Метаболитни критерии синдром Диагностика и възможно антихипертензивно лечение Szostak п

Ко че метаболитен синдром (MS) като патогенетично взаимосвързан набор от рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, е описан по-скоро наскоро [1], в литературата има голям брой произведения, свързани с различни аспекти на състоянието (1262 връзки, когато се прилага дума " метаболитен синдром и на инсулинова резистентност »в базата данни MEDLINE). Такова внимание на изследователите на проблема MS по няколко причини. Първо, присъствието на MS е свързана с множествена увеличение на риска от сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност [2]. От друга страна, честотата на това състояние увеличава непрекъснато [3]. Трето, инсулинова резистентност, което е основната патогенетична връзката на MS може да служи като една от възможните механизми за развитие на хипертония при популация от [4]. Накрая, много въпроси, свързани с диагностиката и тактика на лечението на пациенти с MS, включително антихипертензивно лечение са сложни и изискват преразглеждане на стандартни терапевтични режими [5].

Критериите за диагностика на метаболитния синдром

В момента има биохимични критерии инсулинова резистентност / хиперинсулинемия и клинични критерии за MS.

Директният метод за измерване на чувствителността на тъканите към инсулин е еуглицемичен хиперинсулинемия Clamp тест [6], но поради инвазивността и процедурно сложността, той се използва само в специални изследвания. Използване на други методи оценяват тежестта на компенсаторна хиперинсулинемия. Използваните за тази цел: идентификация на инсулин на гладно (базален инсулин секреция) [7]; орално изпитване на глюкозен толеранс за определяне на концентрацията на глюкоза и инсулин [8]; изчисляване на съотношението на глюкоза на гладно / гладно инсулин; фигура HOMA-IR (хомеостаза оценка модел на инсулинова резистентност), който се изчислява по формулата: [инсулин на гладно (MU / мл) (глюкоза на гладно (ммол / л)] / 22,5 [9].

За съжаление, на единния общи критерии хиперинсулинемия днес не съществува. Допълнителна трудност в обединението на критериите, създадени от факта, че нивото на инсулина също така зависи от метода на определяне и комплекти, от който е направен за това свое решение.

В същото време, е доказано, че количеството на висцерална мастна тъкан определя като се използва антропометрични показатели е клиничен маркер на инсулинова резистентност [10,11]. Поради лекотата на измерване и ясна връзка с сърдечносъдовата смъртност [2] антропометрични характеристики, по-специално, обиколката на талията, може да бъде алтернатива на сложна и отнема време методи оценка хиперинсулинемия.

В международен първите критерии MS бяха формулирани работна група СЗО [14]. Идентифицирани са следните компоненти: (1) хипертония систолично кръвно налягане над 160 mm Hg. Чл. или диастоличното кръвно налягане над 90 mm Hg. Член. и факта, че антихипертензивно лечение; (2) дислипидемия: повишаване на нивото на плазмените триглицериди (> = 1.7 ммол / л) и / или ниски нива на липопротеините с висока плътност (HDL-C) - <0,9 ммоль/л для мужчин, и <1,0 ммоль/л у женщин; (3) ожирение: индекс массы тела (ИМТ)>30 кг / м 2 и / или съотношението на обиколката на талията към периферията на тазобедрената> 0.90 за мъже> 0.85 за жени; (4) микроалбуминурия (скорост на отделяне на албумин в урината (20 г / мин). Ако има захарен диабет (DM), тип 2 или нарушен глюкозен толеранс, само две от тези критерии. При липса на нарушения на въглехидратния метаболизъм, препоръчани за оценка на резистентност към инсулин.

По този начин, при използване на критериите, които са възможно подценяване на разпространението MS в населението и недостатъчно идентифициране на пациенти в ранната фаза на болестта [3].

MS диагноза е наличието на три или повече от тези характеристики.

Трябва да се отбележи, че критериите за ATP III за диагностициране на МС в страната ни в момента все още не се прилага, поне в практически общественото здраве. Често използвани модифицирани критериите на СЗО [20] или клинични и лабораторни признаци на MS, които включват голямо разнообразие от аномалии, някои от които са обсъдени съставки MS [21].

Антихипертензивно лечение на метаболитен синдром

В съответствие с настоящия международен [16, 22] и [23] националните препоръки, пациенти с метаболитен синдром са с висок риск от сърдечно-съдови усложнения. Поради това, тези пациенти, както и препоръки за промени в начина на живот, показва разпределението на лекарствена терапия на хипертония.

В населението на пациенти с МС не са проведени контролирани клинични проучвания за оценка на ефектите на различни класове антихипертензивни лекарства в твърди крайни точки. Въпреки това е няколко такива проучвания при пациенти с хипертония, комбинирани с диабет тип 2. Други възможности ще бъдат разгледани основните "метаболитно неутрални" антихипертензивни лекарства при лечение на пациенти с MS.

а adrenoblokatory. Използване на adrenoblokatorov пациенти с синдром на резистентност към инсулин води до повишаване на инсулиновата чувствителност [28]. В проучвания при малък брой пациенти също показват увеличение в нивото на HDL-C по време на лечението [29]. Недостатъците на а-блокери трябва да включват способността да предизвика ортостатична хипотония (този ефект е особено изразен в празозин) [30]. Ефект на а-блокери за прогноза при пациенти с метаболитен синдром, или хипертония в комбинация с диабет тип 2 не са проучени, но има доказателства за общата популация на пациенти с хипертония. В един от фрагментите на ALLHAT проучването (Антихипертензивни и понижаващи липидите лечение за предотвратяване на инфаркт Trial) изучава ефикасността доксазозин за предотвратяване на сърдечно-съдови събития при пациенти с хипертония в сравнение с антихипертензивни лекарства от други класове. Изследването е прекратено поради увеличаване на сърдечно-съдови събития в групата на доксазозин [31]. По този начин,-блокери са лекарства "втора линия" за лечение на пациенти с MS. Една специфична индикация за тяхната цел е доброкачествена хиперплазия на простатата.

Антагонисти Ca. Показано е, че дихидропиридинови калциеви антагонисти имат неблагоприятен ефект върху липидния и въглехидратния метаболизъм [38]. В ABCD изследването същото време (контрол Подходящ кръвното налягане при диабет) [39] и аспект (Фозиноприл срещу Амлодипин Сърдечносъдови Рандомизираните събития Trial) [40], показват, че при пациенти с хипертония и диабет тип 2, честотата на сърдечно-съдови събития по-висока с Са антагонисти от АСЕ инхибитори. Трябва да се избягва късо дихидропиридинови калциеви антагонисти (нифедипин), като може да увеличи сърдечно-съдовата смъртност [41]. Общата цел на дългодействащ дихидропиридин Са антагонист показан за MS и изисква потвърждение в AH в комбинация с диабет тип 2 [27]. За верапамил и дилтиазем (основни представители nedigidropiridinovyh Са антагонисти) показват намаляване на протеинурия в диабетна нефропатия [42], но ефектът на тези лекарства върху прогнозата не се разбира.

АСЕ инхибитори. Този клас антихипертензивни лекарства има голямото предимство, когато се прилага при пациенти с метаболитен синдром и диабет тип 2, включително нефропатия. Изследвания като UKPDS-Хипертония в Diabetes Study [43], ABCD [39], аспект [40], проведено в популация от пациенти с хипертония и диабет тип 2 показват, че лечение с АСЕ инхибитори води до намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения и смъртност. Едно скорошно проучване HOPE, което оценява ефикасността на рамиприл АСЕ инхибитор на 9541 пациенти с хипертония и висок риск от сърдечно-съдови усложнения, показа значително намаляване на сърдечно-съдови инциденти, независимо от антихипертензивния ефект [44].

Един от най-често се предписват АСЕ инхибиторът е лизиноприл [45]. Ефект на лизиноприл на междинни крайни точки в хипертония и метаболитни разстройства е изследвано в няколко проучвания.

Трите малък обем (20-30 пациенти) и кратка продължителност (8-12 седмици). Лизиноприл проучвания показват способността да се увеличи чувствителността към инсулин при пациенти с есенциална хипертония [46,47,48]. Хемодинамична и метаболитни ефекти на лизиноприл при пациенти с хипертония и изследван при затлъстяване проучване TROPHY (Лечение при затлъстели пациенти с хипертония) [49]. 232 пациенти с хипертония и затлъстяване прилага лизиноприл, хидрохлоротиазид или плацебо. След 12 седмици. лизиноприл и хидрохлоротиазид терапия статистически значително намалява кръвното налягане в сравнение с плацебо. Въпреки това, по-голямата част от пациентите в ефективна доза на група лизиноприл е 10 мг, а половината от пациентите в група хидрохлоротиазид доза се повишава до 50 мг. Лекарства имат различни ефекти върху въглехидратния метаболизъм: кръвната глюкоза намалява по време на лечението с лизиноприл и роза - по време на лечението с хидрохлоротиазид (р<0,001).

Показано е, че лизиноприл намалява скоростта на отделяне на албумин в пациенти с диабет като 1 и 2 диабет. В EUCLID проучване [50], проведено в 530 нормотензивни пациенти с диабет тип 1, лизиноприл терапия в продължение на 24 месеца. Това доведе до маркирани и значително намаляване на албумин скорост екскреция в сравнение с плацебо и да се забави прогресирането на ретинопатия. В Crepalidi G. и сътр. [51] лизиноприл и удължено нифедипин се прилагат 162 пациенти с хипертония и диабет тип 2. Чрез 24 седмици. терапия показва подобен ефект на лекарства върху нивата на кръвното налягане, липид и въглехидратния метаболизъм. Лизиноприл до голяма степен намалява микроалбуминурия от нифедипин. Лизиноприл способност независимо на антихипертензивния ефект на скоростта на намаляване на албумин в урината при хипертензивни пациенти с микроалбуминурия потвърдени в Ogava Y. и сътр. [52].

По този начин, АСЕ инхибитори, особено лизиноприл. са лекарства на избор при лечение на пациенти с MS.

Специална група от пациенти с МС са жени, особено жени след менопауза [23]. Според последните данни, разпространението на MS при жени в менопауза е по-висока от тази на възрастта на съответните хора [3]. Комбинацията от високо кръвно налягане и метаболитни нарушения при жените е свързано с повишен кардиоваскуларен риск 5.9 пъти (мъже - 2.34 пъти). [53] Антихипертензивната ефикасност на лизиноприл при жени с метаболитния синдром и неговия ефект върху липидния метаболизъм не са изследвани.

Ето защо, ние изследвахме ефекта на лизиноприл (Diroton. "Gedeon Richter", Унгария) на дневна профил на кръвното налягане и липидния метаболизъм в 34 жени с MS на възраст от 35 до 70 години (средна възраст 55 години). Всички пациенти имат комбинация от компоненти на критериите за MS 3-5 ATP III; най-често е комбинация на хипертония, абдоминално затлъстяване и намалява нивата на HDL-C (половината от изследваните). Diroton прилага в доза от 10 мг на ден (еднократно); ако е необходимо доза в 4-та седмица от лечението е увеличен до 20 мг на ден. В началото и след 12 седмици. Лечението се провежда антропометрични измервания, ежедневно наблюдение на кръвното налягане (единица Медитех ABPM-04) се изследва липиден профил и нивата на кръвната захар на гладно по стандартни методи. В резултат, офис систолично кръвно налягане и диастоличното кръвно налягане намалява от 172/100 mm Hg до 148/87 мм живачен стълб (22 и 13 мм живачен стълб стр<0,001; парный критерий Стьюдента). Динамика среднесуточных показателей систолического и диастолического АД представлена в таблице 2.

Diroton имаше благоприятен ефект върху циркадния ритъм на кръвното налягане. Сред dirotona терапия показва увеличаване на HDL холестерол - от 1.20 (1.04, 1.32) мг / дл до 1.37 (1.22, 1.45) ммол / л (р = 0,008; като данните Me (25; 75%); Wilcoxon тест). Други параметри на липидния метаболизъм (общ холестерол, LDL холестерол, триглицериди) и гладно глюкозни нива по време на лечението не diroton значително променени. Така Diroton антихипертензивен агент е ефективно при жени с MS. Терапия diroton увеличава HDL холестерол, и не засяга други липиди и въглехидратния метаболизъм.

В момента на изискванията на клиничната практика са най-подходящи за критерии ATP III за MS. Те са лесни за използване и не изисква орална определяне изпитване на глюкозен толеранс и нивото на инсулин. Критерии за ATP III могат да бъдат използвани като работи като първичен ниво (област терапевти) и на стационарната фаза.

Антихипертензивни лекарства за избор на MS включват АСЕ инхибитори, особено лизиноприл. Възможно да се използват дългодействащ дихидропиридин Са антагонист и I1 имидазолин рецепторни агонисти. Използването на MC-блокери терапия е ограничена поради нежелани ефекти върху прогнозата на хипертония.

1. Reaven G.M. Роля на инсулиновата резистентност в човешко заболяване. Diabetes 1988; 37 (12): 1595-1607

6. DeFronzo R.A. Tobin J. R. Andres глюкоза скоба техника: метод за количествено определяне на инсулиновата секреция и устойчивост. Аз J Physiol 1979; 237: 214-223

7. Olefsky J. Farquhar J.W. Reaven G.M. Връзка между плазмата на гладно ниво инсулин и резистентност към инсулин-медиирана поглъщането на глюкоза в нормални и диабетици. Diabetes 1973; 22: 507-513

8. Hollenbeck С.В. Чен Н. Chen Y.- D.I. Reaven G.M. Връзка между отговор на плазмен инсулин за орално глюкоза и инсулин-стимулирано използването на глюкоза в нормални индивиди. Diabetes 1984; 33: 460-463

9. Матюс D.R. Hosker J.P. Rudenski A.S. Нейлър В.А. Treacher D.F. Търнър R.C. оценка Хомеостазата модел: инсулинова резистентност и клетъчната функция от плазмената глюкоза на гладно и инсулинови концентрации в човек ?. Diabetologia 1985; 28: 412-419

28. Pollare Т. Н. Sithell Selnius J. Берн В. Приложение на празосин е свързано с увеличаване на чувствителността към инсулин при пациенти със затлъстяване с хипертония. Diabetologia 1988; 31: 415-420

29. Kwan С.М. Шепърд А.М. Джонсън Тейлър W.F. Brockway B.A: предмишницата и пръстите хемодинамика, контрол на кръвното налягане, и липидни промени при пациенти с хипертония и диабет, лекувани с атенолол и празозин: кратък доклад. Am J Med 1989; 86: 55-58

30. Ван Zwieten Р.А. Тимерманс P. В. Van Brummelen P. Роля на алфа-адренорецепторите при хипертония и антихипертензивно лечение лекарство. Am J Med 1984; 77: 17-25