Консервативно лечение на дифузни токсични възможности гуша, проблеми, начини на разтвор

N.A.PETUNINA, MD Професор ВМА. IM Сеченов

Известно е, че лечението на автоимунни заболявания към днешна дата е нерешен проблем. Това напълно се отнася до групата на ендокринни заболявания с автоимунен произход. Това включва тип 1 захарен диабет, болест на Адисон, автоимунен тиреоидит, базедова болест.

ак са известни в този момент, има три основни методи за лечение на дифузен токсичен гуша. Това консервативна терапия, хирургия и лечение с радиоактивен йод (2, 4). Тъй като никой от не една и съща (26, 48), тези методи не са патогенни, отношението към тях ендокринолози в различни страни по света. Това до голяма степен се дължи на факта, че нито една от обработките, не гарантира идеална резултат потенциално - спаси еутиреоидно статус.

Основният проблем на консервативно лечение на болестта на Грейвс е високия процент на рецидив след спиране на лечението и обективни трудности на прогнози (45). скорост на отговор след 1-2 години тио-namidnoy терапия варира от 13 до 80%, и в зависимост от САЩ е 20-30%. Meng W. и др. (36) съобщава появата на рецидиви след лечение tireostatikami в 53-54% от пациентите (период на наблюдение след края на лечението - 1 година), Lucas и сътр. по време на мониторинга на петгодишния докладва 60-67% от случаите retsi-divirovaniya тиреотоксикоза (34). Най-ниската цифра рецидив-нето с продължително резултат наблюдение Volpe и сътр. - 35% (51), най-добрите резултати се получават песимистична Chiovato L. A. Pinchera -70-80% от повторение (21). Достатъчно е оптимистична прогноза, дадена в един от най-мнения Weetman А.П. (12). Той посочва, че една година след достигане euthyrosis tireostatikami, 40-50% от пациентите развиват дългосрочна ремисия на заболяването, което от 30-40% от пациентите е с продължителност 10 или повече години.

Въпреки това, е известно, че съществува хипотеза за immunodepres-на прекомерен тиреостатици действие (38). Weetman А.П. Той се свързва ефективност антитироидни препарати не само блокада tireoperoksi-оксидаза, но също така влияние върху хода на автоимунни процеси в щитовидната жлеза (55, 56). През последните години, има съобщения, че антитироидни лекарства инхибират образуването на свободни радикали на антиген-представящи клетки и по този начин, да се намали активността на имунните процеси. Както метимазол и пропилтиоурацил инхибира освобождаването на простагландин Е7. а1 -interleykina и интерлевкин-6 от тироидни клетки. Смята се, че намаляване на възпалителни медиатори намалява лимфната инфилтрация на щитовидната жлеза и тиреостатик последващо образуване на антитела, включително тироиден стимулиращ (1, 2, 3). Въпреки това, мнението на експерти по този въпрос са противоречиви.

Дъглас С. (26) смята, че повтарянето на хипертиреоидизъм обикновено се проявява с повишени концентрации на Т3 или намаляване нивата на TSH в кръвната плазма. Ако пациентът запазва еутиреоидно държавата в рамките на 6 месеца след прекратяване на tionamidov, можем да предположим, че опрощаване ще продължи. Късното рецидиви, съгласно Дъглас С. (26) се срещат само 8-10% от тези пациенти. Това е в съответствие с Мелниченко GA сътр (9, 10): 84% от рецидиви настъпили рамките на една година, 12% - от 1 до 5 години, 4% - в рамките на период от 5 години.

Възможни механизми на освобождаване при пациенти с дифузен токсичен гуша могат да бъдат разделени в три варианта:

1.Vsledstvie намаляване тироид стимулиращ производството на антитела;
2. автоимунен унищожаване на щитовидната тъкан поради повишени нива на антитела срещу щитовидната пероксидаза и тежка лимфен idnoy инфилтрация;
3. Външен вид на блокиращи антитела TSH рецептори.

Volpe Р. (52) предполага, че първата версия на опрощаване може да се наблюдава само при пациенти с относително леки увреждане IM munoregulyatsii. В последните два случая, изглежда, е комбинация от автоимунно Грейвс Tee reoiditom и вероятния резултат от тези механизми е развитието на спонтанен хипотиреоидизъм. Според литературата (4, 12, 26, 49) на броя на тези пациенти е 3-5%. С развитието на третия вариант на изпълнение, в зависимост от честотата на заглавия стимулиращи или блокиращи антитела наблюдавани колебания от хипер на хипотироидизъм.

Един вариант за постигане на имунологична ремисия, съгласно Volpe R. (50), е унищожаването на достатъчен брой, за да се предотврати рецидив reoidnoy ти-I при лечението на паренхимна 131 или тиреоидектомия.

В нашата страна, предимството се дава на традиционното медикаментозно лечение. В идеалния случай, хипертиреоидизъм терапия трябва да се елиминира неговото първопричина, но DTZ това е невъзможно, тъй като все още не е разработени методи за корекция на имунни заболявания, по-специално, свръхпродукция на антитела към TSH рецептора.

Понастоящем основната група от лекарства, използвани за лечение на хипертиреоидизъм с DTZ, са tionamidy: Отбелязваме-зол, carbimazole, пропилтиоурацил. Техният механизъм на действие е, че получаването на щитовидната жлеза, те инхибират действието на щитовидната-Ne roksidazy инхибират окисляването на йод е йодирана tireoglobuli-на и кондензационни iodotyrosines. В резултат на това той спира синтеза на хормоните на щитовидната жлеза, тиреотоксикоза с докинг станция.

Както бе споменато по-горе, има хипотеза, че tionamidy засегне имунологични промени, развитие на DTZ. По-специално, се приема, че те засягат активността и количеството на определени субпопулации от лимфоцити, намалена имуногенност Tee reoglobulina чрез намаляване на йодиране, намаляване на производството на простагландини Е2. IL-1, IL-6 и производството на протеини на топлинния шок thyrocytes.

Тъй като тялото karbima-луд почти напълно превърнат в метимазол, техните ефекти са еднакви. Пропилтиоурацил има допълнителен ефект чрез инхибиране на превръщането на T4 да T3 в периферните тъкани. Все пак, въпреки това предимство, метимазолът бързо нормализира нивото на Т4 и Т3 в кръвния серум. Това може да се дължи на по-изразена активност метимазол и по-голяма продължителност на действие. ПТУ се различава по-кратък период на действие, което съответно изисква честото приложение. Тъй tionamidy не блокира транспорта на йодид и инхибира освобождаването на хормони от своя депо в щитовидната жлеза, компенсация тиреотоксикоза отнема време и в повечето случаи, това отнема между 2 до 6 седмици.

Оценявайки клинични и патоморфологичните ефекти метимазол като основен лекарство, което се използва в същото време, важно е да се посочи наличието на нежелани събития, които се случват по време на продължителна терапия дифузно токсичен гуша. Тежък, но доста рядко (<1% случаев) осложнениями терапии тионамидами могут быть васкулиты, холестатическая желтуха, тромбоцитопения, агранулоци-тоз. Риск развития агранулоцитоза повышается в 6 раз у лиц старше 40 лет, и при применении больших доз тиамазола риск возрастает до 8 раз. Чаще встречаются сыпь, зуд, крапивница, транзиторная грануло-цитопения, артралгии. Эти осложнения могут спонтанно исчезнуть, но на практике требуется замена одного тионамида на другой, хотя вполне вероятна перекрестная реактивность на оба препарата.

Във връзка с гореизложеното, особено внимание се обръща на лекарства, които имат по-малко тежки странични ефекти. В България, регистриран тирозол (Merck KGaA, Германия Nycomed.) - тиреостатици tionamidov от групата, активната съставка - метимазол. Механизмът на действие е блокада tiamozola II, V и VI фази биосинтеза на хормони на щитовидната жлеза. Той има способността да се отрази на имунологични нарушения, участващи в патогенезата на дифузно

токсичен гуша. Tirozol има по-малък риск от сериозни странични ефекти, е одобрено за използване по време на бременност е на разположение в дози от 5 и 10 мг. Прилагане на дозиране tirozol 10 mg намалява два пъти броя на хапчета, взети от пациента. Всички tirozol дневна доза може да се прилага един път, тъй като лекарство натрупва в thyrocytes, продължителност след приема на дозата - около 24 часа.

Лечението започва с доза от 20-40 мг / ден. След достигане eutireo доза idnogo състояние лекарство е намалена до 5-10 мг / ден. Трябва да се отбележи, че за успешното лечение, продължителност на консервативна терапия трябва да е поне 12-18 месеца.