Придобита в обществото пневмония етиология и лечение

Пневмония е сред най-често срещаните остри заболявания, е - група различна етиология, патогенеза, морфологични характеристики остра инфекциозна (за предпочитане бактериална) заболяване, характеризиращо се с фокални лезии на белодробна дихателните отдел задължително присъствие intraalveolar ексудация.

пневмония, придобита в обществото (синоними: у дома, амбулаторни) - остро заболяване, да се появяват в общността, придружени от симптоми на долните дихателни пътища (хрема, кашлица, болки в гърдите, задух) и "пресни" фокусна-филтриращите промени в белите дробове при липса на ясна диагностика алтернативи.

Причините за възпалителния отговор на белите дробове в дихателната може да бъде намаляване на ефективността на защитните механизми на организма и масивни дози от микроорганизми и / или тяхната повишена вирулентност. Аспирации орофарингиалните съдържание - основният път за заразяване на белодробни дихателни отдели и следователно основната патогенетичен механизъм на пневмония. При нормални обстоятелства, редица микроорганизми например

Streptococcus пневмония, може да колонизират орофаринкса, долните дихателни пътища, но в този случай остава стерилен. В случай на повреда механизми на "самопочистване" на трахеобронхиалното дърво, например, вирусна инфекция на дихателните пътища, създава благоприятни условия за развитието на пневмония. В някои случаи независим патогенен фактор може да бъде масивна доза или проникване на микроорганизмите в белодробните дихателни отдели дори единични изключително вирулентни микроорганизми, устойчиви на действието на защитни механизми на организма, което също води до развитието на пневмония.

Етиологията на пневмония придобита в обществото е пряко свързана с нормалните микрофлора колонизират горните дихателни пътища. От многото микроорганизмите само някои като повишена вирулентност, способен когато освобождава в долните дихателни пътища причиняват възпалителния отговор.

Тези типични патогени на CAP са:
- стрептококова пневмония
- Haemophilus инфлуенца

Някои значение в етиологията на атипична пневмония са бактерии, въпреки че точно зададен етиологичната значение е трудно:
- Chlamydophila (Chlamydia) пневмония
- Mycoplazma пневмония
- Legionella pneumophila.

Типични, но редки патогени на придобита в обществото пневмония включват:
- стафилококус ауреус
- Klebsiella пневмония, по-малко други ентеробактерии.
- Стрептококова пневмония - най-честата причинител на пневмония придобита в обществото при хора от всички възрастови групи.

Лекарствата избор при лечението на пневмококова пневмония са бета-лактамни антибиотици - пеницилин G, аминопеницилинов, включително защитена; поколение цефалоспорини II-III. Също така е много ефективни нови флуорохинолони левофлоксацин (моксифлоксацин). Antipnevmokokkovoy достатъчно висока активност и клинична ефикасност са макролидни антибиотици (еритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, midecamycin,) и линкозамиди. И все пак на антибиотици, за пневмония, които са резервни фондове в случай на непоносимост към бета-лактамни антибиотици.

- Haemophilus грип - клинично значим патоген на пневмония, особено при пушачи и пациенти с COPD (хронично обструктивно белодробно заболяване). Висока естествена активност срещу Haemophilus грип има аминопеницилинов (амоксицилин), "защитени" аминопеницилинов (амоксицилин / клавуланова киселина), цефалоспорини II-IV поколения, карбапенеми, флуорохинолони (рано - ципрофлоксацин, офлоксацин и нови - левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).

- Chlamydophila (Chlamydia) пневмония и Mycoplazma пневмония обикновено характеризиращ умерен курс. Mycoplasma пневмония - е по-често при хора на възраст под 40 години. Избор средства за лечение на пневмония са макролидите и доксициклин. Също така е много ефективни нови флуорохинолони.

- Legionella pneumophila - обикновено характеризира с тежка. Лекарството избор за лечение на Legionella пневмония са макролидни антибиотици (еритромицин, кларитромицин, азитромицин). Високо ефективни ранните и нови флуорохинолони.

- Стафилококус ауреус - рядко срещано патоген пневмония, но стойността му се увеличава при пациенти в напреднала възраст, при пациенти, приемащи лекарства, злоупотреба с алкохол, след като страда от грип. Лекарства избор за стафилококова пневмония оксацилин на са също ефективни амоксицилин / клавуланат, цефалоспорини, флуорохинолони.

Със съмнение за пневмония трябва да се случи, ако температурата на пациента, съчетана с оплаквания от кашлица, храчки, и / или болка в гърдите. Пациентите често се оплакват от немотивирани слабост, умора, обилно потене, особено през нощта.
Такива признаци на пневмония като ostrolihoradochnoe начало, болки в гърдите и т.н. Възможно е да няма - особено при имунокомпрометирани пациенти и пациенти в напреднала възраст.
За не-тежка пневмония терапия антибиотик може да се осъществи чрез постигане на стабилен нормализиране на телесната температура в продължение на 3-4 дни. При този подход, продължителността на лечение обикновено е 7-10 дни. В случаите, когато има клинични и / или епидемиологични доказателства на микоплазма и хламидийна пневмония продължителност етиология на терапията трябва да бъде 14 дни. По-дълги курсове на антибиотична терапия показан за пневмония, причинена от стафилококи или грам-отрицателни ентеробактерии - от 14 до 21 дни. Във връзка с продължителността Legionella пневмония на антибиотична терапия е 21 дни. Когато пневмония е изключително важно да се проведе бърза оценка на тежестта на пациентите, за да се изолират пациенти, изискващи спешни интензивни грижи. Изолиране на пациенти с тежка пневмония в отделна група е изключително важно, тъй като високото ниво на смъртност, присъствието на, като правило, при пациенти тежка фон патология, особено
етиологията на заболяването и на специфичните изисквания за антибиотична терапия.

Късно диагноза и да забави началото на антибиотична терапия (над 8 часа) определя най-лоша прогноза.

За съжаление, пневмония може да има най-различни усложнения, като например:
-плеврален излив
-емпиема (натрупване на гной в плевралната кухина)
-разграждане / abstsedirovanie белодробна тъкан (образуване на кухини, обградени в белодробната тъкан)
- остра дихателна недостатъчност
- токсичен шок
- сепсис
-перикардит, миокардит (болест на сърцето)
- нефрит (бъбречно заболяване) и други.

Когато пневмония диференциална диагноза трябва да се прави с такива заболявания като:
- белодробна туберкулоза
- неоплазми (първичен рак на белия дроб, ендобронхиалното метастази, бронхиален аденом, лимфом)
-белодробен емболизъм и белодробен инфаркт
- имунно заболяване (идиопатична белодробна фиброза, еозинофилна пневмония, bronhotsentrichesky грануломатоза, облитериращ бронхиолит с организиране пневмония, алергични бронхопулмонална аспергилоза, лупус пневмонит, системен васкулит)
-Други заболявания / патологични състояния (конгестивна сърдечна недостатъчност; Officinalis (токсичен) пневмопатия; аспирация чуждо тяло, саркоидоза, белодробна алвеоларна proteinosis; липоидна пневмония, закръглена ателектаза).

Антибиотична терапия на придобита в обществото пневмония
Първоначалният избор на емпирична антимикробно средство, произведено (т.е., преди резултатите от микробиологични изследвания), както и:
• Най-малко половината от отговорния микроорганизъм не може да бъде идентифициран, дори и с днешните модерни изследователски методи и съществуващите микробиологичните методи доста неспецифични и безчувствени;
• всяко забавяне причинна лечение на пневмония придружен от повишен риск от заболеваемост и смъртност от пневмония, докато с изтекло време на правилно избран емпиричната терапия може да подобри резултатите;
• Оценка на клинични, рентгенологични промени, съпътстващи заболявания, рискови фактори и тежестта на пневмония в повечето случаи позволява да се вземе правилното решение за избора на адекватна терапия.
В същото време е необходимо да се стреми да изясни етиологичната диагноза, особено при пациенти с тежка пневмония, тъй като това може да окаже влияние върху резултата. Освен това, предимството на "насочени" терапия се намалява количеството на предписаните лекарства, намалява разходите за лечение, по-малко странични ефекти от лечение и намаляване на възможното избора на резистентни щамове на микроорганизми [6,20].
Избор на начална терапия зависи от тежестта на заболяването, мястото на терапия, клинични и епидемиологични фактори (Табл. 6). Основата за лечение на лека пневмония в амбулаторни условия е орално амоксицилин в повечето случаи (с оглед на благоприятна среда за S. резистентност към пеницилин пневмония България) достатъчна доза от 0.5 г на всеки 8 часа [21]. Със съмнение за пневмония, причинена от "нетипични" патогени назначени перорални макролиди. Алтернативният макролид може да бъде респираторни флуорохинолони (lefofloksatsin моксифлоксацин).
В хоспитализирани пациенти с не-тежка пневмония да зададете двете парентерално приложение в устната кухина. Показания за парентерално лечение са тежка пневмония, нарушено съзнание, нарушена преглъщане рефлекс, функционална или анатомична причини малабсорбция [12]. Когато не-тежка пневмония е възможно да се използват парентерални цефалоспорини поколения II и III (цефуроксим аксетил, цефтриаксон, tsefataksim) амоксицилин / клавуланат, ампицилин, алтернативни състави са интравенозни макролиди (кларитромицин, спирамицин) или респираторни флуорохинолони. За подозира аспирационна пневмония генезис предписано амоксицилин / клавуланат комбинация или -лактамни антибиотици с метронидазол или клиндамицин.
В тежка пневмония като начална терапия цефалоспорини поколение предписана последователност III (или амоксицилин / клавуланат) и макролиди. Според няколко ретроспективни проучвания, този режим може да бъде последвано от намаляване на смъртността на пациенти, не само защото активността на лекарствени комбинации на "типични" и "атипични" микроорганизми, но също така и способността за намаляване на провъзпалителен ефект на макролиди бактериални продукти [22]. Алтернативен режим е комбинация на цефалоспорини и флуорохинолони поколение III (офлоксацин, ципрофлоксацин). Ако подозирате, инфекция Legionella SPP. за тези лекарства добави парентерално рифампицин. Има доказателства за ефективността на монотерапията с дихателна хинолоните с тежка пневмония. В висок риск от P.aeuruginosa инфекция (кистозна фиброза, бронхиектазия) емпирично антимикробна терапия трябва да включва III-поколение цефалоспорин с антипсевдомонална активност (цефтазидим, tsefipim) или карбапенеми (имипенем, меропенем) в комбинация с аминогликозид или ципрофлоксацин (вж. Таблица. 6).
Отговор на антимикробна терапия зависи от имунната реактивност на организма, тежестта на заболяването, причинител на патоген дължина пневмония, съгласно радиографски модел. Субективна отговор на антибиотици обикновено се наблюдава в продължение на 1-3 дни след започване на лечението. Цел отговор включва оценка на треска, симптоми, лабораторните показатели и рентгенографски промени. Средните параметри динамика обективни показани в таблица. 7.
След получаване на адекватен отговор на интравенозно антимикробни възможно да се премине към перорални лекарства. Този подход се определя като "стъпка" терапия при използване на същия антибиотик или като "последователно" терапия, когато заместване еднократна интравенозна антибиотик в друга орален препарат. С помощта на стъпка или секвенциална терапия може значително да намали разходите за лечение и намаляване на продължителността на болничния престой. Перорално антибиотик с последователно терапия трябва да има висока бионаличност. За последователно лечение най-често се използва макролиди, флуорохинолони, амоксицилин / клавуланат, цефуроксим. Когато последователно терапия може да премине от интравенозно към амоксицилин ампицилин, цефалоспорини чрез интравенозно приложение на амоксицилин / клавуланат или други перорални цефалоспорини (цефподоксим, цефиксим). Критерии за преход от интравенозно към перорална терапия са [12]:
• Разделителна способност на треска повече от 24 часа;
• импулс по-малко от 100 удара / мин;
• Резолюция тахипнея;
• Добра хидратация е в състояние да приема течности през устата;
• Липса на хипотония;
• липса на хипоксемия;
• намаляване на периферната кръв левкоцитоза;
• липса на бактериемия;
• липса на доказателства за микробиологична Legionella инфекция SPP. , Стафилококус ауреус и грам-отрицателни бактерии;
• адекватна абсорбция от стомашно-чревния тракт;
Продължителност на антимикробна терапия зависи от тежестта на заболяването, етиологичен агент, наличието или липсата на усложнения [12]. Средната продължителност на лечението е показано в таблица. 8.

Neantibakterialnaya терапия на придобита в обществото пневмония
Препарати антибактериални са основата на лечението при пациенти с пневмония, но в ситуацията на пациенти с тежка пневмония, на не малко значение е и поддържащо лечение (решения, електролити, хранене, бронходилататори) и терапия, насочена към terapiyuoslozhneny пневмония (дихателна недостатъчност, септичен шок и други. ).
В умерено хипоксия (Sp, O2 85-90%), при условие достатъчно дихателните усилия на динамиката на пациент съхранява съзнание и бързо обратна на хипоксемия инфекция възможно корекция с проста назален маска (FiO2 до 45-50%) или маски с храна торба (FiO2 90 %) [23]. Показания подпомагане на дишането се считат на клинична основа на базата газометрични показващите уреди: нарушение на съзнанието (ступор, кома); нестабилни хемодинамични признаци на респираторно мускулната дисфункция, дихателна честота по-голяма от 35-1 мин; артериална рН по-малко от 7,3; РаО 2 / FiO2

Свързани работи: