Клинични насоки (проект) "интензивно лечение на белодробна емболия"
2 Съдържание 1. Въведение 3 2. Методология 3 3. Определяне и епидемиология 4. фактори, оказали влияние 5. Класификация 6. Лечение диагностика алгоритми 7. 8. 9. Основни препоръки Позоваването 2
03 март Съкращения AVC антагонисти на витамин К аРТТ активираното парциално тромбопластиново време PRT вентилация-перфузия stsitigrafiya белодробна венозна тромбоемболия венозен тромбоемболизъм CT компютърна томография KUSG компресия ултрасонография INR международно нормализирано съотношение MSCT компютъризирана многослойна томография UFH, нефракциониран хепарин, LMWH ниско RV молекулно тегло хепарин дясната камера SBP DVT систолично кръвно налягане дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия тромболитична терапия тромболитична терапия тромбоемболизъм egochnoy артерия ехокардиография ехокардиография ESC Европейското кардиологично дружество (Европейското кардиологично дружество) rtpa рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (тъканен плазминогенен активатор)
ако ($ това-> show_pages_images $ PAGE_NUM док [ 'images_node_id'])
7 Бременност Разширените вени 7
11, възраст> 65 години, по 1 точка. Ако количеството е не повече от 3 точки, вероятността за PE е ниска; докато общата оценка на 4-10 умерен; 11 пункта по-висок. Б. Оплаквания и проверка 11 PE вероятно ако има най-малко един от тези признаци (90%) с висока вероятност за инспекция: остра дифузна цианоза pravozheludochk ОИК не е достатъчно (признаци) и плеврален болка задух, или неговата амплификация и / или промяна на болка гърдите тахикардия I (сърдечна честота над 100) Sinkopal Noe състояние _ PE малко вероятно, освен ако не е знак за малка вероятност за остра деснокамерна недостатъчност (признаци): - Подуване и пулсираща вени врата - разширяването на границите на сърцето надясно - увеличаване на сърдечната тъпота - систолично шум в мечовидния израстък - ударение II тон на белодробната артерия - увеличение на черния дроб
13 13 6. Лечение. Лечение PE при пациенти с висок риск 1. Веднага трябва да се започне нефракциониран хепарин антикоагулация (I, A). 2. За предотвратяване на по-нататъшното напредване на дясната сърдечна недостатъчност е необходимо да се премахне системна хипотония. За тази цел се препоръчва vazopressivnye формули (I, C). При пациенти с нисък сърдечен дебит и нормално кръвно налягане може да се използва добутамин и допамин (Па, В). 3. Не се препоръчва за агресивни течности терапия (III, Б). 4. Пациенти с хипоксемия необходимо за провеждане на кислородна терапия (I, C). 5. При пациенти с висок риск с РЕ придружено кардиогенен шок и / или хипотония, тромболитична терапия (I, а). 6. Ако абсолютно противопоказан или тромболиза е неефективно, алтернативен метод е хирургична емболектомия реперфузия (I, C). 7. Ако тромболиза е абсолютно противопоказан или е неефективно, тъй като алтернативен метод на реперфузия може да се счита за перкутанно катетър емболектомия или тромб фрагментация (lib, С). Лечение PE пациенти ниски (средни или ниски) на риска 1. терапия с антикоагуланти трябва да се започне веднага при пациенти с висок или среден вероятност PE все още е в диагностичния процес, без да се чака окончателното потвърждаване на диагнозата (I, C). За повечето пациенти, като предпочитан антикоагулант препоръчва лечение група на нискомолекулни хепарини или фондапаринукс (I, а), но при пациенти с висок риск от кървене, както и в случай на тежка бъбречна дисфункция за първоначално антикоагулация показано нефракциониран задържане хепарин активираното парциално тромбопластиново време (АРТТ) стойности в диапазона, 1,5-2,5 пъти по-висока от нормалната стойност (I, C). Антикоагулация нефракциониран хепарин, хепарин с ниско молекулно тегло или фондапаринукс трябва да продължи най-малко 5 дни, и може да бъде заменен от антагонист на витамин К само след достигане на целевата международно нормализирано съотношение (INR) и го държи в продължение на поне 2 дни (I, C). 2. рутинна употреба на тромболитична терапия при пациенти с нисък риск не се препоръчва, но може да е подходящо при някои пациенти се считат в умерен риск (lib, В). Тромболитична терапия не е показана при пациенти с нисък риск (III, В). Противопоказания за тромболиза. абсолютната:
14 14 PE тромболитична терапия. Стрептокиназа: а) натоварваща доза конвенционална схема 250,000 IU (за 30 минути), след това 100 хиляди IU на час за час; .. б) изразяват 1,5 милиона IU диаграма на 2 часа 2. урокиназа: а) конвенционална схема натоварваща доза от 4400 IU / кг телесно тегло (за 10 минути), след това 4,400 IU / кг телесно тегло на час над часа. б) ускоряване на схема 3 милиона IU за 2 часа; 3. rtpa (алтеплазе): а) 100 мг за 2 часа; б) ускоряване на схема 0.6 мг / кг телесно тегло за 15 минути (максимална доза 50 мг).
16 16 Алгоритъм лечение ТЕПЕНАДА управление на болка: Интравенозно: 0.0005% фентанил Морфин мл 1% - 1 мл, разрежда Nat. разтвор на 20 мл, фракционна 3 мг (6 мл) Антикоагулантна терапия (виж по-долу) антибиотична терапия в пневмония инфаркт инотропни допамин подкрепа от 3 до 15 мг / кг минути, дозата се увеличава на всеки 5 Minna 1 мкг / кг / мин норадреналин 1 мкг / кг / мин - първоначалната доза, на всеки 5 минути, дозата се увеличава с 1 мкг / кг / мин Oksigenoterapiya.Ingalyatsii кислород-въздушна смес през носната катетър или маска; превод проветриво с РаОг 2 <50 мм рт ст. ст. при оксигенотерапии, PaCO 2>60 mm Hg. Чл. и рН на кръвта <7.3; Тромболитическая терапия Стрептокиназа 250 тыс. ЕД в качестве нагрузочной дозы в течение 30 минут с последующим введением ее со скоростью 100 тыс. ЕД/ч в течение часов. Режим быстрого введения: 1,5 млн ЕД в течение 2 часов. Урокиназа ЕД/кг в качестве нагрузочной дозы в течение 10 минут с последующим введением 4400 ЕД/кг в час в течение часов. Режим быстрого введения: 3 млн ЕД в течение 2 часов. Альтеплаза мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза 50 мг). Хирургические методы лечения Показаны больным, которые нуждаются в сердечно- легочной реанимации Больным с открытым овальным окном и внутрисердечным тромбозом. При наличии противопоказаний к тромболизису, неэффективности тромболизиса. У пациентов с ТЭЛА часто встречаются гипоксия и гиперкапния. При повышении давления в правом предсердии больше, чем в левом, в случае открытого овального окна гипоксемия может усугубиться. Гипоксемия купируется ингаляциями
17 17 кислород. С неефективността проведе неинвазивна вентилация или механична вентилация. По време на вентилатора, за да се избегне прекомерното положителен вътрегръдната налягане, което може да намали венозно връщане и да се повиши степента на дясната сърдечна недостатъчност. Препоръчително е да се използват ниски приливни обеми (около 6 мл / кг и връх налягане не е над 30 cm Н 2О) [237, 238].
PE 18 18 ЛЕЧЕНИЕ НА висок риск антикоагуланти нефракциониран хепарин 5000 U болус, последвано от 18 U / кг / час заглавието АРТТ -.2,5 1,5 пъти повече от нормалното корекция хипотония допамин. Normadrenalin, добутамин масивна инфузия терапия не е показана Тромболиза Ако тромболиза е противопоказан хирургически емболектомия катетър емболектомия и фрагментация
19 19 Антикоагулация нефракциониран хепарин (UFH). Показана на бъбречно увреждане (креатининов клирънс по-малко от 30 мл / час), hypocoagulation, с висок риск от PE 80 U / kg болус и 5000 единици, zatem18 U / кг / час титрува на от аРТТ ниво не по-малко от 4 пъти на ден (см. по-долу), нискомолекулни хепарини Enoxaparin (Clexane) 1 мг / кг на всеки 12 часа или 1.5 мг / кг на всеки 24 часа при пациенти с рак, далтепарин (Fragmin) 100 IU / кг всеки 12 часа или 200 IU / kg на всеки 24 часа Фондапаринукс (Arikstra) 5 мг (телесно тегло <50 кг) 7.5 мг (при массе тела кг) 10 мг (при массе тела>100 кг)
20 20 антагонист на витамин К варфарин определя на един от деня на болестта за дълго време - в обратими причини за белодробна емболия (операция, травма, остър нехирургично заболяване, естроген, бременност, монтаж на катетъра във вената) 3 6 месеца при идиопатична белодробна емболия най-малко 3 месеца повтарящи белодробна емболия неопределено пациенти с рак LMWH 3 6 месеца, след това преминат към варфарин антикоагулация нови лекарства за лечение на ТЕПЕНАДА KSARELTO (ривароксабан) във фаза III проучване Айнщайн-PE показва EFF ефективност лекарство фирма Bayer Ksarelto (ривароксабан) при лечението на пациенти с белодробна емболия, и превенция на венозна тромбоза повторение Ривароксабан равна производителност със съществуващата стандартната терапия за лечение на белодробна емболия и вторична профилактика на венозна тромбоза при третираните ривароксабан пациентите имат статистически значително по-ниска честота на сериозно кървене на в сравнение с това на фона на съществуваща стандартна терапия Ривароксабан първата възможност използването на монотерапия за началната фаза на лечение, и за дългосрочна профилактика на белодробна емболия се препоръчва монотерапия ривароксабан 15 мг два пъти на ден в продължение на 3 седмици, последвано от 20 мг веднъж на ден фирма Boehringer Ingelheim обяви посока за одобрение Европейската агенция по лекарствата (ЕМА) показания за употреба на наркотици Pradaksa (дабигатран етексилат) за за лечение на остра дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, както и за предотвратяване на рецидив Продължителност Yelnia антикоагулация. Препоръки: дългосрочно ниво терапия клас автентичен Nosta Ако белодробна емболия възникнала на фона на обратима (симулирани) IA рискови фактори, се препоръчва лечение на AVC да продължи в продължение на 3 месеца след идиопатична заявление PE AVK IA се препоръчва да продължи най-малко 3 месеца при пациенти в първия епизод на идиопатична PE и IIb в малък риск от кървене, за които може да се постигне препоръчва стабилна антикоагулация евентуално продължителна употреба на перорални антикоагуланти След втория епизод на идиопатична белодробна емболия IA продължително лечение с дългосрочна антикоагулантна терапия трябва да се придружава от редовна оценка на съотношението полза / риск от продължаване на лечението I С
21 PE 21 след това е възникнал на фона на рак, показва разпределението в LMWH период от 3 до 6 месеца. След завършване на този термин антикоагулантна терапия AVC или LMWH продължи неопределено време или докато рак лечение AVC доза се избира така, че INR е 2.5 на целеното ниво на (2.0 3.0), независимо от продължителността на лечението на клинични диагнози Примери Па IIBCA 7. Основни препоръки 1. тежестта на белодробна емболия, свързани предимно с риск от преждевременна смърт (смърт в рамките на 30 дни от хоспитализация. стратификация на риск се определя от наличието на клинични маркери на дясната вентрикуларна дисфункция маркери и маркери за увреждане на миокарда. Podhom редове за диагностика и лечение на белодробна емболия въз основа на нивата на риск. 2. При наличие на клинични маркери (шок, хипотония), диагностицирани с висок риск от РЕ. При липса на високо рискови характеристики стратификация на базата на присъствието или отсъствието на симптоми на дисфункция на дясната камера (RV) и маркери на увреждане на миокарда. Средната степен определя дали диагностицирани настоящите симптоми или повишени нива на панкреаса дисфункция Нисък риск тропонин. в отсъствието на дисфункция на панкреаса и повишават нивото на тропонин. 3. Няколко клинични симптоми нямат достатъчна чувствителност и специфичност за проверка PE. За да се определи степента на клинична вероятност ТЕПЕНАДА използва клинична вероятност мащаб мащаб М.Т. Roges и П.П. Уелс и Женева мащаб. 4. хемодинамична и респираторна подкрепа е съществен компонент за лечение на белодробна емболия усложнен с шок и хипотензия. 5. В случай на потвърждаване на диагнозата на белодробна емболия трябва да започне веднага антикоагулантна терапия с нефракциониран хепарин, НМХ или фондапаринукс, а в случая на PE висок и среден риск от антикоагулантна терапия трябва да започне още преди създаването на крайната диагноза. 6. PE усложнява от шок и хипотензия е абсолютна индикация за тромболитична терапия при липса на абсолютни контраиндикации. Тромболиза може да се използва в някои от пациентите междинен риск с ниска вероятност от хеморагични усложнения.
22 22 7. За да се избегне многократно пациенти Венозен тромбоемболизъм трябва да бъдат причислени индиректни антикоагуланти (AVC) или инхибитор на фактор Ха перорален антикоагулант ривароксабан. Онкологични пациенти, предписани НМХ.