Акушерство и гинекология - стойността на предоперативна химиотерапия при пациенти с рак на гърдата
SA Tjulandin
Българската Cancer Research Center. NN Блохин, София
Терминът "неоадювантна терапия" се отнася до системна терапия преди локално лечение (хирургия или радиотерапия с лечебна цел). В своята същност, той съчетава два различни подхода. На първо място, когато системна терапия се извършва предоперативно при пациенти, които е известно, може да се активира, което операция ще се извърши без да се провалят след края на химиотерапията. Този подход в българската литература се нарича предоперативна химиотерапия. Целта на предоперативна химиотерапия (КТ) на пациента е известно операбилна тумор свиване за извършване на лечение на органни и ефект на първичния сайт на микрометастази и за подобряване на прогнозата. Вторият подход е системна терапия конвенционално известни или неизползваеми пациенти за постигане на регресия на тумора за последващо успешно извършване на локално третиране. По този начин възможността за локално лечение се определя от въздействието на химиотерапия извършва. Това се нарича химиотерапия индукция. По този начин, терминът "неоадювантна химиотерапия" и комбинирани предоперативно индукционна химиотерапия, които се държат в различни групи пациенти и служи за различни цели (вж. Таблица. 1). В нашата работа ние считаме, предоперативна химиотерапия при пациенти с рак на гърдата (Британска Колумбия).
Таблица 1.
Разликите между предоперативното и индукция химиотерапия.
Неоперабилен локално напреднал рак на гърдата
Очевидно е, че успешното предоперативна химиотерапия може да увеличи честотата на орган-запазване хирургия при пациенти с операбилен рак на гърдата. Не е известно дали предоперативна химиотерапия е в състояние да подобри дългосрочните резултати.
В литературата се съобщава резултатите от няколко рандомизирани проучвания изследване на ролята на предоперативна химиотерапия [1]. Повечето от тях са показали, че предоперативна химиотерапия не подобрява резултатите от лечението на пациенти с операбилен рак на гърдата, в сравнение с адювантна химиотерапия. Като илюстрация, в настоящото изследване NSABP Б-18 ще се използва най-представителните данни проучвания [2]. В това проучване, 1500 жени с рак на гърдата, използваем се получават 4 курсове комбинация НТ AC (доксорубицин 60 мг / м2 и циклофосфамид 600 мг / m2 на всеки 3 седмици) преди или след операцията. Изследванията показват на следните въпроси:- дали предоперативна химиотерапия подобрява дългосрочно (преживяемост без заболяване и обща преживяемост) на лечение?
- ефекта на предоперативна химиотерапия корелира с дългосрочни резултати?
- Тя е в състояние на предоперативна химиотерапия, за да се увеличи броят на пациентите, които могат да направят операцията консервираща?
-
1) preoperatsionnoy НТ ефективност не по-малък (но не повече от) резултатите от адювантна химиотерапия. Индикатори на рецидив и обща преживяемост са сходни за двете групи (вж. Таблица. 2).
2) предоперативна химиотерапия пълен ефект е регистрирано в 36% от пациентите, частичен - 43%, за стабилизиране на - 18% и прогресия - само 3%. Морфологична проучване, 13% от пациентите с пълна резорбция на туморната тъкан е потвърдена. Ефектът от химиотерапията корелира с продължителността на периода, свободна от заболяване, но не е имал значителен ефект върху продължителността на живота. Само пациенти с морфологично потвърди пълна регресия показаха значително по-добри резултати като оцеляването на заболяване и обща 5-годишно;
3) предоперативна химиотерапия е възможно да се намали стадия на заболяването както чрез намаляване на първичния размер на тумора (честота на цел първичен тумор ефект при химиотерапия 80%) и аксиларните лимфни възли (пълна клинична регресия се наблюдава при 73% от пациенти с осезаеми възли, от които 32 % - потвърди морфологично). Честота откриване на метастази в аксиларните лимфни възли е 41% в предоперативна химиотерапия и 57% от адювантна химиотерапия група. Всичко това се оставя да се увеличи честотата на няколко операции на органи, които представляват 67% и 60% в групи предоперативно и адювант химиотерапия, съответно.
Таблица 2.
Дългосрочна води NSABP Б-18 протокол в зависимост от ефекта на лечение и предоперативна химиотерапия [2,3].
оцеляването на 5-годишен, свободна от заболяване
5-годишен общата преживяемост
Означава ли това, че използването на предоперативна химиотерапия няма бъдеще? Далеч от нея. Предоперативната химиотерапия може да се използва най-вече при пациенти, които извършват съхранявали хирургия в първия етап не е възможно. В този случай, за успеха на предоперативна химиотерапия може да позволи изпълнението на такава операция. B-18 изследване е убедително показват, че постигането на морфологично потвърждава пълна регресия на тумора значително подобрява дългосрочни резултати. по този начин пълна регресия на индикатор за високата чувствителност на химиотерапия не само на първичния тумор, но също така отдалечени микрометастази. Това бе успешно отстраняване на далечни микрометастази води до подобряване на свободни от заболяване и обща преживяемост. Става ясно, че целта на предоперативна химиотерапия е морфологично потвърдена от пълното унищожаване на първичния тумор. Всички други клинични ефекти не са от основно значение.
Как можем да се повиши ефективността на предоперативна химиотерапия?
1. Увеличаване на броя на курсовете на предоперативна химиотерапия. Ако целта на предоперативна химиотерапия е да се постигне пълна резорбция на тумора, възниква въпросът дали това е достатъчно, за да се проведе само на 4 игрища. Във всеки случай, очевидно е, че провеждането на поне 4 курса ще доведе до намаляване на броя на морфологично потвърден пълен отговор. В момента изследвания се провеждат в който на пациенти на химиотерапия предоперативни получи 8 цикъла химиотерапия. Пример за това е изследването NSABP B-27.
Проучването NSABP В-27- AC х 4 курс -> Работа
- AC х 4 курс -> Работа -> Taxotere х 4 курс
- AC х 4 курс -> Taxotere -> 4 курса на R операция
След получаване на резултатите от тези проучвания ще бъдат ясни дали е възможно чрез увеличаване на броя на курсовете на предоперативна химиотерапия, за да се увеличи броят на морфологично потвърди пълна регресия на тумора.
2. Използването на комбинация от предоперативните химиотерапия съвременни ефективни противоракови средства като таксани. Паклитаксел и доцетаксел са сред най-ефективните лекарства за химиотерапия при пациенти с метастазирал рак на гърдата. Затова изглежда оправдано назначаването им в ранните стадии на болестта, с цел постигане на възможно най-добрия анти-туморно действие. Така Pouillart и сътр. [4] докладвани подобрени резултати с Комбинация (доксорубицин 60 мг / м2 + паклитаксел 200 мг / м2 3 часа всеки 3 седмици. 4 проценти) в сравнение със стандартната AC (доксорубицин 60 мг / м 2 плюс циклофосфамид 600 мг / m2 на всеки 3 седмици. разбира 4) по време на предоперативната химиотерапия при 247 пациенти с рак на гърдата (Т2 и Т3) използваем рак. Общият процент на отговор е 83% в група В и 67% в групата AC се наблюдава морфологичен пълна регресия на тумора при 16% и 10% от пациентите, и честотата на извършване на резекция на гърдата е съответно 56% и 45%. Не е известно комбинацията ефект с паклитаксел при дългосрочните резултати.
3. внимателен подбор на пациенти с фактори предвиждат висока ефикасност на предоперативна химиотерапия. Това изисква идентифицира само тези прогностични фактори. Fisher и сътр. установено, че по време на химиотерапия 4 първичен размер на тумора (по-малко от 2 cm) и липсата на аксиларните лимфни възли метастази се смесва с част от постигането на пълен отговор [3]. проучване Markis et Ал. (167 пациенти с гърдата операбилна карцином), е показано, че само липсата на експресия на HER-2 / пеи е фактор за постигане на целта ефект, докато първичната размерът на тумора, наличието на рецептори за естрогени, пролиферативна активност, р53 генна мутация, генната експресия Bcl-2 не трябва прогнозна стойност [6]. В друго проучване, беше установено, че липсата на естрогенен рецептор в тумора и висока пролиферативна активност, свързана с чувствителност към предоперативна химиотерапия [7]. Надяваме се, че по-обстойно проучване на различни фактори, най-вече молекулярната генетика ще позволи в бъдеще да се отнеме пациенти, които са показали, предоперативна химиотерапия.
4. В началото на оценка на ефективността на предоперативна химиотерапия. Друг възможен подход - определяне на ефективността на химиотерапията в ранните етапи (след 1-2 курсове). В случай на липса на ефективност на режима на лечение е подходящ или промяна или изпълнението на операция. Веднага две работа убедително показват, че намалява абсорбцията на глюкоза в (позитронна емисионна томография данни с флуородеоксиглюкоза) на туморни след първия курс на химиотерапия, в сравнение с изходното ниво надеждно показва чувствителност на тумора към химиотерапия и корелира с размер на морфологично потвърждава пълен отговор [8 9].
Така, изследването на предоперативна химиотерапия показват, че ефикасността не е по-малък адювантно лечение на пациенти с рак на гърдата, използваем. Предоперативната CT нараства с около 10% честотата на дейностите на органи. Той обаче не успя да докаже, че предоперативна химиотерапия води до подобрени резултати в дългосрочен план на лечение. Като следствие от предоперативна химиотерапия не може да се разглежда като стандартен подход, който замества адювант лечение на пациенти с рак на гърдата, използваем. Надяваме се, че продължаващите разследвания по-бели ясно ще оценят значението на предоперативна химиотерапия в различни групи от пациенти с операбилен рак на гърдата.