Рационално антибиотична терапия в пулмология

Препис от втората част на лекцията

Леонид Иванович Dvoretsky. MD, професор:

- В тази връзка искам да подчертая, колеги какви антибиотици не се препоръчват за първоначално лечение с антибиотици на пневмония придобита в обществото.

Това е, образно казано, антибиотици табу (табу). Знаеш ли какво искам да кажа.

• На първо място, това е, разбира се, аминогликозиди и гентамицин. От различни позиции. На първо място, antipnevmokokkovoy гентамицин има ниска активност (и по-голямата част от пневмония придобита в обществото все още се причинява от пневмококи). На второ място, аминогликозиди малко концентрирани в бронхиалната лигавица, което означава, че не са много благоприятни фармакокинетика.
• цефалоспорини от първо поколение. Не е много подходящ, защото по-ниската активност на Грам-положителни патогени.
• Ампицилин вътре. Надяваме се, че има няколко, който използва ампицилин вътре (въпреки че наскоро трябваше да се изправи такава ситуация). Само 30% от погълнатата ампицилин е в кръвта. Изключително ниска бионаличност.
• Същото важи и за ampioksa (ампицилин комбинация с oksitsillinom).
• Ciprofloxacin - по-възрастен флуорохинолони са неактивни срещу пневмококи. Поради това, и се синтезира по следния новата група флуорохинолони, което се така наречените "респираторни флуорохинолони", който е активен срещу грам-положителни патогени.
• За тетрациклини и klotrimoksazol вече обсъжда.
• Същото важи и за линкомицин. Лекарството не е много печеливша, не е много подходяща при начално лечение на пневмония придобита в обществото.

Какво се оказва на практика. Ето подробности за материала на нашите приятели от Украйна. Оказва се, че след като всички цефалоспорини много от първо поколение, които не се препоръчват, назначени в 12% от пациентите.

флуорохинолони второ поколение (ципрофлоксацин същото) се поставят в около 17% от пациентите.

Аминогликозидите - до 10% след това там не достигат, но все още не фигурират костюми нас. Те обикновено не се налага да бъде назначен.

Бисептол - наркотик, към който високо пневмококова съпротива, обаче, все още имат някаква сума възложени.

Линкомицин и доксициклин се осъществява.

Това подсказва, че може би тези лекари, които се обърнали към нея - обичат да мислят и да се надяват, че все още някак си достъпни за тях ще получи настоящите препоръки за лечение на пациенти с придобита в обществото пневмония.

При избора на антибиотик, като се има предвид клиничното състояние (не забравяйте, ние казахме, най-важното - собственост на лекарството и клиничното състояние), се предлага пациенти rubrification с придобита в обществото пневмония. Това е отразено в тока обяви последните препоръки на българското дружество по респираторни заболявания и Международната асоциация за клинична микробиология и chemotherapeutists.

По този начин, четири групи.

1. Non-тежка пневмония при пациенти на възраст под 60 години, без съпътстващи заболявания. Защо го идентифицират. Защото знаем, можем да кажем със сигурност, че основните причинители са стрептококова пневмония, Chlamydia, Mycoplasma.
2. Non-тежка пневмония при хора на възраст над 60 години, с присъствието на някои съпътстващи заболявания. На първо място, това е сърдечна недостатъчност, обструктивна белодробна болест, диабет и др. Ето, едни и същи патогени, но все пак вече има Haemophilus инфлуенца (неговият дял е повече). Отново, може би най-класическата патогена - пневмония при пациенти, страдащи от обструктивна белодробна болест. Стафилококус ауреус и се появява група ентеробактериите грам-отрицателни микроорганизми (Е. коли, Klebsiella и така нататък).
   Nbsp двете от тези групи са доста приемливо да бъдат третирани на амбулаторна основа.
3. Пациентите, които се нуждаят от хоспитализация, да речем, един общ (или терапевтична, или ELF), агенти там за същото като това на втората група от пациенти.
4. Пациентите, които не само трябва да бъдат хоспитализирани. Те трябва да са в интензивните отделения поради тежестта на състоянието, което се идентифицира (както казахме) чисто клинично, рентгенографски, степента на насищане на насищане с кислород и така нататък. Сред тези причинители, сред пневмококи, вече може да изпълнява и Legionella (различни видове), стафилококус ауреус и, разбира се, една група от грам-отрицателни микроорганизми, включително в някои случаи, Pseudomonas Aeruginosa (Pseudomonas Aeruginosa).

Като се има предвид това rubrification ние разчитаме, твърдейки, че изборът на антибиотик.

Първата група от патогени (най-често), знаем - пневмококовата, микоплазма, хламидия. Drug избор: амоксицилин орално или макролиди. Когато казваме "макролиди" (в съответствие с нашите препоръки), ние имаме в предвид, на първо място, разбира се, азитромицин, кларитромицин и йозамицин.

Втора група. Тук лекарствата избор, най-вероятно, може да бъде (препоръчително), защитени пеницилини в комбинация с или без тях, макролиди. Но също така и отвътре. Или дихателна флуорохинолони. Имайте предвид, че всички тези лекарства през устата, тъй като става въпрос за лечение на пациенти в амбулаторни условия.

А по-различна картина - изборът на лекарства се препоръчва за пациенти от третата група (пациенти с не-тежка пневмония, но призна). Той обръща внимание всички тези препарати, препарати трябва да бъдат прилагани парентерално, или като монотерапия (например, същите цефалоспорини от трето поколение), или в комбинация с макролид. Betalaktamy или в комбинация с макролид или респираторно флуорохинолони, но също така и интравенозно като монотерапия.

Четвъртата група - пациенти с тежка пневмония, които са в интензивно отделение, където най-често срещаните патогени (както споменатите), заедно с пневмококите и Haemophilus грип, Legionella, и е, и златен stafillokok грам. Тука е същото - най-вече комбинираната терапия. Betalaktamy съвместима с макролиди.

Защо назначен макролиди. Защото, както знаете, betalaktamy не е възможно да бъде активен срещу така наречените нетипични патогените, на което ние наричаме легионела, микоплазма и хламидия. В този случай, това е най-вече ние вероятно да отида около четвъртата група от пациенти с Legionella. Вероятно там е оправдано назначаването на макролидите. Респираторно флуорохинолони (които се знае, че са активни срещу грам-положителни и грам-отрицателни и срещу срещу атипични патогени) може да се прилага като монотерапия или в комбинация с една и съща betalaktamami.

Напомням ви, че тази група пациенти, най-проблематично, трудно, което дава най-висок процент смъртност при пациентите, пневмония придобити в обществото.

Ето схематично ... Ако си представим отново изборът на антибиотична терапия на пневмония придобита в обществото, най-вероятно, че е възможно да ги размножават в две групи.

1. Светлина, придобита в обществото пневмония - извънболнична, макролиди или амоксицилин вътре.
2. Тежка пневмония - обща болница или интензивно отделение. цефалоспорини от трето поколение комбинирани с макролид. Защитени пеницилини в комбинация с макролид или флуорохинолони монотерапия дихателните.

Но тук може да се каже (и трябва да кажа, и че е необходимо да се обърне внимание) необходимостта от т.нар стъпка терапия. Какво се разбира по този начин. Парентерално лечение се инициира в рамките на два до три дни. При достигане на ефект се пристъпва към приемането на същия препарат (същите лекарства), което се получава чрез парентерално, вече в режима. Налице е важно, разбира се, икономическият аспект, както и възможността за по-голямо съответствие на пациентите, и така нататък.

Как да се оцени ефикасността, когато можем да говорим за наличие или липса на ефект при пациенти с придобита в обществото пневмония. На първо място, 10% от броя на хоспитализациите, ние не се ефекта. Тук са представени критериите. Температурата трябва да е по-малко от 37,8 градуса. Сърдечната честота - по-малко от 100 систоличното кръвно налягане - повече от 90 мм живачен стълб. Дишането скорост - по-малко от 24. Насищане на насищане с кислород - повече от 90. Това са препоръките, дадени ни, на която трябва да се съсредоточим.

"Върховенството на третия ден" означава оценка на тези параметри, тя е на третия ден (понякога ние преценяваме в рамките на 48 часа) след започване на терапия с антибиотици.

Сега по време на антибиотична терапия. Доста високо ниво на доказателства оповестено на базата на съществуващата клиничен опит, че пациент, придобита в обществото пневмония трябва да се третират най-малко пет седмици. Но трябва да се отсъства твърдо треска в рамките на 48 - 72 часа. Не трябва да има повече от един клинични признаци на нестабилност. Ние трябва да бъдем много внимателни по отношение на улов на тези признаци на клинична нестабилност.

Тук те са представени тук, колеги.

Ние имаме по някакъв начин те обсъжда. Тази температура, диспнея, хемодинамичните параметри, систолично кръвно налягане и така нататък.

Често, ние трябва да се съсредоточи върху рентгеновата снимка на, с цел да се отговори на въпроса за това, как, колко ефективен антибиотик, и да реши дали да продължи антибиотичната терапия, или премахване на лекарството. Тук все още често погрешно. Ние не действа доста адекватно, не е съвсем в съответствие със съществуващите насоки.

Виж, моля те. Оказва се, че при пациенти, сравнително млада възраст с пневмококова пневмония резолюция времето - около 4 седмици. Но при пациенти напреднала възраст (над 50 години), и с него съпътстващи заболявания (например, обструктивна белодробна болест, сърдечна недостатъчност) - само 20% - 30% от тези, наблюдавани при резолюция от 4-ия седмицата.

Когато става дума за някои аспекти, пневмония (особено Legionella пневмония), от 12 седмица може да бъде само 55%.

Невежеството на тези разпоредби, колеги, често ни тласка към факта, че ние продължаваме да се преотстъпва или неадекватна антибиотична терапия за тези пациенти.

Сега, ние трябва да имаме предвид, че около 20% от пациентите имат право да бавно пневмония. Имаме основание да се говори за продължителен курс на пневмония. Бавно обратни промени рентгенови при пациенти имунокомпетентни. Ние не говорим за immunoskompromentirovannyh пациенти. Ние говорим за обикновените пациенти.

И все пак, има някои рискови фактори за продължителен курс, когато ние можем да предскажем, че при този пациент има риск, че пневмония ще отнеме по-продължителна, разбира се, и това ни е в никаква степен не трябва да се ориентира по отношение на неоправдан продължаване на антибиотична терапия. Тази напреднала възраст, самата тежко протичане, резистентни патогени, multilobarnoe поражение и така нататък.

Много е важно при избора на антибиотик, разбира се, страничните ефекти на антибиотична терапия. Те определят продължителността на потока, увеличаване на разходите за лечение. Основното нещо - рискът от селекция на резистентни щамове.

Безопасност, удобен режим на дозиране, от една страна, той определя удобството на рецепцията, което увеличава спазване. Не може да завърши лечението. Ефективността на лечението се повишава. Рискът от разплод резистентни щамове стане много по-ниски.

По отношение на избора на нисък риск от странични ефекти на лекарството, аз искам да се позова на съществуването в момента, присъствието в нашия арсенал от лекарства, които са направени от т.нар solyutabnoy форма. Става дума за защитени пеницилини (амоксицилин клавуланат), където лекарството е, разбира се, активната съставка се съдържа в различни микросферите. Съществува особена освобождаване на лекарството, което намалява риска от излагане (по-специално, клавуланова киселина) в чревната лигавица. От друга страна, тя увеличава бионаличността на лекарството.

Каква е идеята и оптимизиране на фармакокинетиката на този solyutabnoy форма. Намалено променливост в усвояване. Абсорбцията на лекарството е уникално изрази без колебание. Постигнати този начин оптимална концентрация на амоксицилин в кръвта, и по-важното, клавуланова киселина. Тъй като клавуланова киселина в червата в тази връзка има по-малко време - намалява остатъчната концентрация и намалява риска от много нежелани реакции (проявява главно от диария), който често се среща по-рано при пациенти, получаващи традиционните форми на защитени пеницилини.

Solyutabnaya форма - е пример за технология лекарство, и което осигурява оптимални фармакокинетиката и намалява страничните ефекти на лекарството.

Това е потвърдено в клинични условия, когато се използват две лекарствени форми - solyutabnoy диспергиращи таблетни форми и хапчета конвенционален амоксицилин / клавуланат. При пациенти с придобита в обществото пневмония и остро влошаване на хронична обструктивна белодробна болест. Къде можете да видите много добре, че, както и в цялата група, а сред пациенти с придобита в обществото пневмония, остра екзацербация на ХОББ честотата на нежеланите реакции се наблюдава значително по-малко при пациенти, които са получили тук тази solyutabnuyu форма под формата на разтворими таблетки.

Искам да покажа на данни от проучване на лекари, които предпочитат да всички антибиотици. Повечето лекари днес предпочитат защитени пеницилини (амоксицилин / клавулановата) и азитромицин. Това е нещо, което съответства на съществуващите насоки.

Разбира се, това е обезпокоително, малко загрижен, че все още 29% предпочитат ципрофлоксацин, 4% - цефиксим и така нататък. Но най-вече внимание в това отношение е доста точна.

Това са данните от проучването. Моля ви да обърнете внимание на последните две колони на групата. Отново, предимството при лечението на COPD обостряния както и пневмония дадени защитени пеницилини. На второ място са макролидите. Това, придобита в обществото пневмония на леки форми, които могат да бъдат третирани като амбулаторни пациенти.

Що се отнася до грешките на антибиотична терапия на пневмония придобита в обществото - тук, разбира се, не е ясно от това, което сме казали. Това е недостатъчен избор на лекарство, забавяне антибиотично лечение, нарушение на дозиране неразумно продължителността на лечението, и така нататък.

Вие си спомняте, ние говорихме за необходимостта от последователна терапия при пациенти, хоспитализирани с пневмония придобита в обществото. В действителност, тази стъпка терапия (като съответства на препоръките на първоначално лечение) - се използва при пациенти с едва 15% от случаите. Следователно, не е голямо място за подобрение, оптимизиране на лечението на леки форми на пневмония придобита в обществото.

Работата е там, че (съществуват, към която сме се позовали, и които сега) тези препоръки - вероятно, те не са адекватно се обърне внимание на лекарите. Доколкото те са необходими. Те трябва да имат и съответните данни. Има доказателства, че ако следвате препоръките, намалява вероятността от смърт с 45%.

Препоръки допринасят за по-ефективно лечение, а не са само някои продукт изобретен от съответните специалисти, и така нататък. Това намалява риска от вземане на грешни решения и така нататък.

Какво да се прави. Тези препоръки трябва да имат, за да ги учи, да ги следват, и така нататък. В дома на базата на Предложих да виси картина тук. (Смях).

Благодаря ви много, дами и господа.