Правилник за медицинска документация, коментар, обяснение, една статия от 1 април 2018

Център за изследване на здравеопазването и образованието Проблеми

Не е тайна, че всяка проверка на качеството на грижите започва с проверка на медицинските досиета. В представената на вашето внимание статията се описва как правилно да се изпълни и медицинските картони.

Медицински досиета са съществен елемент на диагностично-лечебния процес, осигуряване на сътрудничество на здравните специалисти. Увеличаване на броя на досъдебното и съдебното производство, развитието на не-ведомствени и ведомствен контрол на звука и качеството на здравните грижи значително увеличен изисквания за медицинска документация.

Медицински досиета трябва:

1) попълва своевременно и да се отрази на информация за състоянието на пациента и резултати от лечение, получено;

2) да се идентифицират факторите, които са довели до нарушаване на приетите стандарти или появата на риск за пациента;

3) съдържат терминология разбираем за пациента, когато е възможно;

4), за да се осигури "защита" на медицински персонал от неоснователни жалби или съдебни дела;

5) да гарантира, че дата и подпис за бележки прави отделно;

6) Уверете се, че датирането на всички промени, поправки и изтривания;

7) избягва съкращения;

8) да обърнат специално внимание на записите на спешни пациенти и пациенти с комплексни диагностични случаи.

1. Медицински карта на болничната

1.1. Медицинската карта е болнично голям медицински инструмент, който се прави на всеки входящ пациент в болница.

Картата съдържа цялата необходима информация, които характеризират състоянието на пациента през целия престой в болница, организиране на нейното лечение, данни за цел научни изследвания и приложения.

1.2. На прием на пациента персонал на рецепцията на предната част на данните за запис паспортните здравното досие. Информация за кръвна група, Rh фактор, непоносимост към лекарства третиране фиксирана (получаване) лекар при първоначалното изследване на пациента, освен в случаите, когато не могат да бъдат получени данните. Фактът, на невъзможността да се получи необходимата информация се извършва чрез запис.

1.3. Клиничната диагноза е записана на лицевата страна на картата за медико-пациент в рамките на три работни дни от датата на приемане в болница.

1.4. Крайният диагнозата на пациента се записва, когато екстракт, в разширена форма, в съответствие с ICD-10 (клиничен вариант). Диагнозата трябва да бъдат разумни, т.е. съответстват на наличната картата на медицински данни. Диагнозата трябва да се включат всички усложнения, степен на функционални разстройства и болести, свързани с клинично значение.

1.5. Ако пациентът е подложен на операция, а след това се посочва името на сделката, датата (месец, ден, час), метод на анестезия.

1.6. Запис, за да издадат документ, удостоверяващ факта на временна неработоспособност, лекуващия лекар, извършва в съответствие с установените правила с броя и серия от отпуск по болест или номер на сертификат, дата на подновяване.

1.7. Получаването на статут. Пациент влизане в болница отдел планомерно, посещение на лекар получаване камера (лекуващия лекар) в продължение на 2 часа след получаването им.

Медицински карта на офиса на болничната лекар признания (дежурен лекар) е изпълнена веднага след прегледа на пациента. Получаване камера лекар (лекар на мито) е изпълнен с специален лист, който съдържа:

1) оплаквания на пациента с цел от значение към детайла;

2) са обобщени данните, с информация за размисъл медицинска история, свързани с потока на болестта, или да повлияе на тактиката за управление на пациента;

3) история на общо задължителни данни, записани върху наличието на алергични реакции епидемиологично анамнеза предходната преливане прехвърля туберкулоза, болести, предавани по полов път заболявания, вирусен хепатит, HIV инфекция;

4) определя данни "експерт" история на заболяването (информация за временна неработоспособност през последните 12 месеца, а броят на дните с увреждания за последния случай, наличието на увреждане);

6), трябва да се формулира клинична диагноза, която е предварителна, проектиране проучване и обработка е предписана в края на състоянието на приемане;

7) проверката на лекар рецепционист на пациента (мито лекар), посочен в задължителна.

1.9. Лекар медицински регистрация запис се извършва в пълно съответствие със съществуващите изисквания за текущия работен ден.

1.10. Пациент въвеждане на извънредно положение, да се инспектират камерата на лекар (дежурен лекар) веднага след обаждане в спешното отделение. Записите са направени директно по време на инспекцията.

1.12. Информирано съгласие за медицинска интервенция или да откаже медицинска интервенция трябва да бъде в писмена форма, подписани от гражданин на един от родителите или други юридически представител, медицински специалист и се съдържа в медицинското досие на пациента.