Тромбоемболични усложнения (TEC) в хирургията

Две думи описват смъртността и заболеваемостта на усложнения, свързани с тромбоемболични събития: първо - голям, вторият - неприемливо. (Kenneth М. Moser)

Профилактика на венозна тромбоемболия разполага с една от най-важните мерки, за да гарантират безопасността на пациентката се хоспитализира.

Фактори, които увеличават риска от развитие на предпроектното проучване, включват:

"Big" операция. до големи операции са по-дълги от 30 минути и всички операции на обща анестезия - в корема, гинекологични, урологични, ортопедични, неврохирургия и рак.
Лапароскопията, съдова хирургия и "затворен" урологични операции имат нисък риск от ТЕО и няма други рискови фактори, не се изисква превенцията.
Травма. Пациенти с множество наранявания, увреждане на гръбначния мозък, гръбначния фрактура, фрактура на бедрената кост, тазовите кости.
Злокачествени заболявания. Всички злокачествени тумори, както и локализиран метастатичен. Рискът е по-висок по време на химиотерапия, лъчетерапия.
Тежка соматични заболявания: инсулт, инфаркт на миокарда, сърдечна недостатъчност, синдром на Guillain-Barre, присъствието на тромбоемболични епизоди в историята, затлъстяване, възраст над 40 години, състояния на хиперкоагулация (приемни естрогени или други лекарства.).
Фактори, специфични за интензивното отделение: продължителна механична вентилация, продължителна мускулна релаксация, централен венозен катетър, тежък сепсис, DIC, хепарин-индуцирана тромбоцитопения.

методи за превенция ТЕО

Трикотаж и интермитентно pneumocompression долните крайници

Трикотаж трябва да създаде налягане в mm.rt. глезена 18 Чл. и 8 mm Hg в хип ниво (не се използва като единствен метод при пациенти с умерено или висок риск от проучване за осъществимост).

Пулсиращ pneumocompression. А ръкав на освобождаване на въздуха компресия създава налягане в глезена област 35 mm.rt. Чл. и 20 mm Hg на нивото на бедрото. Методът е по-ефективен от компресия бельо и може да се използва като метод за профилактика при пациенти с риск от кървене и противопоказания за антикоагулантни профилактика.

Малки дози нефракциониран хепарин (LDUH)

Хепарин има директен ефект върху системата на кръвосъсирване се дължи на свързването на антитромбин III, като по този начин са способни на инактивиране множествена profaktorov: IIa, IXa, Ха, XIa и XIIa.

Инактивиране на фактор Па - много чувствителна реакция протича при значително по-ниски дози хепарин от необходимата за инактивиране на други фактори на кръвосъсирването. Това означава, че малки дози хепарин могат да попречат на развитието на кръвни съсиреци без пълен антикоагулация. AT + хепарин комплекс също се свързва тромбоцитен фактор-4, като някои пациенти произвеждат антитела срещу напречно взаимодействие и свързване, тромбоцитна агрегация и тромбоцитопения.

Дозировка: 5000 U подкожно два пъти на ден. По-често приложение (3 пъти / ден) може да се препоръчва при пациенти с висок риск.

При определяне за профилактика в хирургията - първата доза се прилага в продължение на 2 часа преди операцията.

Следоперативният се извършва профилактика на 7-10 дни или до прекратяването на почивка на легло.

не се изисква контрол на лабораторните показатели на кръвосъсирването система.

Показания: LDUH е ефективен метод за предпазване на пациенти с тежки соматични заболявания, и повечето хирургически процедури (с изключение на ортопедични!)

Това не е оптимална за пациенти с тежка травма (включително увреждане на гръбначния мозък), ортопедична операция на бедрото, тазобедрената става.

Ниско молекулно тегло хепарин (LMWH)

Тъй като малки молекули имат по-висока активност на хепарин антикоагулант LMWH има по-изразено и монотонен антикоагулантно активност от нефракциониран хепарин. Други предимства на НМХ включват: честотата на приложение; по-малък риск от кървене и тромбоцитопения; необходимо рутинно raboratornogo наблюдение при пълна доза антикоагулация.

Недостатъците са високата цена (10 пъти по-скъпо от хепарин).

Показания: е оптимална за пациенти с тежка травма (включително увреждане на гръбначния мозък), ортопедична операция на бедрото, тазобедрената става.

Дозировка: Сега има 7 различни дозирани форми, но само две от тях най напълно проучени еноксапарин (ловенокс, Clexane) и далтепарин (Fragmin).

И двете процедури се прилагат подкожно.

Enoxaparin (Clexane) - 1 се прилага веднъж дневно 40 мг. при умерен риск, два пъти на ден в продължение на 30 мг. изложени на висок риск.

Dalteparin (Fragmin) инжектира един път на ден 2,500Ed при умерен риск и 5,000Ed - с висок риск.

Времето на приложение: За не-ортопедична операция, се въвежда първата доза (30 мг или Clexane 2,500Ed Fragmin) за 2 часа преди операцията.

За ортопедични операции - първата доза се прилага 12-24 часа преди операцията.

, Предоперативната задача може да увеличи кървене при ортопедична операция, обаче предоперативно приложение може да бъде отменена с цел профилактични дози на 6 часа след операцията.

Използването на NMG в операции под спинална анестезия може да доведе до парализа и хематоми. По време на ортопедична операция по AGR, първата доза LMWH да се забави до 24 часа след операцията, или предотвратяване трябва да се провежда варфарин.

При пациенти с висок риск, профилактично доза Clexane намалена от 30 мг х 2 пъти до 40 мг. веднъж. Намаляването на дозата на Fragmin - не се изисква.

Регулируема (съвпадение) доза на варфарин

Превенция Предпроектно варфарин - широко се използва в ортопедичната хирургия.

Варфарин има 2 предимства: предоперативно задача не повишава риска от кървене по време на операция, поради забавено действие на лекарството и може да се прилага на амбулаторна основа след разряд (ако е необходимо продължава профилактика).

Недостатъците са многобройни реакции взаимодействия с други лекарства, лабораторни изследвания нужда и трудностите при избора на дози за постигане на желания ефект поради като интервал продължителността на лекарство - ефект.

Дозировка: Първоначална доза - 10 мг. вечерта преди операцията с продължат да приемат 2,5 мг два пъти дневно, като се започне от вечерта след процедурата. Дозата е избран за постигане на INR от 2-3 (обикновено не преди третия ден).

Показания: най-често използваните в ортопедичната хирургия. Благоприятно профилактика дълго, колкото е необходимо в амбулаторни условия.

Фондапаринукс (Arixtra)

Синтетичен антикоагулант избирателно натискане на фактор Ха. Предимството е предвидима антикоагулантен ефект (не се изисква лаборатория мониторинг) и липсата на хепарин-индуцирана тромбоцитопения.

Дозировка: Превантивна доза - 2,5 мг. подкожно веднъж дневно в операции, първата доза се инжектира през 8 часа след операцията.

Противопоказания. Ако креатининов клирънс по-малко от 30 мл / мин може да се получи натрупване и развитие на кървене, което лекарство противопоказан при тежка бъбречна недостатъчност.

Лекарството е противопоказан при пациенти с тегло под 50 кг (поради значително увеличение на кървене).

Показания: Ефикасността е сравнима с LMWH за големи операции в ортопедична операция. Единственото предимство на НМХ преди - не тромбоцитопения.

След голяма ортопедична операция на бедрото и тазобедрената става е повишена честота на симптоматична венозен тромбоемболизъм след прекратяване на профилактика и освобождаване на пациенти до амбулаторно лечение, а именно проучването за осъществимост са най-честата причина за болнични реадмисия след трансплантацията В / С на ставата.

Тези наблюдения са послужили за разработване на следните препоръки:

1) Предотвратяване на предпроектното проучване трябва да се извършва най-малко 10 дни след голяма ортопедична операция, дори и изписването на пациента, преди този период;
2) След операция на тазобедрената става, пациенти с допълнителни рискови фактори за тромбоемболични усложнения (злокачествени тумори, по-напреднала възраст, предишни епизоди на тромбоза) трябва да получават профилактика до 28 - 35 дни.

След освобождаване, профилактика могат да се извършват чрез конвенционални дози на варфарин, или LMWH фондапаринукс.