Нефрогенна видове хипертония, принципите на лечение - studopediya

Нефрогенна хипертония е разделена на две форми: реноваскуларна и паренхимни. В сърцето на реноваскуларна хипертония са единични или двустранни лезии на бъбречната артерия и нейните основни клонове на вродени или придобити природата. Паренхимни хипертония възниква най-често на базата на моно- или двустранно пиелонефрит, гломерулонефрит и други бъбречни заболявания (нефролитиаза, туберкулоза, тумор, киста бъбреците, хидронефроза, поликистозно бъбречно заболяване и т.н.).

Реноваскуларна хипертония наблюдава средно 7% от пациенти с хипертония.

Етиология. Установено е, че повишаването на кръвното налягане се случва при хора в стеноза или оклузия на бъбречните артерии поради различни причини. Сред причините за стеноза, най-често е атеросклероза, в която плака причини стесняване на лумена на съда. На второ място е стеноза на бъбречната артерия, въз основа на фибромускулни дисплазия на своята стена. В основата са вродени дисплазия на промените е да се "слабост" на съдовата стена поради недостиг на еластична тъкан. След това идва компенсаторна хипертрофия на мускула и пролиферацията фиброзна тъкан, че диспластични процеси придружени с първичен лезия на един от слоевете на стените на артериите - повечето медии и интима. Патологичния процес обикновено води до множество кръгови стеноза, който е оформен като низ от перли.

Патогенеза. Сега е установено, че бъбреците до исхемия произвежда протеолитичен ензим - ренин. Ренин се продуцира от клетки юкстагломерулни комплекс (SGC) бъбреците. Повечето експерти смятат, че свръхпроизводство на ренин - не толкова в резултат на исхемия, като промени в пулса налягане в бъбречните съдове. Бъбречно стеноза артерия намалява кръвното налягане (градиент, т.е.. Е. спад на налягането) в съдовете, разположена дистално от стеснението. Това намалява артериалната стена привеждане на напрежение, което допринася за възбуждане gemoretseptorov макулата densa (тръбна структура, свързана с органично SGC) и води до стимулиране на ренин секреция. Ренина е свързано с кръвно-глобулин (gipertenzinogenom), изолирани от черния дроб. Взаимодействието на тези две вещества, образуван пресорен полипептид, който се нарича ангиотензин. Последно е два вида: ангиотензин I и ангиотензин II, където вторият е резултат на разцепване на първите две аминокиселини. Вече е известно, че системата ренин-ангиотензин и аз не се повиши кръвното налягане. Само ангиотензин II пресорен е агент, който циркулира в кръвта води до хипертония. унищожаване на ангиотензин от специален fermentami- angiotensinase.

Ангиотензин с реноваскуларна хипертония стимулира секрецията на алдостерон (вторичен алдостеронизъм), което насърчава задържане на натрий в организма. Последно в излишък е депозиран в стената на бъбречните артерии и артериоли и забавянето им течност, което води до подуване на кръвоносните съдове, намаляване на техните лумен и устойчивостта на притока на кръв. При тези условия значително увеличава чувствителността на стените на кръвоносните съдове към ефектите на катехоламини, което усилва и периферната вазоконстрикция. Нарушение на натриев баланс в забавянето на орган, който увеличава обема на извънклетъчната течност и плазмата увеличава интракардиално налягане.

Заедно с определянето на ролята на ренин и ангиотензин са в състояние да установят, че определена роля в патогенезата на реноваскуларна хипертония играят биологично активни полипептиди - кининови (. Брадикинин, каликреин, и други), които действат върху стената на малките и средни артериоли, простираща клирънс им и по този начин да се намали периферно съпротивление. Освен това, докато увеличаване на образуването в мозъка бъбрек ренин слой повишава секрецията на простагландини, които отслабват вазоконстриктор действието на ангиотензин II.

Симптоматика и клинично протичане. Реноваскуларна хипертония може да се появи във всяка възраст, но най-често (в 93% от пациентите) на възраст под 50 години. Атеросклероза на стеноза на бъбречната артерия, придружен от хипертония, открива най-често при мъжете на възраст над 40 години, фибромускулни стеноза - е много по-често при жени в млада и средна възраст.

Оплаквания типични за реноваскуларна хипертония, не.

Нейната особеност е липсата на жалба към момента на откриване на хипертония, т.е.. Д. "Random" признаване на заболяването в различни видове профилактични прегледи. Относително често симптом - болка, която, в комбинация с главоболие често се наблюдава в Nephroptosis, особено във вертикално положение на пациента. Реноваскуларна хипертония се характеризира с внезапно начало, бързо и често (в 18-30% от пациентите) злокачествен Разбира се, почти винаги високо диастолично налягане (110-120 мм живачен стълб. V. или повече), по-рядко съпроводени кризи.

Първата стъпка -otbor пациенти аортография за изясняване медицинска история, физически методи за кандидатстване преглед renografii сканиране изотоп или сцинтиграфия и отделителната урография. Провеждане на този етап на диагноза е възможно в една клиника или болница не специализиран лекар интернист в сътрудничество с офталмолог, рентгенолог и рентгенолог.

В реноваскуларна на анамнеза хипертония пациенти са: 1) липса на семейство (наследствен) природата на заболяването; 2) липсата или кратката продължителност на действие от консервативен антихипертензивно лечение; 3) появата на хипертония след остра болка долната част на гърба, бъбречна, травма или операция тях; 4) пристъп преходно доброкачествена хипертония. Пациенти с рефрактерни на лечение на хипертония и изброени симптоми трябва да бъдат подложени на специално изследване.

Когато измерване физическа проверка на кръвното налягане показва значително увеличение на диастоличното кръвно налягане. Важно е да се определи на кръвното налягане при различни позиции на пациента (лъжа, стоящи), след тренировка, на различни крайници. Ортостатична хипертония се среща в 85% от пациентите с nephroptosis комбинира с хипертония. Именно в тази група пациенти с хипертония се откриват с проба да упражнява (30 минути или 15-20 коремни преси). Ортостатична хипертония обикновено не се наблюдава при пациенти с хипертония.

Друга важна характеристика на реноваскуларна хипертония е асиметрията на кръвното налягане и сърдечната честота в горните и долните крайници. които могат да възникнат в panarteriite.

Половината от пациентите с реноваскуларна хипертония аускултация надкоремна област определя систоличното (аневризма) и диастоличното шум. често се открива с фибромускулна стеноза на бъбречната артерия.

Изотопно renografiya е ценен метод за изследване на функционалното състояние на бъбреците на страната на стенозата. Той е особено ефективен при едностранни лезии на бъбречната артерия, когато има асиметрия renogramm и от двете страни. От голямо значение при диагностицирането на реноваскуларна хипертония са и динамична сцинтиграфия и непряко бъбречна ангиография, което позволява не само да се определи функционалната значимост на стеноза, но също така да се определи количествено функционалните промени в бъбречния паренхим от тях изчисляване използвате компютъра си.

Отделителната урография за изследване на пациенти, реноваскуларна хипертония открие разлика в размера и бъбречната функция характеризира всяко едно от тях

Втората фаза на изследването е да се проведе бъбречна ангиография (аортография, който е на показанията на комплементарна селективен артерио и бъбречна венография). Ако не са били извършвани отделителната урография, тя работи като фаза аортография. Подозрението на надбъбречните тумори аортография работи в един ден с pnevmoretro- перитонеума и томография.

Показания за бъбречна ангиография. 1), съответстващ на историята, открити с общите методи клиничен преглед изотоп renografii или сцинтиграфия, отделителната урография промени; 2) наличието на персистираща хипертония злокачествен характер при липса на ефект от консервативна терапия, по-специално на хора под 50-годишна възраст; 3) ортостатична хипертония, особено когато Nephroptosis; 4) erythremia при пациенти с хипертония.

трети изпит етап на пациента с реноваскуларна хипертония - създаване на високо кръвно налягане в зависимост от откриват промени в бъбречната артерия. За тази цел, прибягването до отделяне определяне тест бъбречна катетеризация, пробите ангиотензин или ренинова активност в кръв, получена отделно от всеки бъбрек.

бъбречна биопсия - етап на диагностика, определяне на някои пациенти Изборът на лечение и естеството на операцията (или пластмаса нефректомия бъбречната артерия). Обикновено се използва перкутанна метод пункция за откриване на бъбрек биопсия arteriolosclerosis в противоположна на бъбреците на стеноза. Биопсия на засегнатия бъбрек се извършва непосредствено по време на операция.

Лечение. Поради липсата на консервативна терапия, хирургия е най-ефективният начин за лечение реноваскуларна хипертония, независимо от естеството на лезии на бъбречната артерия. Целта на операцията - възстановяване на нормалния кръвоток в бъбреците на багажника. Естеството на работата зависи от вида, мястото и степента на стеноза, едностранно или двустранно лезии, количество и качество на паренхим запазен в засегнатия бъбрек и тезгяха. Пациентите nephroptosis показани nephropexy най физиологичен метод Rivoir-Pytel-Lopatkin (с функционален стеноза) и комбинацията от пластична хирургия на nephropexy бъбречната артерия (с органичен стеноза). В атеросклеротична стеноза най-често се използва:

1) chrezaortalnuyu ендартеректомия; плака отстранява достъп през аортата да се избегне шев стеноза на бъбречната артерия и вторичен; 2) ендартеректомия пластир с газова вена или от синтетичен материал (Dacron, тефлон и други подобни. Г.).

Когато фибромускулна стеноза или аневризма обикновено се използва: 1) правя ресекция край анастомоза артерия до края;

2) правя ресекция артерия autoplasty тръбна присадка кръв от дълбоко феморалната артерия или подчревния артерия. Освен това, се използва байпас между аортата и бъбречната артерия, като за тази цел изкуствен присадка материал.

Когато лезията на лявата бъбречна артерия понякога работят splenorenal артериална анастомоза. По-рядко (в стеноза или оклузия на един от клоновете на бъбречната артерия) произведе частично нефректомия.

При извършване на пластична операция не е възможно, е необходимо да се прибягва до радикална нефректомия. Индикациите за това са: 1) бъбречно миокарда без или с остър нарушение на функциите си без надежда за възстановяване; 2) множество стенотични клонове процеса лезия бъбречните артерии; 3) комбинация от стеноза на бъбречната артерия или атрофия бъбрек пиелонефрит; 4) липса на ефект от предварително оформен артерия Пласти или частична нефректомия условие безнадеждност препредаване пластмаса или висок риск поради тежестта на пациента; 5) хипоплазия на бъбреците.

Противопоказания за нефректомия са двустранна стеноза на бъбречната артерия и arteriolosclerosis присъствие в противоположна на стеноза на бъбрек.

Прогноза. Ако реноваскуларна хипертония без оперативно лечение на лоша прогноза. Консервативната терапия на абсолютно мнозинство от пациентите е неуспешно поради кратката продължителност на антихипертензивния ефект. Хипертонията прогресира и става често злокачествени разбира се. Смърт може да възникне от усложнения на хипертония (сърдечно-съдова недостатъчност, инсулт, инфаркт на миокарда и др. Г.) или хронична бъбречна недостатъчност. Последното се дължи на свиване на бъбреците от страна на стеноза на бъбречната артерия (или бъбречно с двустранно естество на лезии) и в обратна бъбрек arteriolosclerosis (с едностранно увреждане).