венозно налягане; контрол на основните параметри на хомеостазата.

сестрински грижи

Грижа за пациенти в остра фаза на инсулт, които често не само не се превърне в леглото, но са в състояние на безсъзнание, е и много отговорно действие. Тя трябва да включва ежедневно изпълнение на следното:

* Включва от страна до страна;
* Тяло търкайте;
* Редовните клизми и изпразване на пикочния мехур;
* Прилагане на адекватен обем от течност;
* Тоалетна ротационен и назофаринкса;
* Рехабилитация трахеобронхиалното дърво (време на механичната вентилация);
* Контрол на преглъщане и хранене;
* Предотвратяване на стресови язви на стомашно-чревния тракт;
* Антибиотична терапия, ако е посочено;
* Предотвратяване на DIC и белодробна емболия;
* Провеждане пасивни гимнастика и масаж.

Лечение на големи неврологични усложнения

Основните патогенетични промени в мозъка по време на развитието на мозъчен инфаркт, придружено от характерните неврологични разстройства, включват: мозъчен оток и остра обструктивна хидроцефалия.

За лечението на мозъчен оток необходимо хипервентилация в вентилатор, намаляване на нивото на PaCO2 30 mm Hg. Чл. Тъй като диуретици осмотичното манитол най-често се използва интравенозно в първоначална доза от 0.5-2.0 г / кг телесно тегло 20-25 минути и след това при доза от половината от първоначалния всеки 4-6? Часа, не повече от 3-4 дни. При липса на манитол или незадоволена хиповолемия интравенозно всеки 3-6? Н се вкарва 100-150 мл 3% разтвор на натриев хлорид за същия период.
Оптимумът е следния модел
забележителност рехабилитация след инсулт:
Етап 1 - рехабилитация започва в неврологично отделение на болницата, в която пациентът е доставен линейка;
2-ри етап - след острия период с пълно възстановяване на нарушени функции на изписването на пациента, за да амбулаторни последващи грижи или прехвърлен на санаториум, и пациенти с тежка дефицит мотор се превеждат в отдела за рехабилитация.
3-ти етап - амбулаторна рехабилитация, рехабилитация в домашни условия.

Основните методи на лечение са остра обструктивна хидроцефалия дренаж на страничните вентрикули, декомпресия задната черепна ямка и / или отстраняване на некротична тъкан в миокарден малкия мозък.

Невропротекция - набор от универсални методи за защита срещу мозъчни структурни повреди. Тя трябва да започне още през доболнична лечението и да продължи в болницата.

За метаболитен защита мозъка във всякакъв вид двутактови използва лекарства, ароматизиращи енергийния метаболизъм, антиоксиданти, и агенти, имащи невротрансмитер и невромодулаторния ефект:

* Дванайсетграма интравенозно пирацетам;
* Глицин под езика, 1-2 грама дневно ?;
* Semaks 1% 3 капки endonozalno;
* Gemoderivat депротеинизира 10-20% етил интравенозна инфузия разтвор на 250 мл;
Магнезиев сулфат * 25% 20.2 мл в 200 мл изотоничен натриев хлорид интравенозно 2 пъти на ден;
Metiletilpiridinol * 15 мл 1% разтвор интравенозно;
Cerebrolysin * 10-30 мл интравенозно;
* Korteksin 10 мг интрамускулно;
* Emoxypine 200-300 мг интравенозно;
* Холин алфосерат милионграм интравенозно и др.

Ацетилсалицилова киселина * 1 мг / кг телесно тегло;
* Дипиридамол 25 мг 3 пъти дневно;
* Клопидогрел 75 мг един път на ден;
* Пентоксифилин 200 мг интравенозно и др.

* Vinpocetine 10-20 мг интравенозно;
* Ницерголин 4 мг интрамускулно;
Аминофилин * 10 мл интравенозно и др.

Подобряване на мозъчната перфузия и подобряване на реологичните свойства на кръв

Reopoligljukin * 200-400 мл интравенозно;
Декстран * 400 мл интравенозно.

Антикоагуланти на пряко действие - по показания

* Хепарин 5000 IU 4-6 пъти на ден подкожно;
* Фраксипарин 7500 единици подкожно два пъти на ден.

Антикоагуланти на непряко действие (антикоагуланти)

* Варфарин е 2-5 мг на ден под контрола на INR;
* Фениндион 100 мг / ден.

3. извънболнична поликлиника етап

Оптималната е следния модел на поетапното възстановяване след инсулт:

* Етап 1 - рехабилитация започва в неврологично отделение на болницата, в която пациентът е доставен линейка;
* Етап 2 - В края на остър период с пълно възстановяване на нарушени функции на изписването на пациента, за да амбулаторни последващи грижи или прехвърлен на санаториум, и пациенти с тежка дефицит мотор се превеждат в отдела за рехабилитация.
* Етап 3 - амбулаторна рехабилитация, рехабилитация в домашни условия.