Актуални подходи за лечение на болестта на Паркинсон в началото

D.V.Artemev, A.V.Obuhova
Московската медицинска академия. IMSechenov

Болест на Паркинсон - хронично, прогресиращо заболяване на нервната система, описана за първи път преди почти двеста години Джеймс Паркинсон. Заболяването е дегенерация на допаминергичните неврони на субстанция нигра и намаляване нивата на допамин в базалните ганглии на. В допълнение, в патогенезата на заболяването играе роля относителен излишък на ацетилхолин и глутамат, и недостатъчен синтез на норадреналин и серотонин.

Причините за заболяването не са установени по безспорен начин. Заболяването се главно спорадична, наследствена разкрива по-малко от 5% от пациентите. Очевидно е, че болестта на Паркинсон (PD) е многофакторно заболяване, в които развитието на механизмите, участващи възраст, генетични и фактори на околната среда. Според голям брой епидемиологични проучвания, честотата на PD на населението се увеличава с възрастта. Във възрастовата група над 60 години пациентите е 1%, а в населението по-стари от 85 години - 2.6%. Увеличаването на продължителността на живота и тенденцията на постепенното застаряване на населението през последните десетилетия е довело до увеличаване на разпространението на PD. Началото на заболяването е най-често свързани с възрастта на 55-60 години, понякога болестта може да се развива преди навършване на 40 години (паркинсонизъм, ранно начало) или 20 години (младежката паркинсонизъм). Мъжете се разболяват по-често от жените. Идентифицирани са значителни расови различия в моделите на болестта, според съвременните епидемиологични проучвания [1].

Признаване на началните етапи на PD често предизвиква големи трудности и изисква поетапен диагностично търсене. Първата стъпка е да се диагностицира синдром на Паркинсон, го разграничава от външно сходни условия. Често първият признак на заболяване при пациенти с Паркинсон неправилна диагноза plechelo-петмез периартрит, болки в кръста, хронична мозъчна недостатъчност на кръвообращението, депресия. От друга страна, тя може да се наблюдава и overdiagnosis паркинсонизъм, когато редица държави неправилно третирани като паркинсонизъм. Повечето случаи есенциален тремор, депресия, хипер-и хипотироидизъм, апраксия разходка и т.н. За диагностициране на синдром на Паркинсон условие е наличието на хипокинезия (намаляване скоростта напредва и обхват на движение), който се комбинира с най-малко един от следните симптоми -. Мускулна ригидност, тремор почивка, постурална нестабилност.

Втората стъпка е да се установи нозологична диагноза. Диференциална диагноза се извършва с PD вторичен паркинсонизъм (често лекарство и съдова) и мултисистемна дегенерация, паркинсонизъм клинично проявена комбинация с други неврологични синдром (прогресивна супрануклеарна парализа, множествена системна атрофия, деменция с телца на Леви и др.). Критериите за потвърждаване на диагнозата на PD: едностранното началото на запазване на асиметрията на симптоми в напреднал стадий, типичен тремор на постепенно прогресивен ход, високата ефективност на допаминергични средства за развитието на двигателните флуктуации и дискинезии дали след няколко години след началото на лечението.

PD Диагнозата е клинично предимство. Към днешна дата нито един от наличните лабораторията и инструментални методи на изследване (с изключение на PET или SPECT) не е информативна за потвърждаване на диагнозата, както и използването на тези методи е насочена главно към изключването на други възможни причини за развитието на синдром на Паркинсон.

При лечението на PD две основни тематични направления: неврозащитен и симптоматично лечение.

Целта на неврозащитен терапия е да се забави дегенерацията на невроните в мозъка. Въз основа на известните понастоящем патогенетични механизми на развитие на BP като изследвани невропротективен лекарства, ефектът от които е насочена към намаляване на оксидативния стрес, токсичен ефект на глутамат стимулация и невротрофични процеси. Според експериментални данни има невропротективни свойства инхибитори на моноамин оксидаза тип В (МАО-В), амантадин, и допамин рецепторни агонисти (АРС). Въпреки това, многобройни клинични проучвания, досега не са успели да осигурят недвусмислено доказателство за защитното действие на тези групи лекарства, но най-обещаващите Невропротективни трябва да признае ADR [2, 3].

Най-развит регион терапия PD е симптоматична терапия. Невротрансмитерите баланс в PD се характеризира с намаляване на нивата на допамин и повишена активност на системите за холинергични и глутаматергичните следователно фармакотерапия цели коригиране на тези аномалии. Тъй като основните моторни прояви на заболяването са свързани главно с намаляването на допамин в стриатума, лечението трябва да бъде насочена към увеличаване на активността на допаминергичната система. Има следните начини за попълване на дефицита на допамин:

Леводопа - метаболитен прекурсор на допамина.
Допаминови агонисти директно стимулиране на допаминовите рецептори.
МАО-В инхибитори намаляват разпадането на допамин в синапса.
Инхибитори на катехол-О-метил трансфераза (СОМТ) намаляване на катаболизъм периферна леводопа удължават периода на плазмен полуживот.

В допълнение към допаминергични лекарства, използвани за лечение на PD лекарства, които потискат увеличи холинергичната активност, - антихолинергична активност и намаляване на глутаматергичните системи - формулировки амантадин.

Лечението започва за предпочитане с монотерапия, постепенно увеличаване на дозата до оптимума (метод титриране на дозата). Ако след достигане на максималната терапевтична доза за 1 месец не регресия на симптомите или излекува лошо понася, е необходимо да се замени лекарството. Ако лекарството има недостатъчен ефект или повишени дози е трудно поради лошата поносимост, трябва да се помисли за добавяне на втори антипаркинсонови агенти от други фармакологични групи. В някои случаи, комбинирана терапия постига добър ефект при назначаването на по-малки дози от лекарства, които намаляват риска от странични ефекти на всяко лекарство.

Най-ефективно лекарство за лечение на PD е леводопа. Появата на леводопа доведе до фундаментални промени в живота на пациенти с PD, до ден днешен те остават в основата при лечението на това заболяване. Тяхната задача е възможно във всеки етап на заболяването със значително неправилно поставяне на пациента. Въпреки това, няколко години след началото на лечението с леводопа терапевтичен потенциал на лекарството се намалява и повечето пациенти развиват странични ефекти под формата на моторни флуктуации и дискинезии. Тези усложнения са почти неизбежно следствие на развитието на заболяването, но могат да бъдат свързани с лоша лечение [6].

Въпреки факта, че подготовката на другите групи са по-нисши в тяхната ефективност на леводопа с наркотици, в ранните етапи на заболяването често се дава предпочитание към тях. Пациентите са били млади и на средна възраст (60 години), които не разполагат с когнитивни и психичните разстройства, терапия обикновено се започва с един от следните лекарства: амантадин, МАО-В инхибитор, антихолинергичен или ADR.

Amantadine първоначално антивирусно лекарство, анти-Паркинсон ефект от които е намерено случайно при назначаването за предотвратяване на грип. Amantadine основната антипаркинсоново действие се дължи на блокадата на глутаматни рецептори (с които вероятно се свързват и неврозащитен ефект). В допълнение амантадин повишен синтез на допаминови неврони в субстанция нигра, подобряване на неговото освобождаване в синаптичната цепнатина и блокира обратното захващане на допамин, както и осигуряване на мека holinoliticheskoe ефект. Те могат да се прилагат в ранните стадии на болестта като монотерапия или в комбинация с други антипаркинсонови лекарства върху разположени и късни етапи на PD. Тя е с умерен ефект върху забавени движения и скованост, тремор, засягащи малко. При някои пациенти с амантадин развие подуване на глезените и ливедо ретикуларис. Може би развитието на централните и страничните ефекти под формата на объркване и халюцинации.

МАО-В инхибитори инхибират разграждането на допамин и увеличаване на концентрацията му в синаптичната цепнатина. Те се използват като монотерапия при отваряне BP или в комбинация с леводопа в по-късните стадии на болестта. По принцип предписания на тази група в ранните стадии на болестта на базата на предполагаемия неврозащитен ефект, поради инхибиране на експериментално пероксидация реакции. Напоследък тази група лекарства се използват сравнително рядко, поради леко симптоматично ефект и липсата на ясни доказателства за невропротекционен ефект.

Насока. Техният механизъм на действие е свързано с намаляване на функционалната активност на холинергичната система, като по този начин възстановяване на равновесието на допаминергичната и холинергичната активност, нарушения, свързани с дефицит на допамин. Антихолинергични исторически са първите средства за лечение на PD, но сега техния обхват все стеснява поради недостатъчен терапевтичен ефект и чести странични ефекти. Страничните ефекти на тази група от лекарства са класифицирани в периферната (ccomodation, мидриаза, сухота в устата, задържане на урина, и запек) и централната (нарушение на паметта и други когнитивни функции, объркване, халюцинации). Антихолинергиците не се назначават в напреднала възраст и пациенти с невропсихологични разстройства, дължащи се на висок риск от развитие на горепосочените усложнения. Прави противопоказания за антихолинергици дестинация са аденом на простатата, глаукома, сърдечни аритмии, когнитивни разстройства. Благодарение на относително висока ефективност по отношение на тремор прилагане на тази група лекарства е оправдано при млади пациенти с тремор форма на заболяването.

Допамин рецепторни агонисти (АРС). Интересът към тази група лекарства, е възникнало за дълго време. Преди повече от 30 години от първото поколение на НЛР са използвани материали, извлечени от ерготамин. Въпреки това, се опитва да се използват тези лекарства като монотерапия в напреднал стадий на заболяването вместо леводопа даде отрицателен резултат - ефективност е значително по-ниска от тази на леводопа. Затова ADR основно се използва за повишаване на ефекта на леводопа в по-късните стадии на болестта. Освен това, ерготамин производни се понася лошо поради честата поява на странични ефекти като гадене, повръщане, ортостатична хипотония. Хроничното приложение на тези лекарства може да се развие ретроперитонеален или белодробна фиброза. Поради ограничената възможност за използване на производни ergotaminovyh въпрос стана на синтетични наркотици, които имат афинитет към допаминовите рецептори.

Появата neergolinovyh НЛР, като прамипексол и ропинирол, значително преразгледа тактиката на пациенти с PD. Пациентите, получаващи леводопа, добавянето на нежелани лекарствени реакции за намаляване на дозата му, а оттам и намаляване на риска и тежестта на моторни флуктуации и дискинезии. През последните години все по-голям интерес към използването на нежелани лекарствени реакции в ранна фаза, като по този начин не може да удължи периода от време, преди прилагане на пациент на леводопа [7-10].

НЛР, особено прамипексол директно стимулират допаминовите рецептори в байпаса прерасне нигростриални неврони, докато притежава дълъг период на полуразпад, осигуряват непрекъсната униформа физиологичен стимулиране на допаминовите рецептори. В по-ранен етап на ефикасността на болестта на тази група подходи ефективността на леводопа. Повечето изследователи смятат, ADR (мирапекс, ропинирол) като първа линия терапия при пациенти с ранен стадий на PD. ADR симптоматично ефект се проявява по отношение на всички основни симптоми на болестта на Паркинсон (хипокинезия, ригидност и тремор). Изразено положителен ефект върху тремор лекарства в тази група се различава от по-голямата част от анти-лекарства и успешно може да се прилага под формата на тремор на болестта [10-12].

В момента, допамин рецепторни агонисти (прамипексол) се считат за лекарства от първи избор при пациенти с ранен стадий на PD. Това включва редица предимства на тази група лекарства:

повече (в сравнение с леводопа) полуживот и вече тоник стимулиране на постсинаптичните рецептори;
по-малък риск от моторни флуктуации и дискинезии;
ясно ефикасност срещу тремор;
липсата на конкуренция с храна аминокиселини, която ви позволява да се вземат лекарства, независимо от храната;
няма нужда от допълнително метаболизиране в централната нервна система;
антидепресант ефект на някои лекарства.

По този начин, като в арсенал на брой антипаркинсонови лекарства, е необходимо да се разработи отделен терапевтичен програма за всеки пациент в зависимост от степента на функционален неприспособяване, възраст, тежестта на заболяването и отделните симптоми за странични ефекти от лечението. Ние не трябва да се стремим към пълното премахване на симптомите на заболяването. Целта на лечението е да се възстанови максималните ежедневните дейности, като се използват минимални дози на лекарства.

Известно е, че тежестта на заболяването е в пряка зависимост от степента на изчерпване на допамина в стриатума. В началните етапи на заболявания с допаминова недостатъчност, изразена минимален, въпреки значителния дегенерация на невроните на субстанция нигра. Това се дължи на факта, че останалите допаминергични неврони с по-голяма скорост, синтезират и освобождават допамин. В резултат на този ранен етап PD може да се счита частично компенсирани.

Ако симптомите започват да пречат на професионален или домакинство дейност на пациенти, назначени от постоянно симптоматично лечение. Пациентите са млади и на средна възраст (60 години) в отсъствието на едновременно соматична или психиатрично разстройство терапия обикновено започва с нежелани лекарствени реакции, амантадин или инхибитори на МАО-В. В същото време, според повечето изследователи, за предпочитане е да се назначаването на ADR, което се дължи на по-голяма сила и продължителност на действие. пациенти в напреднала възраст, по-специално свързани с когнитивни и физически заболявания, за предпочитане монотерапия умерени дози на леводопа.

Пациенти с преобладаване на трептене заедно с ADR допълнително могат да имат β-блокер или малка доза на клоназепам (особено когато се комбинира покой тремор и ортостатична тремор, кинетични).

В случай на повреда да се увеличи дозата на лекарството поради лошата поносимост за повишаване на ефекта на антипаркинсонови лекарства могат да бъдат използвани в комбинация един с друг. Комбинирана терапия в повечето случаи може да се постигне добър ефект при назначаването на по-ниски дози наркотици, което намалява потенциалните странични ефекти на всяко лекарство. От друга страна, неадекватна polifarmakoterapiya (комбинация от повече от 3 агенти) е нежелателно, тъй като тя може да допринесе за проява на нежелани лекарствени реакции.

През заболяване нужда психологическа подкрепа, но това е особено вярно в момент, когато пациентът научава за неговата диагноза и се опитва да се адаптира към хронично прогресиращо заболяване. Пациентът и семейството му трябва да се обясни на реалната възможност за терапия PD. Заедно с контрола на моторни нарушения изисква динамична оценка на емоционалното състояние на пациента. В случай на депресия и / или тревожност трябва да бъде всеобхватно лечение на тези заболявания чрез фармакотерапия и психотерапия.

Важен допълнителен метод за лечение на PD е терапевтичен упражнения. Има положителен ефект върху упражняването на броя на PD симптоми (хипокинезия, постурални нарушения), в допълнение, упражнения помага да се намали рискът от вторични мускулно-скелетни промени, които са следствие от хипокинезия и твърдост. Оздравителна физкултура трябва да включват упражнения за разтягане на мускулите, поддържа гъвкавост и обучение координация.