Сфинктер на Оди дисфункция (postcholecystectomical синдром)

Какво е сфинктера на Оди дисфункция (postcholecystectomical синдром) -

Разпределяне на 3 групи от патологични състояния на храносмилателната система при пациенти след холецистектомия:

I. Функционално сфинктер на Оди разстройства (загуба на функциониране поради жлъчния мехур). II. Жлъчната хипертония с присъствието на органични пречки ток жлъчна:

choledocholithiasis:
- повтарящи се (5-20%),
- остатъчен (5-10%).
Стеноза папиларен (БДС), недостатъчност OBD (11-14%).
Стриктури на жлъчните пътища, билиарна анастомози несъответствие (6,5-20%).

Съпътстващи заболявания на храносмилателния тракт, са на разположение за холецистектомия или се развиват по-късно:

хроничен панкреатит (60-65%);
стомашна язва и дуоденална язва (30-40%);
хиатална херния (45-50%),
gastroduodenit активност (35-45%);
дискинезия тънък и / или дебелите черва (40-80%).

Според Рим консенсус на функционални нарушения на храносмилателната система, вместо термините "postcholecystectomical синдром (PHES)", "жлъчна дискинезия" като диагноза се препоръчва да се използва терминът "сфинктер на Оди дисфункция (ОРС)."

Определение. Терминът PHES на (ОРС) разбира разработени след хирургично лечение на сфинктера на Оди дисфункция поради нарушаване на функцията на свиване на сфинктера на общата жлъчния канал, рак на панкреаса канал, или тон общ сфинктер, който предотвратява нормалното протичане на жлъчни и панкреатични секрети в дванадесетопръстника, в отсъствие на органичен обструкция него

Разпространението. PHES (ОРС) се появява в 1030% от пациентите след отстраняване на жлъчния мехур, и се характеризира с болка, подобно на жлъчката, при пациенти след холецистектомия.

Какво причинява дисфункция на сфинктера на Оди (postcholecystectomical синдром):

Има няколко причини, ДСО. промените в състава на жлъчката, нарушение на преминаването му, pechenochnopodzheludochnoy флаконите сфинктер дискинезия; бактериален свръхрастеж в червата, качеството на хирургия и др. разстройства сфинктер функция могат да бъдат свързани с присъствието на дискинезии (за предпочитане спазъм) или комбинирани със структурни нарушения, по-специално със стеноза.

Известно е, че отстраняването на пикочния мехур на CL не освобождава пациента на метаболитни нарушения, включително от хепатоцелуларен diskholii. Установено е, че в лигавицата на пикочния мехур и кистозна тръбата се произвежда холецистокинин, инхибиране контракция на жлъчния мехур и повишаване на тонуса на сфинктера на Оди. Обикновено по време на пълненето на жлъчния мехур възниква рефлекс релаксация на сфинктера на Оди. Многобройни проучвания са показали редукция на СО на холецистокинин след холецистектомия. Холецистектомия може да предразположи към hypertonus на сфинктера на Оди е разширяването и интрахепаталните жлъчни пътища. В някои случаи, операция може да бъде намален тонус на сфинктера на Оди и доставката на червата, независимо от етапа на разлагане, жлъчката недостатъчно концентрира. Този факт може да допринесе за инфекция и развитието на жлъчка в възпаление на жлъчните пътища. Обикновено, жлъчния мехур през веществото активира хормон-панкреатична липаза. При премахването на балона е счупен нормативната му ефект върху дейността на задстомашната жлеза, която се проявява относителен недостиг на липаза и в крайна сметка - за нарушение на храносмилателния процес. По този начин, след холецистектомия наблюдава от физиологичната роля на жлъчния мехур, което се проявява в нарушение на преминаване на жлъчна разстройство и храносмилателните процеси.

Патогенеза (какво се случва?) По време на сфинктера на Оди дисфункция (синдром postcholecystectomy):

Анализ на характера на функционални нарушения, трябва да имаме предвид особеностите на анатомичната структура на сфинктера на Оди. Той включва:

комплекс мускулна дванадесетопръстника папила, състояща се от: а) myshtsyszhimatelya база на папила,
myshtsydilatatora зърното;
myshtsyszhimatelya бозки сфинктер или Westphal;
собствена сфинктер на общата жлъчните пътища;
собствена сфинктер на канала на панкреаса.

Симптомите на сфинктера на Оди дисфункция (синдром postcholecystectomy):

Характеристики на клиничните прояви. Основните характеристики на сфинктера на Оди дисфункция са болка в десния горен квадрант на корема, диспепсия симптоми. Клиничните прояви варират от участие в структурата на процеса на сфинктер Когато изолира сфинктер дисфункция choledoch участва жлъчните пътища (тип билиарна), с функция на сфинктера на панкреаса канал - панкреаса (панкреатичен тип), и за обща патология сфинктер - sochetannye biliarnopankreaticheskie болка (sochetannyj тип). Дисфункция на сфинктера на жлъчните тип болка, локализирана в десния горен квадрант или болка в епигастриума разпространява и към гърба, дясното рамо на острието. Панкреаса тип се характеризира с болка в горния ляв квадрант излъчване на гърба, намалява чрез накланяне на торса напред, без очевидни причини за атаката (конкреции, алкохол). Комбинира особен вид херпес зостер болка характер. За сфинктер на Оди дисфункция се характеризира с повтарящи се пристъпи на тежка или средна болка с продължителност повече от 20 минути, се появи след хранене или през нощта и е придружена от гадене или повръщане. Болката се повтаря в продължение на 3 или повече месеца.

За сфинктера на Оди дисфункция при пациенти, подложени на холецистектомия, можем да предположим наличието на болка в епигастриума в случаите, когато не са идентифицирани други причини, които могат да обяснят произхода им (съпътстващи заболявания, структурни промени на жлъчните и тръбите на панкреаса); в присъствието на идиопатична повтарящи панкреатит, повтарящи жлъчни колики пациенти с присъствието на непроменен жлъчния мехур и жлъчните пътища обща.

Множество индивиди след симптоми холецистектомия като предполагащи злоупотреба на процеса на храносмилането и двигателни разстройства на тънките или дебелите черва.

Водещи патогенетични фактори на клиничните симптоми при пациенти след холецистектомия, основните от които са:

синдром на раздразнените черва или присъствието на хипогликемия hypermotor или спастичен дискинезия;
възпаление на чревната лигавица (дуоденит, ентерит, колит) в комбинация с двигателно увреждане.

Диагностика на сфинктера на Оди дисфункция (синдром postcholecystectomy):

Характеристики на диагностика. За да се изключи oiliarnoy системи органичен патология използват серия от скрининг и облекчаване техники. Индиректни методи показват, сфинктера на Оди дисфункция, включват изследване на кръвните нива на билирубин, алкална фосфатаза, аминотрансферази, амилаза и липаза, проведени по време на или не по-късно от 6 часа след атаката на болка, както и в динамика. Дисфункция на сфинктера потвърди тяхната преходно увеличение 2 пъти или повече, или най-малко в продължение на две последователни атаки на болка. От голямо значение при диагностицирането на дисфункция има morfinoprostigminovy провокативен тест. Разширяване на общата жлъчния канал и основната панкреаса канал, което показва нарушение на жлъчката и панкреатичен сок ток на сфинктера на Оди, определена чрез ехография на коремната кухина. Въпреки това, необходимостта да се огъват, че 34% от хора, подложени на холецистектомия, при липса на клинични симптоми има удължаване на общия жлъчен канал. При диагностицирането на сфинктера на Оди дисфункция използване динамичен ултразвук обща жлъчна диаметър канал използване мастни закуски, стимулиране на производството на ендогенен холецистокинин и увеличаване cholepoiesis. Тук, след измерването на храна за изпитване choledoch се провежда в продължение на 1 час всеки 15 минути. Увеличаването на диаметъра на 2 mm или повече може да показва непълна обструкция на общата жлъчните пътища в резултат на сфинктера на Оди дисфункция или органична патология на жлъчната система.

Промяна на диаметъра на панкреаса канал се определя в тест на секретин. В един здрав човек след прилагане на 1 мг / кг секретин ултразвук в продължение на 30 минути, отбелязани разширяване на панкреаса канал с последващо намаляване на първоначалното ниво. Разширяване канал за повече от 30 минути показва нарушение на неговата проходимост. Важно при диагностицирането на дисфункция на сфинктера е компютърна томография hepatoduodenal GI. Чрез косвени методи функция инвазивна оценка на сфинктера на Оди отнася ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Косвени признаци увеличат своя тон се увеличават choledoch диаметър по-голям от 12 mm и контраст забавяне choledoch продължение на 45 минути. Дисфункция на сфинктера на основната панкреаса канал показва му разширение по-голям от 5 mm, и контраста на забавяне на евакуация канал.

Директен метод за потвърждаване сфинктер дисфункция е манометрия. При провеждане манометрия може да се отдели и общата жлъчните пътища канюлиране Wirsung канал с манометър техните сфинктери. Това дава възможност да се разпределят подходящия вид нарушения, за да се определи причината за периодичното панкреатит след холецистектомия и papillotomy.

В същото време, проучване на габарит на сфинктера на Оди не е достъпна за всички здравни заведения, дом на ERCP. Той стимулира интерес към използването на неинвазивни методи за изучаване на функцията на сфинктера на Оди.

За изключване на органична патология сфинктер на Оди използва проба с гладко мускулен релаксант. Наличието на функционални нарушения на базалните точките за намаляване на налягането след прилагане релаксанти. В същото време, сфинктер манометрия не винаги е информативно, което доведе до разработването на критерии за предвид при избора на тактика на лечение на това състояние.

Признаци на сфинктера на Оди дисфункция

Класическият атаката на жлъчката или панкреатична болка
Промени в активността на чернодробна и / или панкреатични ензими (две-кратно увеличение)
Бавно елиминиране на контрастното средство от общата жлъчния канал по време ERCP (над 45 минути)
Разширяване choledoch (над 12 mm) или основната панкреаса канал

Когато панкреаса тип от голямо значение, дадено на двукратно увеличение в серума на панкреаса ензимна активност в периода от две последователни пристъпи на болка, както и разширяване на панкреаса канал от 5 мм.

Пациенти с първо изпълнение на сфинктера на Оди дисфункция и висока вероятност на стеноза (70%) показва ендоскопското сфинктеротомия без предварително габарит проучвания, като по този начин намаляване на честотата на усложнения.

Пациенти с второто изпълнение, показано терапия лекарство. Ако няма ефект е необходимо да се проведат изследвания за габарит.

Хора с признаци на сфинктера на Оди дисфункция в третата версия на причините за болка често причинени му разследване Gauge сфинктер дискинезия в този случай не е показано.

При диагностицирането на чревната патология използва рентгеново изследване на стомаха, дуоденума и тънките черва, ендоскопската храносмилателния тракт с като bioisiynogo лигавицата материал.

За да се потвърди бактериален свръхрастеж в червата и аспирация използва посяване чревни съдържание, изпражнения, изследването на концентрацията на водородните йони в излъчваната въздух гладно провеждане тестове дъх с лактулоза или глюкоза. Най-простият и най-информационен теста е подобряването на пациента след антибиотична терапия.

Лечение на сфинктера на Оди дисфункция (синдром postcholecystectomy):

Лечение DSO. Лечението на пациенти с дисфункция на сфинктера на Оди за нормализиране входящо жлъчката и панкреаса секреция на жлъчката и панкреаса канали в дванадесетопръстника чрез коригиране на химическия състав на жлъчката, проходимостта на сфинктера на Оди, microecology червата мотилитета на тънките черва и храносмилателните процеси.

Лечението включва:

Режим на разширение;
диета терапия;
фармакотерапия.

Значително място в лечението на диета терапия се. Основният принцип на диетата е диета с чести дози от малки количества храна (4 хранения) от последния прием непосредствено преди лягане, която насърчава редовното изпразване на жлъчните пътища, премахване на жлъчен застой. Задължително ограничение (но не пълно изключване) храни, съдържащи холестерол (животински мазнини), мастни киселини (мазнини, топлинно обработени над 100 ° С, пържени храни), бавно намаляване на телесното тегло, добавянето под формата на растителни продукти в диетата на фибри произход или хранителни добавки (трици). Зеленчуците и плодовете са използвани най-добрите след топлинна обработка. Необходимо е да се стреми да гарантира ефективната дневна изпражненията.

използваните лекарства, притежаващи спазмолитично действие за отстраняване на спазъм на сфинктера на Оди. Избор на лекарството е Duspatalin 200 мг 2 пъти на ден сутрин и вечер в продължение на 24 седмици. Неговата антиспастична ефект се дължи на намаляване на гладкомускулните клетки пропускливост за натриеви катиони и процес забавяне деполяризация, намаляване на изтичането на калиеви катиони, което предотвратява развитието на хипотония. Пациентите с тази монотерапия наркотици DSO нормализира сфинктера на Оди, води до намаляване на интензитета или изчезване на болката и намаляват диспептични явления.

За да обеззаразяване дванадесетопръстника се провеждат един или два курса на антибиотична терапия с лекарства се променят. Антибактериални средства са избрани, като правило, емпирично.

Наркотиците избор са:

тетрациклин 0.25 гр 4 пъти на ден; доксициклин 0,1 г 2 пъти на ден;
Ципрофлоксацин 0,25 г 2 пъти на ден, цефалексин 0,25 грама 4 пъти на ден;
Biseptolum 0.960 грама, 2 пъти на ден;
фуразолидон 0,1 г 3 пъти дневно;
Метронидазол 0,5 г 2 пъти на ден;
enterol 24 кучешка колиба, на ден, 12 baktisubtil кучешка колиба. 34 пъти на ден.

След антибиотична терапия са показани пробиотици щамове, съдържащи нормалната чревна флора, - bifiform 1 кучешка колиба. 2 пъти на ден за 2 седмици; пребиотици, които насърчават растежа на нормалната флора, - hilakforte 60 Cap. 3 пъти на ден в продължение на 1 седмица, последвано от 30 капки. 3 пъти на ден в продължение на 2 седмици.

В присъствието на запек вземе Duphalac 12 чл. л. 1 пъти на ден за нормализиране на изпражненията. Дозата на пребиотик препарат има селективен ефект върху растежа на бифидобактерии и лактобацили.

Съдържащи алуминий антиациди се използват (alyugastrin, alyumag Maalox, алуминиев фосфат гел, избелваща глина и др.) 1 доза 1 час след хранене и преди лягане в продължение на 57 дни. Ензимните препарати :. Креон, pantsitrat mezimforte т.н. - прилагани по време на хранене в продължение на 10 или повече дни.

Известно е, че отстраняването на жлъчния мехур над GSD не освобождава пациента на метаболитни нарушения, включително от хепатоцелуларен diskholii определяне lithogenic жлъчката, и поради това е препоръчително да се използват лекарства URSO и хенодеоксихолева киселини на една нощ.

С участието в патологична чернодробна процес показано geptral, gepatofalk, LIV52 и сътр.

Липсата на ефективност на терапевтични интервенции е индикация за reoperation. Абсолютни индикации за операция са:

стеноза на сфинктера на Оди;
повтарящ се панкреатит;
липса на ефект от консервативна терапия ДСО.

Прогноза благоприятно синдром postcholecystectomy. При спазване на подходящ режим на хранене, прилагането на подходяща лекарствена терапия клинични прояви изчезват.