Клинична практически насоки относно адекватността на хемодиализа
1. изходна позиция диализа терапия
1.1 Получаване на пациента за краен стадий на бъбречна недостатъчност.
Пациенти, които са достигнали етап 4 ХБН (изчислена GFR <30 mL/min/1.73 m2), должны своевременно получить информацию о терминальной стадии хронической почечной недостаточности, о возможностях лечения, включая трансплантацию, перитонеальный диализ, домашний гемодиализ, гемодиализ в специализированном центре, консервативное ведение. Также информацию о вариантах лечения тХПН должны получить члены семьи пациента и ухаживающий за ним медицинский персонал. (Уровень доказательности В)
1.2 Оценка на бъбречната функция
Решението за започване на диализно лечение трябва да се основава на оценка на GFR. GFR се определя чрез изчисляване на базата на специфични формули (Таблица 1) или чрез определяне на клирънс на креатинин или урея, а не просто определяне дали нивото на серумния креатинин, уреа азот. В таблица 2 и 3 показва ситуация, в която резултатите от определянето на GFR трябва да се интерпретира внимателно. (Ниво на доказателства: B)
1.3 началото на времето на диализа
Някои пациенти могат да изберат консервативна терапия (без диализа и трансплантация) (27-29). В такива случаи трябва да се опитате да увеличите качеството на живот и продължителността на живота на пациенти с използване на медикаменти и диетични ограничения, за да се сведе до минимум симптомите на уремия и поддържане на хомеостазата на течности. Лечението включва ниско протеинова диета, ketoanalogi основни аминокиселини, бримкови диуретици и натриев полистирен сулфонат. Нефролози трябва да се запознаят с основите на палиативни грижи (30), и не бива да бъдат пренебрегвани в областта на пациенти хоспис с тежка бъбречна недостатъчност.
ОБОСНОВКА
Получаване на пациента за краен стадий на бъбречна недостатъчност. (Регламент 1.1)
Навременното информиране на пациента в стъпка 4 ХБН.
Навременната информация на пациентите, тъй като развитието на CKD може да подобри резултатите и намаляване на разходите за лечение. (31) Препарати за диализа ви позволява да започнете диализа своевременно и да се създаде постоянен съдов достъп. Получаване на диализно лечение трябва да започне в етап 4 CKD, поради няколко причини. Скоростта на прогресия на бъбречно заболяване може да бъде непредсказуемо. Степента на намаление на бъбречната функция, при което симптомите на уремия и други индикации за хемодиализа, варира значително между пациентите. Пациентите също се различават по способността им да възприемат информация за бъбречна недостатъчност и вземане на решения. Също така, необходима за създаването и узряването на успешно функциониращи съдовия достъп времето може да варира от няколко седмици до няколко месеца.
Навременно информиране на пациентите:
- Тя дава път на пациента и семейството му да вземе информацията и да чакат за подходящо лечение
- Тя дава време да се намери донор за трансплантация
- дава възможност на пациента да получи необходимите умения, ако той избра дома диализа
- уверете се, че уремичен когнитивно увреждане не повлиява на решението
максимизира вероятността за планиран и навременно започване на лечение с постоянен достъп.
Таблица 1. Потвърдено изчисление формула GFR:
Възраст ≥ 18 години
Cockcroft-Gault формула (18)
Модификация 4 MDRD формула (20)
Промяна 6 MDRD формула (19)
възраст <18 лет
Шварц формула
(MDRD - модификация на диетата на бъбречно заболяване)
образование Pre-пациент на диализа трябва да включва информация за всички видове бъбречна заместителна терапия, че пациентът има свободата да избира. Информация и избор на метод е от жизненоважно значение, тъй като е необходимо време, за да създадете съдова или перитонеална достъп, обучение, умения на пациентите на хемодиализа у дома и т.н. Цялостен предварително обсъждане помага на пациента и тези около него да се направи разумно решение и прави пациента активен участник в лечението. Активното състояние на пациента, въпреки че е в противоречие с природен реакцията на отказ, намалява риска от депресия и небрежност изпълнява назначения лекар, свързани с по-лоши резултати след началото на диализно лечение (32).
Планиране за извънредни ситуации
Планове за създаването на съдов достъп може да зависи от планове за трансплантация и / или перитонеална диализа. Ранното установяване на родния артериовенозна фистула е особено важно при пациенти, които 1) не са подходящи за трансплантация, 2) не разполагат с потенциални живи донори, и перитонеална диализа е малко вероятно. За пациенти, надявайки се на трансплантация, решението да се установи AV фистула зависи от оценката на вероятността от трансплантация нефролог. За пациенти, заинтересовани от провеждането на перитонеална диализа, решение за създаване на AV фистула в етап 4 CKD зависи от оценката на вероятността за успех на нефролог перитонеална диализа. Предимства препарат за бъбречно-заместителна терапия, отразени в изследвания, които сравняват ефектите на края и в началото на лечението на пациенти с CKD до нефролог. (33-36)
Информиране на специалисти по здравни грижи и семейството на пациента.
Информацията трябва да се извършва не само с пациенти, но също така и с околната среда, които могат да окажат влияние върху вземането на решения. Това може да бъде едно семейство, близки приятели, първични здравни работници. Разбирането на тези лица с въпроси като стойността на мерки, насочени към забавяне на развитието на CKD, липсата на симптоми, въпреки че имат бъбречни заболявания, възможността за трансплантация, изборът между хемодиализа и перитонеална диализа, подбора и планираното създаване на съдов достъп може да има решителни последици за пациента.
Оценка на бъбречната функция (позиция 1.2)
Използвайте оценява GFR и разстояния, а не на серумния креатинин, за да определи дали да се започне диализа.
Колебания в производството на креатинин в населението прави определяне на нивото на серумния креатинин не е достатъчно точен тест за пациенти с бъбречна недостатъчност, за да се определи необходимостта от диализа. За по-голямата част от пациентите, при изчисляването на 4 и 5 CKD етап въз основа на нивото на серумния креатинин и други променливи сравнително точна оценка на GFR. В повечето случаи, измерване на креатининов клирънс не предостави по-точни оценки на GFR от различни изчислителни методи. (37)
синтез колебанията креатинин
Добре известно е, че образуването на креатинин може да бъде изключително ниско съдържание на определени лица, и по-висока при пациенти с високо мускулна маса (Таблица 2). В такива ситуации изчисляват, като се използва GFR креатининов клирънс и урея може да бъде по-точен (според радионуклид определяне GFR) от резултатите от оценката на базата на креатинин. Пациенти с намалена или увеличена продукция на креатинин, GFR трябва да се оценяват, използвайки методи, които са независими от креатинин синтез, например креатининов клирънс и карбамид.
Таблица 2. Причини за ниско или високо ендогенното производство на креатинин:
Промяна на тръбния секрецията на креатинин
Някои лекарства, конкуриращи с тубулна секреция на креатинин, заболяване на черния дроб в по-късните етапи са свързани с повишена секреция тръбна креатинин (Таблица 3). Намаляване тубулна секреция в резултат на лъжливо ниско EGFR, повишена секреция води до фалшиво повишени EGFR. При пациенти с променена тубулна секреция на креатинин е необходимо да се помисли за тези фактори при тълкуването на прогнозната GFR.
Таблица 3. Причини преувеличени или намалени тубулна секреция на креатинина
Drug или състояние
Фибратите (с изключение на гемфиброзил)
Тежко заболяване на черния дроб
Началният час на диализно лечение (Регламент 1.3)
Започнете бъбречно-заместителна терапия
Тази позиция се основава на предположението, че всичко свързано с функцията на бъбреците СКФ. Тъй като бъбреците изпълняват много функции, най-вероятно ситуация, в която един или повече от функциите на бъбреците ще се влоши непропорционално намаляване на GFR. По този начин, експертът трябва да оцени и други симптоми, които са до известна степен свързан със загубата на бъбречната функция, както и разработване на такива пациенти преди РУА. В същото време трябва да се помни, че терапията на диализа има своите усложнения, и то не замества всички бъбречни функции и диализа свързани хипотония може да ускори загубата на остатъчна бъбречна функция. Това предположение е частично вярно за хемодиализа.
От решението за започване на хемодиализно лечение често засяга индивидуални фактори като наличието на диализа, възможността за трансплантация, изборът на перитонеална диализа, възможността за дома диализа съдов достъп, възраст, здравословно състояние влошаване, балансът на течности, от страна на пациента с режима на медикаменти и диетични препоръки. Много е вероятно, че оптимално могат да се провеждат или бъбречна трансплантация държи вкъщи диализа, преди пациентът да достигнат етап 5 ХБН. Дори когато GFR по-висока от 15 мл / мин / 1,73 m2, пациентът може да има леки симптоми на уремия, което води до нарушаване на хранителния статус, киселина-база метаболизъм, костния метаболизъм, калций фосфор баланс хомеостаза калий, натрий, течност. От друга страна, поддръжка хемодиализа е значителна тежест за пациента, неговото семейство, общество и системата на здравеопазването. Това се усложнява от потенциалните рискове от диализа терапия, по-специално свързани с съдов достъп и диализата. Поради тази причина, обикновено се провежда консервативна терапия преди GFR падне под 15 мл / мин / 1,73 m2, въпреки специфичните данни за началото на лечението на диализа. По този начин, препоръчителното време да започне диализа е компромис, който има за цел - да се подобри качеството на пациента на живот (bezdializnogo период разширение), и в същото време да се избегнат усложнения, които в последствие да има отрицателно въздействие върху продължителността и качеството на живот на диализа.
7 до 9 мл / мин / 1,73 m2), деца и възрастни хора - горе (
Трудно е да се правят препоръки за началото на РУА, освен в съответствие с определено ниво на гломерулна филтрация. Някои изследвания са установили, няма статистически значима връзка между бъбречната функция в началото на бъбречно-заместителна терапия и последващо смъртност. (42-45). В същото време, други проучвания показват, че най-лошото бъбречна функция в началото на ПТК е свързана с повишена смъртност и заболеваемост от придружаващи заболявания и усложнения (40-46). След статистически корекция на резултатите, ясните предимства на началото на започване на диализа (оцеляване) не е определена. (47-48)
- недохранване развива или се запазва въпреки енергичните опити за оптимизиране на приема на енергия и протеин прием с храна
- няма други причини за това състояние, но намален прием на хранителни вещества
Ръководството също така установи инструменти за наблюдение на хранителния статус. Тези препоръки са в съответствие с ръководството.
II. Клинични Практически насоки за хемодиализа адекватност
Препоръки към позиция 1: Започнете диализа терапия
Няколко бъбречни усложнения оправдават започне диализно лечение в GFR над 15 мл / мин / 1,73 m2 (Таблица 11).
Таблица 11. усложнения, които могат да ускорят появата на бъбречна заместителна терапия.
Nekorrigiruemy излишък извънклетъчния флуид
хиперкалиемия
метаболитна ацидоза
хиперфосфатемия
Хиперкалцемия или хипокалциемия
анемия
Неврологични усложнения (невропатия, енцефалопатия, и т.н.).
Плеврит или перикардит
Други необяснима влошаване на състоянието на пациента или благополучие
Стомашно-чревни нарушения (напр. Гадене, повръщане, диария, стомашно)
Загуба на тегло или други признаци на хранителни разстройства
хипертония
18. Cockcroft DW, Gault МН: Предвиждане на креатининовия клирънс от серумния креатинин. Нефрон 16: 31-41, 1976
21. Шварц GJ, Брион LP, Spitzer A: Използването на плазмената концентрация на креатинина за оценка скорост на гломерулна филтрация при кърмачета, деца и юноши. Pediatr Clin North Am 34: 571-590, 1987
23. Mohler JL, Barton SD, Blouin RA, Cowen DL, Фланиган RC: Оценката на креатининовия клирънс при пациенти, увреждане на гръбначния мозък. J Urol 136: 366-369, 1986