Modern лечение на дисфункция на жлъчните пътища - съвременни диагностични и терапевтични методи

Modern лечение на дисфункция на жлъчните пътища

Дисфункция на жлъчните пътища

Така, съгласно консенсус DRBT Рим дефинира като набор от функционални нарушения наблюдава повече от 3 месеца, което основните клинични симптоми са повтарящи се пристъпи на тежка или умерена болка с продължителност 20 минути или повече локализирани в горния десен квадрант или епигастриума (билиарна тип); в горния ляв квадрант, намалява, когато навеждане напред (тип на панкреаса); опасваща (тип sochetannyj).

Болката може да е свързано с прием на храна, се появяват през нощта, придружена от гадене и / или повръщане.
Нарушенията на синхрон в жлъчния мехур и сфинктер устройството в основата на дисфункционални разстройства на жлъчните пътища и да предизвикат образуването на клинични симптоми.

Етиология. Disfuktsionalnye заболявания на жлъчните пътища, в зависимост от причината, те са били наричани, са разделени на първични и вторични.
Основно дисфункция на жлъчния мехур и сфинктера на Оди, пристъпи на собствената си, са сравнително редки и са средно 10-15%. Намаляването на контрактилната функция на жлъчния мехур може да бъде свързан както с намаляване на мускулна маса, и с намалена чувствителност на рецептора на апарат неврохормонална стимулация. Много по-често те са съпътстващо симптом на други заболявания на храносмилателната система: на панкреаса, стомаха и дванадесетопръстника, червата.

Средни дисфункционални разстройства на жлъчните пътища могат да възникнат, когато хормонални нарушения: лечение на соматостатин, със синдрома на предменструално напрежение, бременност, системни заболявания - диабет, цьолиакия, хепатит и цироза на черния дроб, миотония, както и наличието на възпаление и камъни в жлъчката.
Неадекватната заболявания на жлъчните пътища може да бъде важен компонент на патогенезата на жлъчните камъни.

Водеща роля в появата на проблемни заболявания на жлъчните пътища, собственост на психогенни фактори - психо-емоционално претоварване, стресови ситуации.
Дисфункция на жлъчния мехур и сфинктера на Оди може да бъде проява на невроза. Патогенеза.
Психогенна фактори влияние върху функцията на жлъчния мехур и жлъчните пътища се осъществява с кортикални и субкортикални структури с нервните центрове на мозък, хипоталамус и ендокринната система.
Дисбаланс между производството на холецистокинин, секретин и други neyropsptidov има някакъв ефект върху функцията на свиване на жлъчния мехур и сфинктер апарата.
Липсата на образование thyroidin, окситоцин, кортикостероиди и полови хормони също води до намаляване на мускулния тонус на апарата за жлъчния мехур и сфинктера сфинктер.

След холецистектомия в 70-80%, различни моторни нарушения на жлъчните пътища.
За по-голямата част от пациентите, подложени на холецистектомия, се характеризира с липса на сфинктера на Оди с непрекъснатото изтичане на жлъчка в лумена на дванадесетопръстника, никога не празнуват спазми му.
След vagotomy в първите 6 месеца, а изразена хипотония жлъчните пътища, жлъчния мехур и сфинктера на Оди.

Гастректомия с изключване от акта на разграждане на стомаха и дванадесетопръстника причинява секреторни и моторна евакуация разстройства, дължащи се на намалено производство на хормони, включително ССК-PZ, мотилин.

Класификация на дисфункция на жлъчните пътища:
1. Локализация:
Една дисфункция на жлъчния мехур;
Б. сфинктер на Оди дисфункция.

2. етиология:
А. Основно;
Б. Средно.

3. функционално състояние:
А. хиперактивност;
Б. хипофункция.

Клиничните прояви.
Неадекватната заболявания на жлъчните система се намират предимно в женските.
По-често при млади хора, с ниска мощност, астенични физика, емоционално лабилна психика.
Общо състояние обикновено не е засегната.
Когато хиперкинетично формата на дисфункция на жлъчния мехур и / или идиопатична форма на сфинктера на Оди дисфункция периодично се появяват в горната дясна част на болката квадрант kolikopodobnye разпространява и към гърба, под дясното рамо, дясното рамо, понякога в епигастриума региона, сърцето, по-лошо с дълбоко дъх.
Болките са с кратка продължителност и обикновено се появяват след грешки в диетата, като студени напитки, физическа активност, стрес, а понякога и през нощта.
Маркирано раздразнителност, умора, изпотяване, главоболие, тахикардия и други симптоми на невротичния характер. В hypokinetic и хипотоничен дисфункция на жлъчните пътища наблюдава тъпа болка в десния горен квадрант, усещане за натиск, пълнота, по-лошо торса.

Най-честите симптоми са гадене, горчив вкус в устата, подуване на корема и запек. При проверка на кожата на нормален цвят, често белязана от прекомерно телесно тегло. Палпиране умерена болка в проекцията на жлъчния мехур (точката на пресичане на външния ръб на полето ректус с долния ръб на черния дроб).
Проблемни заболяване на жлъчните пътища може да се случи с неизразени симптоми и дисфункция на жлъчния мехур вторичен или сфинктер на Оди често имат основната клиника заболяване. Диагноза.

Полиморфизъм на клиничните симптоми на дисфункционални разстройства на жлъчните пътища е така изразен, особено при тези с преобладаване на невротични симптоми, диагнозата на това заболяване може да представлява доста сложен проблем, и определени базирани на изключването на други заболявания на жлъчния мехур и жлъчните пътища.

Диагностични тестове за заболявания на жлъчните пътища могат да бъдат разделени в две групи: skrinningovye и облекчаване.
метод Skrinningovye Бифункционален чернодробни проби, панкреатични ензими в кръвта и урината; ултразвук; езофагогастродуоденоскопия.
методи за уточняване: ултразвук оценка на функционалното състояние на жлъчния мехур и сфинктера на Оди; Ендоскопска ехография; ендоскопска ретроградна holangiopan-kreatografiya (ERCP) с intraholedohealnoy манометрия; Динамични holestsintitrafiya; тестове на лекарствената терапия с холецистокинин или морфин.

Функционални заболявания на жлъчния мехур и сфинктер апарат на жлъчните пътища на, които са следствие от патологични изменения в черния дроб, на нивото и естеството на нарушения на чернодробната функция зависи от основното заболяване.

За да се изясни същността на затруднено движение заболявания на жлъчния мехур с помощта на ултразвук се разгледа на обема на празен стомах и след закуска жлъчегонно. Мотор-евакуация функция на жлъчния мехур се счита за нормално, ако неговото количество за 30-40 мин намалява до 1 / 3-1 / 2 на оригинала. Както се използва холеретична закуска 20 грам сорбитол с 100 мл вода и / или холецистокинин прилагане на доза от 20 мг на 1 кг телесно тегло.
За да се направи оценка на функционалното състояние на устройството за дуктален система и сфинктер ултразвук е uninformative.
Горната граница на общата жлъчна норма диаметър канал е 0,6 см, но обикновено канала обща жлъчна има много по-малък диаметър и средно 0.28 ± 0.12 cm.
В 95% от пациентите нормалната диаметър на общия жлъчен канал е 0,4 cm и по-малко.
Благодарение на подуване на корема, тежко подкожната тъкан Чести жлъчен канал визуализиран или не винаги фрагментарно.

В присъствието на сфинктера на Оди дисфункция (нейните парадоксално реакции или дълго спазъм) след закуска холеретична обща жлъчни увеличения диаметър канал. Все пак трябва да се отбележи, сложността на подобно тълкуване, тъй като малък диаметър на тръбата общия жлъчен.
За диференциалната диагноза между сфинктера на Оди дисфункция и препятствия в дисталния общия жлъчен канал се използва ERCP.
Индиректни признаци на тонизиране на сфинктера на Оди е choledoch диаметър по-голям от 10 mm, забавянето на разлика в общия жлъчен канал над 45 минути.
За дисфункция на панкреаса канал показва разширение последната повече от 5 мм и забавяне в контраст евакуация на неговите лумен.
Въпреки това, в някои случаи ERPHG технически невъзможно, освен това, тя е свързана с излагане на радиация и странични ефекти.

Възможността за директен манометрия сфинктер на Оди дава индикация за наличието на жлъчни хипертония, неговата степен и да вземе решение относно целесъобразността на сфинктеротомия.
Манометър изследване се извършва с помощта на специална сонда въведена в перкутанна трансхепатална kasholyanii общата жлъчните пътища, или, най-често по време ERCP.

През последните години, за изследване на функционалното състояние на жлъчната система е широко използван динамичен holestsintigrafii метод, основан на селективна абсорбция на кръв от хепатоцити и екскрецията на жлъчна в състава на 99mTc-белязан радиофармацевтици (RFP).
метод стойност е възможността за непрекъснат дългосрочен мониторинг на процесите на преразпределение на радиофармацевтици в хепатобилиарната система при физиологични условия.
Това дава възможност да се прецени косвено функционалното състояние на хепатоцитите, способността за количествено определяне на евакуацията на жлъчния мехур, както и да се идентифицират нарушения zhelcheottoka свързани както механична бариера в жлъчна система, или с спазъм на сфинктера на Оди.

Лечение.
В повечето случаи пациентите с проблемни заболявания на жлъчните системата могат да бъдат третирани като амбулаторни пациенти.
В присъствието на невротични разстройства показва използването на успокоителни или тоници, лекарства, които нормализират съня.
Общите принципи на диетата е диета с чести хранителни малки количества храна (5-6 пъти на ден), което допринася за редовното изпразване на системата на жлъчния мехур и канал.

Изключени от диета, алкохол, сода, пушени, мастни и пържени храни и подправки дължи на факта, че те могат да предизвикат спазми на сфинктера на Оди.
В хранителна дажба сметка за ефекта на отделните хранителни вещества за нормализиране на двигателя функция на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Когато хиперкинетично тип дисфункция може да бъде рязко ограничи до продукти, които стимулират свиване на жлъчния мехур - животински мазнини, растителни масла, подхранва месо, риба, гъби бульон.
Ако пациентите хипотония жлъчния мехур обикновено понасят доста слаба месо бульон, супа, сметана, заквасена сметана, растителни масла, варени яйца.
Растително масло назначи една чаена лъжичка 2-3 пъти на ден в продължение на половин час преди хранене в продължение на 2-3 седмици.

За да се предотврати запек препоръчвам ястия, които насърчават движението на червата (моркови, тиква, тиквички, билки, дини, пъпеши, сини сливи, кайсии, портокали, круши, мед).
Изразен ефект върху подвижността на жлъчните пътища са трици.

Когато жлъчен мехур дисфункция, сфинктер, причинено от повишен тонус на жлъчна система, използвана спазмолитици.

Тъй като спазмолитици, използвани като неселективен (metacin, platifillin, Baralginum и др.) И селективни M1 - holinoblokatory (пирензепин). Въпреки това, при получаването на тази група от лекарства може да се види на редица странични ефекти: сухота в устата, задържане на урина, увреждане, тахикардия, запек, сънливост. Комбинацията от доста ниска ефективност с широк спектър от нежелани реакции се ограничи използването на лекарства в тази група, когато сфинктер на Оди дисфункция.

От myotropic спазмолитици използвани Drotaverinum, бенциклан, mebeverin, otiloniya цитрат, тримебутин.

В момента в клиничната практика стана широко разпространен наркотик Gimekromon, има селективно спазмолитично действие на сфинктера на Оди сфинктер и жлъчен мехур.
Gimekromon прилага половин час преди хранене до 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 пъти на ден.
Курсът на лечение 1-3 седмици.
С продължителна употреба може да се развие диария.

Препарати от гореспоменатите групи са предимно спазмолитично действие и не засягат естеството на патологични промени в черния дроб.

В това отношение отбележи лекарство Gepabene - комбиниран билков лекарство, състояща се от екстракт от fumitory и екстракт от бял трън. Fumitory екстракт, съдържащ fumarin алкалоид, има холеретична ефект, нормализира секретиран дебита жлъчката, намалява тонуса на сфинктера на Оди.
Плодове Екстракт от бял трън, съдържащ силимарин.
Това flavoidnyh представлява група от съединения, включително изомери на силибинин, silidianin и silihristin.
Силимарин има хепатопротективно действие: свързва свободните радикали в чернодробната тъкан membranostabiliziruyushey има антиоксидантно действие, стимулира синтеза на протеини, стимулира регенерацията на хепатоцити, като по този начин нормализиране на функцията на черния дроб на различни остри и хронични заболявания на черния дроб и функционални заболявания на жлъчните пътища.

Gepabene взети след хранене, 1 капсула 3 пъти на ден.
Дозата може да бъде повишена до 6 капсули дневно (2 капсули 3 пъти дневно). През нощта на болката също се приема по 1 капсула преди лягане.
Тя показва първична дисфункция на сфинктера апарат и жлъчния мехур, и по-функционални нарушения придружаващи патология на черния дроб - мастен черен дроб, хроничен хепатит и цироза на черния дроб, както и синдром postcholecystectomy.

Когато жлъчния мехур дисфункция, причинена gipomotornoy дискинезия, за подобряване на контрактилната функция използва prokinetics за 10-14 дни: tsiprazid 5-10 мг 3 пъти на ден, или 5-10 мг домперидон 3 пъти на ден 30 минути преди хранене или метоклопрамид 5- 10 мг / ден.

Както се използва holetsistokineticheskih означава магнезиев сулфат разтвор 10-25% 1-2 супени лъжици три пъти на ден, или 10% разтвор на сорбитол в 50-100 мл 2-3 пъти на ден 30 минути преди хранене, или 1 час след хранене.