Маточната некомпетентност (CIN)

Маточната некомпетентност (CIN) по дефиниция на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) - е невъзможността на шийката на матката за поддържане на бременност в второто тримесечие в отсъствието на маточните контракции [1]. Това състояние е описано в английски литературата терминът "цервикална недостатъчност" или "цервикален некомпетентност" (servical недостатъчност или на шийката на матката некомпетентност).

Фиг. 1.Istmiko-цервикална недостатъчност. Трансвагинално сканиране.

Маточната шийка некомпетентност предполага функционално и матката провлак малоценност. Това води до преждевременно безболезнено цервикален изглаждане, придружен от разширяването и отваряне на устата на матката по време на бременност. В повечето случаи, преждевременно отваряне на матката гърлото се среща в две триместър, обикновено между 18 и 26 седмици. Честотата на шийката на матката некомпетентност, съгласно литературата, е от 0.2% до 2%.

Фиг. 2.Mehanizm образуване на шийката на матката по време на скъсяване beremnnosti.

Преждевременно раждане може да бъде следствие от множество причини, включително спонтанен аборт, преждевременна руптура на околоплодна мембрана, преди раждане хеморагия, многоплодна бременност, преждевременно раждане на майката или плодови указания (например, хипертонична състояние на майката, вътрематочно фетален забавяне на растежа, нарушения на хемодинамика плода, фетална хипоксия) , Маточната некомпетентност само 8-9% е причина за всички преждевременно раждане. Клинични и лабораторни изследвания предполагат, че аборт и преждевременно раждане може да бъде резултат от няколко патогенни процеси, включително преждевременно активиране на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система на плода, вътрематочна инфекция, възпаление на децидуа и ненормално маточно кървене разтягане.

Диагностика на isthmic-маточната nedostotochnosti главно въз основа на посочване на загубата на предишни бременности в 2-ри триместър:

• Безсимптомни дилатация и увиснала кожа през второто тримесечие
• Преждевременна руптура на мембрани (PPROM)
• Бързото раждането на плода
• Редки или отсъстват маточни контракции

В отсъствието на признаци на рак на маточната шийка данни диагностика недостатъчност на базата на комбинация от следните характеристики:

• клиничната картина
• медицински преглед
• Ултразвуково изследване

По-голямата част от пациентите са асимптомни цервикални недостатъчност или клинични прояви могат да бъдат изтрити:

• Усещането за ситост тазовата
• болки в корема
• спазми
• Болки в гърба и долната част на гърба
• Повишено вагинално течение

Диагностика на шийката на матката некомпетентност

• Ултразвуково изследване на шийката на дължина (cervimeter) - има обратна корелация с риск от спонтанно преждевременно раждане, особено при жени с анамнеза за преждевременно раждане [2,3].
• Изследване на фетален фибронектин (FFN) в допълнение към оценката на шийката на матката дължина значително увеличава риска от преждевременно раждане при жени с положителен фетален фибронектин и цервикална дължина по-малка от 30 mm [4, 5].

Ултразвуков cervimeter - измерване на маточната шийка дължина:

• Измерването на шийката на матката дължина трябва да се извършва само трансвагинален сонда.
• кратко шийката на по-малко от 25 mm е свързано с повишен риск от преждевременно раждане, независимо от други рискови фактори [2, 3]
• правилното поведение cervimeter изисква специална подготовка лекар ултразвук диагноза

Съкращаване на шийката на матката започва с вътрешните операционна система и по-каудално възниква с появата на отвори с формата на фуния от вътрешния ОС ( "фуния"), което води до прогресивно скъсяване на цервикалния канал [6]. Въпреки това, наличието на фуния не увеличава риска от преждевременно раждане с кратко шийката на матката. [7]

Фиг. 3.Shema цервикални измервания.

При бременни жени, без клинични признаци (наречени асимптоматични пациенти) с история раждане предишния преждевременно произвежда сериен трансвагиналната цервикален скрининг с 14-16 гестационна седмица. Следваща cervimeter повтаря на всеки 2 седмици до 26-28 седмица от бременността, следвани от показания.

Трябва да се има предвид, че цялата налична литература ръководството на ултразвук диагноза във всеки триместър покаже необходимост не само за внимателно проучване на анатомията на плода, но и неговите мембрани, включително на матката, придатъци, тумори, анатомични аномалии, със задължително точно описание откриват промени. Не трябва да забравяме, че при асимптоматични жени вече в малък период от време може да съществува на шийката на матката заболяване или тумор на яйчника.

Трансвагинално cervimeter проведе всички бременна застрашени от преждевременно раждане. Дори в присъствието на маточните контракции, вероятността от преждевременно раждане е малко вероятно шийката да надвишава 30 mm в дължина [10, 11]. За разлика от това, показано е, че дължината на врата е под 15 mm и наличието на симптоми в приблизително 60% води до преждевременно раждане в рамките на 7 дни след идентифицира промяната [12].

Управление на шийката на матката некомпетентност

Tsirklyazh извършва трансвагинален или трансабдоминален. Най-често срещаните методи:

• Вагинални зашиване на шийката на матката от McDonald (McDonald cerclage)
• Вагинални зашиване на шийката на матката с Shirodkaru (Shirodkar cerclage)
• Трансвагинално цервико-isthmic tsirklyazh, Трансвагинално цервико-Istmic Cerclage (TVCIC)
• Трансабдоминален tsirklyazh, трансабдоминален Cerclage (ТАС)
• лапароскопска tsirklyazh

История на хирургично лечение на шийката на матката некомпетентност започва с tsirklyazha че трансвагиналната наслагва върху отдалечената част на шийката на матката, като бод в опит да подобрят своята сила и намаляване на разтягане. В настоящия етап наслагване tsirklyazha произведени от трансвагинален или трансабдоминален подход, основната задача е да се засили шийката възможно най-близо до нивото на вътрешните операционната система, което води до повишаване на функционалната цервикален дължина. Сред най-често се извършват трансвагиналната процедурите tsirklyazh от Макдоналд извършени шевове периметър врата от типа "връзки в торбата", която се простира през стромата на шийката на матката като "задуши", докато кроссвързване Shirodkara изисква тъкан дисекция и изместване на пикочния мехур приоритетно и директен червата отзад, за да се настанят на шева на нивото на вътрешната ос. Трансабдоминален tsirklyazh (ТАС) обикновено се използва при пациенти с анатомични ограничения (например, след трахелектомия) или трансвагинален tsirklyazhem неефективно.

Фиг. 4.Shema наслагване tsirklyazha от Макдоналдс.

Фиг. 5.Shema конци за Shirodkaru.

Трансабдоминален tsirklyazh Benson, предложен в 1965. С оглед на лапароскопски подход и трансабдоминален хирургични техники tserklyazh остава метод на избор в случаите, когато е невъзможно лапароскопия: като технически трудности или бременност, когато матката е голям.

Фиг. 6.Shema трансабдоминален tserklyazha.

Singleton бременност цервикален tsirklyazh е в основата на хирургично лечение на цервикална недостатъчност и е разумно в следните случаи: [1]

• Загуба на предишни бременности през второто тримесечие с асимптоматична дилатация
• Overlay tsirklyazha при предишна бременност
• Наличието на асимптоматична на дилатация на 2-ри триместър на бременността
• Шийката на матката по-малко от 25 мм на дължина, за срок от 16-24 седмици, когато се отнасят до предишния спонтанен преждевременно раждане преди 34 гестационна седмица

Предоперативната оценка забременеят, трябва да включва следното:

• Kvarifitsirovannoe ултразвук (изясняване бременността fetometry, с изключение на фетални аномалии) със задължително оценка на количеството на водата, структурата на мембрани, маточни придатъци изследването, изследване на шийката на матката и вътрешните ОС, съотношението на обвивка с вътрешна гърлото)
• Клиничният преглед за да се изключи кървене, преждевременно раждане, премахване на intraamniotic инфекция

Следоперативно извършва наблюдение и предотвратяване на хирургични усложнения, включително начални шевове разкъсват мембраните, chorioamnionitis.

Въпреки успеха на хирургично лечение, много проучвания потвърждават положителния ефект от лечението с прогестерон (utrozhestan) бременните жени с риск от шийката на матката некомпетентност. В допълнение, акушерска песар може да бъде алтернатива неинвазивно лечение на шийката на матката болест, въпреки че в тази посока изследвания са необходими. Наличието на песар не гарантира защита срещу прогресия CIN и изисква наблюдение (клинични, физически, ултразвук).

Показания за лапароскопска налагане tsirklyazha при планиране на бременност (Фигура 8.):

1. Пациенти с прекаран миокарден операции на шийката на матката:

• трахелектомия
• Ампутация на високо ампутация или цервикални порции с липса на вагинално или цервикална дължина по-малка от 25 mm

2. неефективност предишната хирургична корекция CIN и на шийката на матката с дължина по-малка от 25 mm

Показания за употреба на трансвагиналната tsirklyazha при планиране на бременност:

• Ампутация на високо ампутация или присъствието на шийката на матката вагинално част на шийката на матката и на шийката на дължина по-голяма от 25 mm

• Неефективността на хирургична корекция на CIN от зашиване на шийката на матката при предишна бременност, а дължината на вагиналната част от шийката на матката повече от 25 мм

Обекти хирургия е дисталната част на матката и на утробата-вагинално анастомоза след трахелектомия или провлак запазен фрагмент на шийката на матката след ампутация. Предоперативната tsirklyazhem да се извършват в центъра, която е специализирана в коригиране на това заболяване и трябва да включва:

• квалифициран ултразвук

• офис хистероскопия

Фиг. 8. Beremennostt 18 седмици. Надлъжно трансвагиналната маточната сканиране. Tsirklyazh под формата на една линия на нивото на вътрешния OS. Белите стрелки означава предната и задната част на синтетична протеза (tsirklyazha).

Лапароскопска техника смесване tsirklyazha (MONIIAG):

Лапароскопска отвори vesico-матката пъти на перитонеума се мобилизира мехур. При условие на предната стена на матката част uterovaginal анастомоза на мобилизира странична повърхност на зоната с образуването на тунели в параметъра между матката и ребрата маточните съдове при изместване последния с уретер същата страна странично. Освен перитонеума отвори над задните листове Sacro-матката сухожилията.

В коремната кухина се прилага полипропилен клапа (Gynemesh мека) ширина 12-15 mm или mersilenovaya ширина лента от 5 mm, може да напрежение поставя кръгово тунели през преди това образувания около дистално на провлака на матката или шийката част, ако е записан. Клапата е фиксиран Екстракорпорално отделните пластове на предната повърхност на матката, извършва допълнително peritonization.