синдром Възможностите за лечение на "диабетно стъпало"

диабет тип 2 (T2DM) сега е много често срещано заболяване, което се случва в 2% от възрастното население използва. Според прогнозите на експертите, които през 2025 г. броят на пациентите с диабет тип 2 ще надхвърли 250 милиона души. В България броят на пациентите с диабет тип 2 се приближава 8 милиона. Епидемиологични проучвания в Москва показват, че истинският брой на пациентите с диабет тип 2 е много по-висока (2-4 пъти) от регистрираните в лечебни заведения.

В момента се отчита, че при пациенти с диабет тип 2, атеросклероза на големите артерии и оклузия възникнат при мъжете и жените 53 71 пъти по-често от хора на същата възраст, които не ги притежават.

При пациенти със захарен диабет коронарно сърдечно заболяване настъпва в рамките на 2-3 пъти, слепота - 10 и гангрена на долните крайници - 20 са по-склонни от хората без диабет.
Лечение на диабетна микро- и макроангиопатия и техните усложнения има важно място в ежедневието практическа работа на хирурга, съдов хирург и ендокринолог. При диабет засяга артериите на всички органи и калибри. Микроангиопатия наблюдава в 100% от пациентите с диабет тип 2, и 30% от тях се появи некротични усложнения.

Развитието на диабетна макроангиопатия зависи от продължителността на заболяването. 15-20 години след проявлението на захарен диабет при 50% от пациентите имат запушване на големите артерии, водещи до развитието на гангрена 20-40 пъти по-често, отколкото при пациенти без диабет.

Смъртността при пациенти с некротични усложнения и гангрена на крайниците при диабет достига 20%, и ампутация - 50%. С цел да се разработи единен подход за диагностика и лечение на пациенти с диабет тип 2 с невропатия типичен за него, ангиопатия и остеоартропатия през 1987. с решение на група за изследване на Световната здравна организация, терминът "диабетно стъпало" беше предложена, който се препоръчва да се разглеждат като потенциално инфекциозни проблем.

Характеристики на диабетна ангиопатия и диабетно стъпало.

"Диабетна ангиопатия" - термин, въведен от Н. Burger през 1954 г., включва различни морфологични и функционални характер на множествена органна увреда съдова при пациенти с диабет. В същото време поражението на артериоли, венули и капиляри той нарича диабетна микроангиопатия, докато атеросклеротичните лезии на средни и големи кораби, посочени диабетна макроангиопатия.

На развитието на ангиопатия това се отразява не само продължителността на диабета, но и сериозността. по този начин големи промени настъпват в базалната мембрана на капилярите, където мукополизахариди натрупват, фруктоза, сорбитол, глюкопротеини, липиди, различни протеинов вещество. удебеляване на базалната мембрана в 2-5, понякога и 8-10 пъти.

Освен това, когато има микроангиопатия пролиферация и удебеляване на цитоплазмата на ендотелни клетки от артериоли и малките артерии, което значително усложнява transcapillary обмен. Сгъстяване на капилярната базалната мембрана и ендотел дава селективен филтриране биологични течности и дифузия валута, която предотвратява отделяне на метаболитни продукти, предоставяща тъкан с хранителни вещества и кислород. Това също го прави трудно да се получи левкоцити и фагоцитите в paravasal пространство, което намалява устойчивостта на тъканите към инфекции.

Нарушаването на съдови пропускливост и микроциркулацията промени от своя страна допринася за изхода на плазмата в меката тъкан, което обяснява присъствието на пациенти с диабетна ангиопатия субфасциално оток и невропатия. Всички тези фактори допринасят за появата на различни степени на исхемия и диабетна гангрена.

За диабет лезии на големите артерии и се характеризира с сегментна кръгъл mediokaltsinoz (артериосклероза Menkiberga). В резултат, калцификация на съдовата стена става твърд, той губи способността си да се свие и разширение, което драстично намалява адаптивния капацитет на съдовата система на крайниците, както и загуба на малките артерии интрамускулни предотвратява развитието на циркулация обезпечение.

Необходимо е да се направи ясно разграничение между диабетна микроангиопатия, които трябва да бъдат лекувани с ендокринолози и развитието на гнойни усложнения на гнойни хирурзи офиси и диабетна макроангиопатия, в които следва да бъдат включени в съдовата хирургия.

За практическо приложение най-удобно се счита диабетна микроангиопатия съдово увреждане на крака, като същевременно се запазва достатъчен кръвоток (пулсации) на задната на тибиалис и. дорсалис ходилата. В диабетна макроангиопатия има migistralnyh запушване на артериите: илиячните, бедрената, задколенните и тибията.

Класификация.

Най-общата класификация на диабетна микроангиопатия Meggit Wagner (1979), които се отличават с 6 степени на исхемични заболявания на долните крайници:

0 - без визуални промени на кожата;
1 - повърхностни язви, не увеличаване на цели дермата, с признаци на възпаление;
2 - дълбоки язви, вълнуваща околната сухожилие или костната тъкан;
3 - процес некротизиращ е придружен от инфекция с развитието на присъединяване оток,
хиперемия, поява на абсцеси, целулит, остеомиелит контакт;
4 - гангрена на един или повече пръсти или гангрена
отдалечената част на крака;
5 - повечето от гангрена на крака или целия крак.

В основата на всички класификации на заличаване на заболявания на артериите е Fontaine класификация.

Етап I - Запушване на артериите без клинични прояви.
Етап II - интермитентно накуцване.
Етап III - исхемична болка почивка.
Етап IV - наличие на трофични язви или гангрена.

Предвид Fontaine класификации, както и неговата модификация А. Покровски и преди Христа Savelyev, консултативния съвет на Българското дружество по ангиология и съдова хирургия, предложен обща класификация на хронично-ниска исхемия на крайниците (табл. 1).

Невропатична заразени с крак. Характеризираща се с дълга история на диабет, липса на болка, намаляване на всички видове периферна чувствителност, обичайната картината и температурата на кожата, съхранявани в артериите пулсираща фута и инфекциозните усложнения на пръстите на ръцете и краката.

Исхемична гангренясваща крак. синдром Има болка, кожата бледност с намаляване на температурата, съхранява чувствителността. Ripple на артерии спре офлайн.

Смесени форма (neuroischemic). Характерно за продължителен наличието на диабет и артериална атеросклероза.

Рискови фактори за некротизиращ и гнойни усложнения.

Рисковите фактори включват:

• наличие на невропатия и ангиопатия;
• деформация на пръстите на ръцете и ограничената мобилност на ставите и подуване на краката;
• контузия на стъпалото;
• язвен некротична усложнения на историята;
• диабетна ретинопатия и нефропатия;
• с наднормено тегло;
• венозна недостатъчност;
• тютюнопушенето и злоупотребата с алкохол;
• Наличие на съпътстващи заболявания, тежестта и връзката с основната патология;
• загуба на зрение поради ретинопатия;
• липса на квалифицирана медицинска помощ.

С развитието на некротични усложнения, свързани с тези фактори:

• Висока хипергликемия;
• анемия;
• хипопротеинемия, Dysproteinemia;
• хиперкоагулация;
• електролитни нарушения (хипокалемия, хиповолемия);
• метаболитна ацидоза;
• азотемия;
• Кетонурия;
• еендотоксемия;
• имунодефицит.

Таблица 1. Един класификация на хронична исхемия на долните крайници

Методи за диагноза.

Методи за изследване на пациенти с диабетна ангиопатия могат да бъдат разделени в специални клинични и в която макро- и микроциркулацията проучване крайник и определяне на състоянието на различни единици хомеостаза (метаболизъм, имунореактивност, хемостаза централните хемодинамика и т.н.).

Клинико-диагностични техники са от голямо значение в рафиниране на диагнозата на диабетна ангиопатия. Така че, добре сглобен и правилно оценяват история дава възможност не само да достави правилно първоначалната диагноза, но също така да се определи естеството на заболяването. Честотата на обострянията и ремисии позволява пълна картина на заболяването като цяло, прогнозата на своя курс и да работят тактиката на лечение.

На изпит, лекар на пациента трябва да се обърне внимание на следните точки:

• състоянието на кожата (дебелина, цвят, наличие на язви, белези, ожулвания, калус);
• деформация на пръстите на ръцете и краката;
• подуване;
• състояние на ноктите (хиперкератоза);
• пулсациите на артериите;
• поток капилярна кръв;
• кръвообращението във вените;
• скалпа;
• мускулния тонус;
• чувствителност;
• наличие на болка в покой и при ходене;
• температурата на кожата.

В сравнителен план трябва да се изследват и двата крайници.

Най клинична и диагностична стойност има сръчни палпация на великия артерии, което ви позволява незабавно да се прави разлика диабетна макро- и микроангиопатия. Пулсация от най-големите артерии се оценява като "добро", "отслабва" или "не пулсация."

Трябва да се отбележи, че за да се разглежда функционалното състояние на основните артерии при пациенти с диабетна ангиопатия трябва да бъдат внимателни, тъй като липсата на пулса не винаги означава заличаване на кораба. Отслабването или дори отсъствие на импулс може да бъде временно, в зависимост от реактивността на артериите, се променя тяхната възбудимост.

Преслушване съдове - важна точка изучаването на главния притока на кръв. Стетоскопа върху място палпиране на големите съдове в зоната на съдов шум. Когато стесняване лумена на артерията систолното ромона на се чува в ограничена зона. интензивност на шума зависи от степента на стеснение на аортата, или артерии и.

В присъствието на пациенти ангиоедем диабетна невропатия следва да бъде насочена към инструмент изследване, съдържащ по-задълбочено:

• Проучване на вибрациите на чувствителността с помощта на камертон или biotenzimetra;
• определяне на тактилна чувствителност и температура;
• оценка на кожата кръвен поток - лазерно проучване поток кожата кръв, капиляроскопия, полярография, определяне транскутанно напрежение кислород, радиоизотоп сцинтиграфия;
• ултразвуков доплер с определението на глезена-брахиален индекс, и скоростта на линеен кръвния поток;
• двустранно сканиране артерии;
• рентгенови лъчи на костите на стъпалото, на костно-артропатия и деформации;
• ангиография.