Специфични имунотерапия атопични заболявания Goryachkina л

професор NG Astafieva

Саратов Медицински университет


А ntigenspetsificheskaya имунопрофилактика първо описан от AM Alexandre Besredka като състояние, което се развива в животни чрез многократни инжекции постепенно нарастващите сублетални дози антиген; те също предложи въвеждането на чужда фракционна лечение серум като начин за намаляване на чувствителността на човешкото тяло.

На практика алергия имунотерапия алергени е бил използван за първи път през 1911 г. от обяд и Фрийман с алергия към цветен прашец, астма - Kaufildom през 1921 г. В България развитието на техники десенсибилизационните свързва с името на акад АД Адо и неговата школа, организиране на научни изследвания лаборатория алергични (NiAl академия на медицинските науки на СССР).

Алерген специфична имунотерапия (SIT) - е използването на алерген в прогресивно нарастващите дози ваксина за постигане на ремисия или намаляване на тежестта на симптомите на заболяването. Специфична имунотерапия с алергени е ефективно лечение при пациенти с алергичен ринит / конюнктивит, алергична астма и алергични реакции при ужилване от насекоми.

Алерген специфична имунотерапия (SIT)

Лечение на алергични заболявания включват елиминиране на алергени, фармакотерапия и пациенти имунотерапия обучение алерген специфичен. Когато имунотерапия показания трябва да се използват в комбинация с фармакотерапия за постигане на асимптоматични пациенти, доколкото е възможно.

Имунотерапията с пациенти алергени показани, които са показали наличието на специфични IgE антитела към алергени клинично значими. Назначаване алерген имунотерапия зависи от ефективността на лекарствена терапия, вида и количеството на лекарства, необходими за контролиране на симптомите, както и възможността за ефективно отстраняване на алергени.

Ефективността на имунотерапия използва за специфични алергени. SIT се провежда само етиологично значително алерген.

Алерголозите-имунолози които трябва да знаете за местно и регионално аеробиология и въздействието върху пациента в дома и работната среда.

Качество на алергенни ваксини е от съществено значение както за диагностика и лечение. Доколкото е възможно алергени за имунотерапия трябва да се използва с известна стандартизиран потентност ваксина и подлежат на срок на годност.

Използването на стандартизирани ваксини на известни характеристики да се определи оптималната поддържаща доза в диапазона 5-20 (грам основен алерген във всяка инжекция за определен брой основни алергени.

Основните опасност за имунотерапия алергени са анафилактични реакции. Следователно Имунотерапия алергените трябва да се извършват под прякото наблюдение алерголог имунолог, които могат да се открият ранните симптоми и признаци на анафилактични реакции и възлага на правилното спешно лечение.

Намаляване на алерген имунен отговор постига чрез прилагане на пациент, доведе до значително алерген ваксина (алергени).

Антиалергични ваксина (терапевтични ваксини за алергични заболявания) се пречиства вода и с луга екстракти от алергени или индивидуални алергенни компоненти, изолирани от тях. В съответствие с изискванията на Европейската конвенция по фармакопея, цифра СЗО и стандартизация комитет на Международния съюз на алергени Имунологичните Societies терапевтични ваксини за алергични заболявания стандартизирани (международни единици - IU) на своята биологична активност. Тъй като международни стандарти или вътрешен референтни препарати (- МЗП в референтната къща), за да се контролира качеството на алерген, използван за лечение. Стандартизацията на антиалергични активност се основава на ин витро тестове. определяне на отговора IgE, и в тест ин виво - кожен тест с еквивалент на хистамин.

За дозиране на медицински дози използвани обяд единици (обем AG, която се екстрахира от 1 г от цветен прашец), чести (TNU) или протеин азот (PNU). 1 PNU равна 0.00001 мг протеин азот в 1 мл. EST еквивалентност на 1 PNU = 2,6 TNU = 2 единици. Обяд. За да се увеличи имуногенни свойства на терапевтични ваксини за алергични заболявания, използвайки депо алергени с естествени или синтетични носители депозирани на L-тирозин, алуминиев хидроксид; Алергични (алергени модифицирани чрез полимеризация на формалдехид, глутаралдехид и т.н.). През последните години, за специфични конюгати ваксинация пречиства алергени със синтетични макромолекулни носители (например, polioksidoniem - RV Петров и др.), Сукцинилиран (третирани янтарна киселина) и потенцира ензими (B glyukouronidazoy) лекарства; проучи възможността за прилагане на алерген-IgG-съдържащи комплекси, IgE-свързващ алергенни хаптени, Fab-фрагменти на моноклонални фрагменти на анти-IgE антитяло алергенна молекули запазват Т-клетъчни епитопи (използване десенсибилизация потенцира ензим - ензим потенцира десенсибилизационните - EPD).

Механизми на SIT (алерген имунотерапия) са много сложни и продължават да бъдат актуализирани. Повечето изследователи, приписвани на ефекта на SIT с нарастващи концентрации на IgG4. IgG1 и намаляване IgE синтез.

В съответствие със съвременните концепции IgG или производството на IgE в имунния отговор се определя от хелперни Т-лимфоцити (Th лимфоцити или CD4 +), които водят до разпознаване на антигена могат да се диференцират от 0 до TH-Th-клетки тип 1 или тип 2. Th-1 медиирано вариант отговор води до производството на антитела IgG. Th-1 цитокини (интерлевкин-2 и интерферон) спомага диференциацията на Th-0 в Th-1 и Th-2 образуване инхибират. Атопия наблюдава преференциално диференциация на пролифериращи Th-0 лимфоцити Th-2. Th-2 клетки са въвлечени в започване и поддържане на производство на антитяло-IgE. Th-2, мастни клетки, еозинофили чрез подобен цитокинов профил (IL-4, IL-5, IL-13), мембранно-свързани молекули (GP 39) и секретира от В лимфоцити IgE антитела образуват мрежа vzaimonapravlennyh положителни сигнали, подкрепящи алергично възпаление , Th-2 цитокини (IL-4, IL-13, IL-5) насърчаване на диференцирането на Th-2 и потискат Th-1.

Методи на използване SIT

SIT прекарват наркотици алергени алергия само в офисите под ръководството на алерголог. В зависимост от начина на приложение на алергена се диференцират подкожно, интрадермално, метод апликатор и кожни квадрати; орално, сублингвално, назално, конюнктивата, вдишване SIT. В зависимост от продължителността на курсовете - през цялата година, преди началото на сезона, сезонна SIT. Изборът на метод (предсезонната подготовка, сезон, целогодишно), определен етиологията на алергични заболявания.

У дома алергия лечение се извършва през цялата година. Домакински алерген инжектиране обикновено се извършва 2 пъти седмично до оптималната доза и след това се премине към поддържаща терапия, при който доза от алергена инжектира 1 на всеки 10-14 дни в продължение на 3-5 години.

Preseason SIT за предпочитане се използва в pollinozah винаги в алергични реакции към ухапване от насекоми. Многогодишни прилагане поленовите алергени (намаляване на дозата на алерген в период pollinatsii) дава по-добър клиничен ефект.

Съществуват методи за ускорено SIT. например:

  • краткосрочни имунотерапия
  • ускорено SIT с S / в прилагане на алерген 2-3 пъти дневно
  • фулминантен (пробив) метод - цялата доза от алергена се прилага в 3 дни п / к в равни дози в продължение на 3 часа от адреналин
  • метод шок - Разбира доза от алергена прилага по време на ден п / 2 чрез часа (равни дози с адреналин).

Последните две методи не се прилагат в България.

За да се намали натоварването антигенен за период от SIT препоръчва мерки за отстраняване на алерген (чист въздух), с изключение на неспецифични стимули (активно и пасивно тютюнопушене, дразнещи миризми и т.н.).

SIT могат да бъдат комбинирани с основа и симптоматична терапия на алергични заболявания (антихистамини, кромолин, недокромил, инхалирани глюкокортикостероиди, б 2 агонисти, антихолинергични средства, метилксантини).

Тези получаване на SIT могат да бъдат ваксинирани епидемиологични показания Td, Td, полиомиелит ваксина 2-4 седмици след една доза от алергена, последвано от продължаване SIT 4-5 седмици след ваксинацията доза от предходните профилактично ваксиниране. Кожни проби могат да се поставят за 10-15 дни преди или след 1,5-2 месеца след прилагане на ваксината противоинфекциозни лекарства.

Показания за SIT

• Липса на престава да се свържете с пациента към алергена

  • Ясно потвърждение на ролята на алергена (полени, домакински алергени, домашен прах, Hymenoptera отрова, гъбички, бактерии)
  • Потвърждение на IgE-зависим механизъм на сенсибилизация
  • Ограничи спектър причина значително алерген (не повече от 3)
  • Възраст от 5 до 50 години.

SIT се провежда с полиноза, атопичен форма на бронхиална астма, алергичен ринит, конюнктивит, алергени насекоми в ремисия фаза.

Когато лекарствена алергия SIT целеви рядко, в случаите, когато лекарството е жизнено важно за пациента (например, инсулин диабет). Когато хранителна алергия - когато по изключение е храна алерген води до сериозни последствия (например, мляко за деца). Когато епидермална алергия SIT е показан в случаите, когато се избягва контакт с животното поради промяна на професия (специалисти за селскостопанските животни, ветеринарни лекари, лаборанти и т.н.) или тежка психологическа травма в раздяла с животното.

Ниска Индивидуални мотивацията на пациента, продължителност на алергични заболявания (след 6 месеца на непрекъснато обостряне или 2 сезона ефективност прашец алергия се намалява), възраст над 50 години; Вентилационни значителни разстройства (индекси под 70% от нормалната стойност); Клиничните прояви на хронична уртикария, атопичен дерматит; чувствителност към храна, лекарство, химически алергени; едновременното използване на крак с четири повече алергени SIT или. Продължителността на лечението и на голям брой инжекции, за да се ограничи свободата на движение на пациента по време на лечението.

Противопоказания за SIT

Обостряне основната алергично заболяване, наличието на изразени усложнения основната алергична процеса (емфизем, белодробна фиброза), белодробно сърце със симптоми на хронична дихателна или сърдечна недостатъчност, бременност, рак, хронична инфекция в острата фаза (туберкулоза, бруцелоза, сифилис, и т.н.), автоимунни заболявания (ревматизъм обостряне, колаген и т.н.), тежки заболявания на вътрешните органи, нервната и ендокринната системи в нарушение на техните функции (например, стомашна язва и venadtsatiperstnoy язва, панкреатит, хепатит, цироза на черния дроб, гломерулонефрит, декомпенсирана диабет, оклузивна болест, множествена склероза), обостряне психично заболяване, остра инфекциозна болест, заболяване на кръвта.

Разграничаване на местните и общите нежелани събития. Чести нежелани реакции често са свързани с нарушаването на правилата на SIT: превишаване на дозата на алерген, провеждане на лечение от необучен персонал, неправилно техника на прилагане на алерген проникване на алергена директно в съда, за въвеждане allergovaktsiny на фона недиагностицирани успоредно протичащи инфекции, липса на контрол върху жизнените показатели преди ваксинация (BP , пулс, нивото на фона на върховия експираторен поток).

Общи реакции могат да бъдат системни и конституционни. Последно развива през 10-40 минути след инжектирането на алергена и явни симптоми на различна тежест, от умерено силна кашлица, кихане, главоболие, копривна треска, оток на лицето на синдромите реакция от органите на шок - конюнктивит, ринит, бронхиална астма атака. Честота общи реакции варира от 0.1 до 21%. Конституционен реакция може да настъпи анафилактичен шок. В някои клиники с курсове на SIT случаи системни анафилактични реакции редки (в Саратов allergotsentr за инжекционен разтвор 1 146 010 анафилактичен шок - 0,0007%), или не е регистриран (алергологични Москва шкафове, алергия отдел Националната Университетска болница, Копенхаген).

Фатални случаи при правилно SIT - казуистика. Но във Великобритания, където СРС е извършено от общопрактикуващи лекари, а не Алерголозите, 1957-1986 GG 26 описано смъртните случаи, дължащи SIT. Началото на смъртните случаи, дължащи се на отложения старт на протиВоалергично дейности, липса на антишокова комплект.

Местните странични ефекти са изразени под формата на мястото на инжектиране подуване, понякога обширна, безболезнено, със симптоми на сърбеж и хиперемия на белия дроб. Опасност на пациента не представляват независимо тествани под действието на антихистамини и / или местно глюкокортикоид в продължение на няколко часа. Честотата на - 25-35% (AD шум).

Внимателното регистрация на местни реакции към решението на повтаряне на дозата на алерген за изчезването на местната реакция.

Принципи на предотвратяване на усложнения:

  • развитие и поддържане на високо система на съответствие, разбиране и сътрудничество между лекар и пациент;
  • информирано съгласие на пациента за СРС в съответствие с устойчив начин на живот (избягване на употребата на алкохол, спазване на хипоалергенна диета, труд и почивка);
  • Използването на силно пречистени алергени стандартизиран и стабилизиран без примеси груба храна;
  • постепенно увеличаване на дозата на алерген, повторението на предишната доза или намаляване в случай на силни локални реакции (диаметър зачервяване по-голяма от 25 mm);
  • намаляване на дозата от 1 стъпка, докато се използват прясно приготвени разтвори;
  • Избягва интрамускулно и интравенозно инжектиране (след въвеждането на иглата под кожата да натисне буталото на спринцовката се, с появата на кръв в спринцовката - изтегли иглата и точка на инжектиране в друга);
  • преди всяка инжекция, за контрол на името на пациента, съответствие с алергена и приложената доза; използвани за SIT стерилна спринцовка туберкулин завършва.
  • след инжектиране на пациента трябва да остане под лекарско наблюдение най-малко на 20 минути (възникнат сериозни животозастрашаващи реакции, обикновено в определен интервал от време); предвестници на генерализирана реакция при SIT: кихане, кашлица, стягане в гърдите, генерализирано зачервяване, изтръпване и сърбеж по кожата.

Всеки обект, дом на СРС трябва да има набор от анти-шок наркотици.

Спешна помощ в нежеланите реакции:

  • турникет над мястото на инжектиране (15 минути мобилизират отслаби);
  • въвежда в мястото на инжектиране на алерген в 0.2 мл адреналин 1: 1000 разреждане (0.01 мл / кг телесно тегло за деца);
  • получаване на пациента двойна доза антихистаминът;
  • възможно да се въведе под кожата от друга страна 0,3 мл адреналин 1: 1000 разреждане (0.01 мл / кг за деца);

В случай на анафилактичен шок прояви в старт / въвеждане на солеви разтвори. Пациентът трябва да лежи неподвижно, така че главата му е под краката. Епинефрин при разреждане 1: 100 000 се прилага бавно (5-10 мкг / мин). За измерване на кръвното налягане, общото състояние. Ако въвеждането на флуид адреналин не води до нормализиране на кръвно налягане, започват внимателни администриране вазопресорни лекарства след това се прилагат антихистамини (например, дифенхидрамин, Tavegilum 2 мл) и глюкокортикоиди (60-90 мг преднизон или еквивалентни дози на бетаметазон, метилпреднизолон, и т.н.). , В присъствието на бронхоспазъм - интравенозно приложение 10,0 мл 2,4% разтвор на аминофилин.

Ефикасност седне доказана в двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, обаче, може да бъде доста различна в зависимост от:

  • сенсибилизация тип, вида и качеството на вложените алергени
  • на алергени прилага
  • начина на приложение на алергени
  • броя и продължителността на лечение,
  • възрастта и индивидуалните особености на пациента
  • нозологична атопично заболяване.

Най-добри резултати се постигат SIT обикновено оптимално, когато общата концентрация на алерген след 3 курса на SIT (Средната оценка 4.3). Трябва да се отбележи, че администрацията на алерген-кръг по-добре от периодична статут, дори когато сезонни форми атопия.

1. Адо АД Лично алергология. М. Medicine 1976: 57-111.