Значение лапароскопска пара-аортна лимфаденектомия за определяне на етапа на образуване и

Създаване на образованието "Гомел държавен медицински университет"

Всяка година има близо 1000 жени с инвазивен рак на маточната шийка в Република Беларус. Тя изисква точна тумор постановка, а това е много важна стъпка за избор на ефективно лечение, което допълнително определя обща и безболезнено оцеляването и качеството на живот на пациента.

Зона пара-аортна лимфен възел е първата честота цервикална ракова метастаза извън таза и участва в процеса неопластично при 12 - 25% от случаите [15, 19]. Ранната диагноза на метастази в тази зона може да бъде ключов фактор за повишаване на ефективността на лечението на пациенти, и обект на проучване за избор на оптималната диагностичния метод, които се считат за неинвазивна диагностична техника радиация и хирургична техника - лапароскопска лимфаденектомия [4].

Клинична спиране на FIGO система води до грешки в 65-90% от случаите за оценка III и IV етап цервикален рак [23]. Лимфните възли, потвърден чрез хистологични изследвания на различни етапи на рак на шийката на матката са показани в таблица. 1 [14].

Таблица 1 - лимфни възли в рак на маточната шийка

Клинична етап цервикален рак FIGO

Таблица 2 - поражението пара-аортна лимфни възли в зависимост от броя на метастатични тазовите лимфни възли в етап IB рак на шийката на матката

Броят на положителните таза възли

Броят на пациенти с метастатичен пара-аортна лимфни възли (%)

2,5% - прескачане - метастази

Таблица 3 - Етап фалшиви отрицателни при използване на КТ и МРТ за оценка на метастази в пара-аортна площ с клиничен стадий IB-IIIB рак на маточната шийка.

Нивото на фалшиво отрицателен

Макроскопско инвазия пара-аортна лимфни възли могат да бъдат определени чрез компютърна томография само в 57% от случаите. Когато се използва PET-CT за оценка на метастази в пара-аортна лимфни възли фалшиви отрицателни размер на 11%, резолюция на метода за пара аортна лимфни възли зона - 4 mm, ограничена възможност PET-CT метод за откриване на микрометастази в лимфните възли [21, 30]. Въпреки, лапароскопска пара-аортна лимфаденектомия е ефективно и възможно етап за оценка на разпространението хирургически спиране на рак на шийката на матката преди лечението и позволява да се идентифицират метастази микроскопско хистологични и имунохистохимично изследване на отдалечени възли [7, 16, 25].

Наличието на метастази в пара-аортна лимфни възли е важно за избор на лечение за рак на шийката на матката. Когато се осигурява проверка на метастатични лезии в пара аортна лимфни възли метод за радиотерапия да образуват области в региона на пара-аортата. Стандартна пара-аортна лимфен възел зона поле облъчване е ограничена над нивото T12-L1 прешлени долу - ниво прешлени L4 / 5, конвенционален ширината на поле е 8 см, са възможни варианти в зависимост от местоположението на отделните функции бъбрек. Общо фокална доза е 45Gr (фракция на 1.6-1.8 Gy), продължителността на лечението - не повече от пет седмици.

Според някои изследователи в 48% от пациентите с установени по време на хирургическа постановка метастази в пара-аортна лимфни възли и лекувани с лъчетерапия за зона ал-аортна полето за напреднали, маркирана 5-годишна преживяемост. Усложненията включват свързана с лечението смърт от множество фистули и сепсис, vesico-вагинално фистула, ентерично фистула и чревна обструкция. Лъчева терапия за продължаване на ефективен метод за лечение на метастази в пара-аортна регион [8].

Използване на профилактично разширение радиотерапия полета зона пара-аортна лимфни възли при лечението на пациенти с IB-IIB цервикален стъпка рак, дава значително по-висока обща 10-годишна преживяемост в сравнение с пациенти, които са използвани само тазовата област от 55% и 44%, съответно ( Р = 0.02). Смъртността от усложнения на лъчева терапия, използващи поле таза и пара-аортна зона облъчване е по-висока от тази при използване само смъртност тазовата област и е съответно 6% и 1%. Общият брой на токсични усложнения 4 и 5 степени на тежест (на RTOG / EORTC скала) при използване на таза и пара-аортна полета са 8% в сравнение с 4%, когато се използва само в таза област (Р = 0.06) [28].

Такава рандомизирано проучване също се провежда с участието на Европейската организация за изследване на лечение на рак (EORTC), включени 414 пациенти с рак на шийката на матката в етап III с риска от пара-аортна метастази, но без клинични и радиологични доказателства за метастатично заболяване или хистологично проверка на патологичния процес в пара-аортна лимфните възли. В тестовата група пациенти получават 45Gr за пара аортна област, в допълнение към излъчване на таза чрез стандартна процедура при пациентите от контролната група бяха третирани с комбинирани лъчетерапия. Не е статистически значима разлика между двете групи пациенти изследван по отношение на локален контрол, дистанционно метастазите или оцеляването. Въпреки това, пара-аортна и честотата на далечни метастази в случаите, когато не е имало прогресия на заболяването в таза, наблюдавани значително по-често при пациенти, получаващи само таза лъчение [12].

Предвид значително по-висока обща преживяемост, но също така и по-висок процент на усложнения и смъртността от тези усложнения, стойността на рутинни облъчване на пара-аортна области не е висока, обаче, е оправдано използването на пара-аортна зона облъчване при пациенти с хистологично потвърдени в метастазите пара аортна лимфен възел [12].

Особеностите на извършване на лапароскопска хирургия в гинекологията онкология трябва да включват стриктно придържане към правилата на аблация. По този начин, по време на лапароскопска лимфаденектомия всички отдалечени лимфни възли, независимо от наличието или отсъствието на признаци на тумор лезия трябва да бъдат отстранени от коремната кухина без контакт на предната коремна стена за избягване разпространението на раковите клетки и появата на метастази в предната коремна стена. За тази цел, ендоскопски употребявани пластмасови контейнери, които изолират отдалечени лимфни възли, троакари диаметър от 10 - 12 mm, и специално ендоскопски инструмент - tselioekstraktor [1].

При лечението на пациенти с етап IB-IIB с комбиниран радиотерапия или радикал хистеректомия в комбинация с разлики постоперативна лъчетерапия общата 5-годишно оцеляване и безболезнено оцеляване не представлява 80.4% и 69.7% и 80.6%, и 73,1% съответно. Докато усложнения, включително лимфедем 2-3 тежест, илеус, усложнения степен 1-4 от ректума и 3-4 градуса от пикочния мехур (по скала от RTOG) възникнат значително по-често с комбинирана терапия (радикал хистеректомия с постоперативна лъчетерапия) [6, 22]. Най-честото усложнение при пациенти, подложени на радикална хистеректомия е лимфедем на долните крайници. Той се среща в 50% от пациентите: след 5 години в 42% от пациентите след 10 години в 51% от пациентите, [5].

Мета-анализ въз основа на 19 изпитвания, които включват 4580 пациенти, потвърди, че химиотерапия използване платинови лекарства увеличава както безболезнено и общата 5-годишна преживяемост е 10% и 13%, съответно, в сравнение само с лъчетерапия. По този начин, е показан химиотерапия използване пациенти химиотерапия на основата на платина като етап на рак на шийката на матката по-голяма от IB1 [11].

Като се има предвид, че общата и безболезнено оцеляване на пациенти с рак на маточната шийка IB-IIB стъпка с радиотерапия и комбинирано лечение (радикал тип хистеректомия III комбинира с постоперативна лъчетерапия) са сравними и усложнения на червата, пикочния мехур, на пикочните пътища, и лимфедем на долните крайници са много по-чести всички прогностични фактори при избора на пациентите трябва да се считат за оперативно лечение за намаляване на честотата на употреба на постоперативната та лъчетерапия. В случай на висок риск от следоперативна лъчетерапия трябва да се предпочита метод комбинира лъчетерапия или метод на лечение chemoradiation.

Изхождайки от горното, възможните нови подходи за инвазивен рак на маточната шийка, лекувани с това, данните, получени в резултат на хирургическа постановка предложени няколко европейски изследователи и представени по-долу [13, 20, 27]:

IB-IIA етап от FIGO:

I. При пациенти, подходящи за хирургично лечение:

1 изпълнение. А радикал хистеректомия тип III (включително тазова лимфна дисекция);

2 изпълнение. Лапароскопска paraaortic limfaadenektomiya при първа стъпка:

- Отрицателните пара-аортна лимфни възли - радикал хистеректомия тип 3 (включително тазова лимфна дисекция);

- Положителни пара-аортна лимфни възли - химиотерапия с полета разширяване зона пара-аортна (стандартен режим на химиотерапия - цисплатин 40 mg / m2, максимум 70 мг, на седмична база (за 6 седмици)), паралелно с терапии радиация [11].

II. За пациенти, които не са подходящи за хирургично лечение (например, рак на маточната шийка, очакваното мащаб ПГ> 120), като се използват лапароскопска пара-аортна лимфна дисекция ако пара аортна лимфни възли отрицателни за CT и / или ЯМР:

1. Отрицателни пара-аортна лимфни възли - радикал тазовата област радиотерапия или радикал таза лъчева терапия плюс поле химиотерапия (в стъпка голяма IB1);

2. Положителни пара-аортна лимфни възли - пара-аортна области разширяване зона + радикална тазова радиационна терапия плюс химиотерапия [28, 31].

III. Следоперативна радиотерапия е показан за тазовата област:

-положителни граници резекция;

-лимфните положителни лимфни възли (повече от един с микроскопични метастази);

-резекция на лимфни възли и ръбове на отрицателен, но в мащаб ПГ> 120 [9, 29].

Локално общ рак на FIGO етап ИВ-IVA:

I. лапароскопска пара-аортна лимфна дисекция ако таза, пара-аортна лимфни възли отрицателни за CT и / или ЯМР [28, 31]:

1. отрицателни пара-аортна лимфни възли - радикална тазова радиационна терапия плюс химиотерапия;

2. Положителни пара-аортна лимфни възли - разширяване на областта на пара-аортна регион + радикал таза радиационна терапия плюс химиотерапия.

II. Положителни тазовата и / или ал-аортни лимфни възли на CT и / или ядрено-магнитен резонанс:

1. Разширяване на областта в пара-аортна регион + радикал радиотерапия таза + химиотерапия;

2. Възможността за хирургически лимфаденектомия с цел лечение преди лъчетерапия.

В контекста на тази статия не се обитава от спецификата на лечението на млади пациенти с инвазивна рак на маточната шийка, които настояват за запазване на репродуктивната функция.

В заключение следва да се отбележи, че хирургическата постановка под формата на лапароскопска лимфаденектомия, е нова, но това определено е полезно метод за диагностика, която е широка употреба ще подобри точността на оценката на разпространението на рака в лимфните възли, което е отразено в избора на метод за лечение на рак на шийката на матката матка и намалява смъртността от това заболяване и да се избегнат сериозни усложнения на неоправдано наименование за радиотерапия ал-аортна области , Наличието на метастази в пара-аортна лимфни възли е лош прогностичен знак, и могат да бъдат полезни за предсказване на оцеляване на пациенти с рак на шийката на матката [17]. Към днешна дата, предпочитано лечение на жени с метастази в пара-аортна лимфни възли е химиотерапия, но разглежда друго лечение за подобряване на преживяемост при пациенти с метастази в областта на пара-аортата, като прицелна терапия, използвайки средства, действащи на един или повече цели едновременно [21] ,

3. Епидемиология злокачествени заболявания Беларус /

12. Haie С Пейович М.Н. Gerbaulet А. и сътр. // Radiother. Oncol. - 1988 - Vol. 11, N 2 - стр 101-112.

14. Lagasse L.V. Creasman W.T. Shingleton Н.М. и др. (Проучване гинекологична онкология Groupe) // Gynecol. Oncol. - 1980 - Vol. 9, N 1. - П. 90-98.