Ювенилен артрит при деца - да практикуват медицина - за упражняване на медицинска
Необходимо е да се прави разлика между синдрома на две възможности Wissler-Фанкони:
Вариант 1 - allergosepsis Wissler-Fanconi - revmatoidopodobnoe заболявания с доброкачествено разбира и възстановяване. Той има типичните клинични характеристики:
· Устойчиви или треска напрегнат с големи температурни колебания,
· Стабилен полиморфна обрив,
· Висока левкоцитоза с маркирани олевяване,
· Рязко ускорено ESR,
· Артралгия, миалгия, intermuscular инфилтрати в рамото и долната част на крака,
· Развитието на артрит по-късно (след седмици и месеци от началото на треска).
Подобна клиника с благоприятен курс и адекватна терапия може да доведе до възстановяване.
При този вариант, е необходимо потокът да се проведе изследване на деца, за да се избегне инфекция:
• колиформи (салмонелоза - 7% -42% шигелоза, Yersiniosis - 13% pseudotuberculosis);
• хламидиоза (60%);
• микоплазма и Ureaplasma инфекции (26%).
• посявка на урина, кръв култури за стерилност, изпражнения, слуз на назофаринкса
След изясняване на естеството на инфекцията да се проведе насочени антибиотична терапия.
Вариант 2 - allergoseptichesky ЮРА вариант - като системна форма, която е различна от Все синдром, който се характеризира с:
• първична лезия на големи стави, включително и на бедрата,
• участието на органите retikulogistiotsitarnoy система
• poliserozita (перикардит, плеврит, перитонит серозен)
• заболяването протича във всяка възраст.
G Prokaltsitotoninovy тест е чувствителен и специфичен метод за диференциална диагноза allergosepsisa. Тя ви позволява да се прави разлика генерализирана инфекция и автоимунния процес.
· Положителен тест прокалцитонин (> 2 нг / мл) като маркер на бактериална инфекция и индикацията за антибактериални лекарства.
· Отрицателни прокалцитонин тест (<0,5 нг/мл) свидетельствует об аутоиммунной природе синдрома системного воспалительного ответа и является показанием для назначения иммуносупрессивной терапии.
Предвиждане на системни опции ЮРА:
• 40-50% от децата имат благоприятна прогноза
• В 1/3 пациенти заболяването се повтаря непрекъснато
• В 20% от пациентите развиват тежка разрушителна артрит
• Около 20% от възрастните развиват амилоидоза
• 65% - тежко функционално увреждане
1. амилоидоза - поради постоянното движение в потока на имунни комплекси кръв. Най-амилоид депозира в стените на кръвоносните съдове, бъбреците, черния дроб, миокард, черво, което води до нарушаване на тяхната функция. Най-често, амилоидоза засяга бъбреците, както е видно от устойчиви протеинурия (2-3 г / ден или повече) с развитието на последващо хронична бъбречна недостатъчност. Диагнозата - информационен търсене амилоид в урината, мукозна биопсия (ректума, венците).
2. Активиране на макрофаги синдром (MAS).
Гранична точка фактори: бактериални, вирусни (. CMV, HSV, и т.н.), инфекция лекарства (НСПВС, златни соли)
• Рязкото влошаване
• кървене от лигавиците
• нарушение на съзнанието, кома
• Лечението започна веднага след установяване на диагнозата на ЮРА
• агресивен имуносупресивна терапия трябва да съответства на агресивността на прогресия на заболяването
Целта на лечението на ЮРА
· Подтискане на възпалителна и имунологична активност на процеса
· Освобождаване на системни прояви и синдром на ставния
· Запазване на функционалния капацитет на ставите
· Превенция или забавяне разрушаване на ставите, пациентите инвалидност
· Подобряване на качеството на живот на пациентите
· Минимизиране на страничните ефекти на лечението
· По време на периода на влошаване е ограничен режим на шофиране.
· Пълна имобилизация е противопоказано, тъй като тя насърчава развитието на контрактури, остеопороза, анкилоза, и физически упражнения допринасят за запазването на функционалната активност на ставите.
· Utility: колоездене, плуване, ходене.
· Нежелани: бягане, скачане, активни игри.
· Премахване на излагане на слънце и психо-емоционално претоварване.
2. Упражнение терапия - критичен компонент на лечението ЮРА
· Задължително ежедневни упражнения, за да се увеличи обхвата на движение в ставите, флексия контрактури отстраняване, възстановяване на мускулна маса.
· Ако това се отразява сцепление на тазобедрените стави, предписан процедура на засегнатия крайник, които ходят с патерици.
· По време на периода на coxitis развитие и асептична некроза на бедрената кост глави на пациента да се движат без патерици противопоказани.
· Терапевтични упражнения трябва да се извършват в съответствие с индивидуалните възможности на пациента.
3. ортопедични корекция
· Приложни ортези гуми статични тип, Лонге, стелки и динамична ортеза и леки портативни устройства.
· При използване на статичен ортеза обездвижване трябва да бъде с прекъсвания - те трябва да се носи или да носят в свободното си време през деня и не забравяйте да се предприеме, за да се стимулира мускулната система по време на тренировка, обучение, трудова терапия.
· В маркирана остеопороза на шийните прешлени - трябва да носят на притежателите на главата (меки, твърди) и остеопороза гръдни и лумбален - носенето на корсет или rekliniruyuschey система.
1. терапия Simptommodifitsiruyuschaya (противовъзпалително, симптоматична)
1.1. Нестероидни противовъзпалителни лекарства (таблица. 5)
1.2. SSC: перорално, местно терапия (интра), пулсова терапия.
терапия 2.Boleznmodifitsiruyuschaya (патогенетична, основен)
2.1. Цитотоксични лекарства: метотрексат, циклоспорин А, лефлуномид,
2.2. Биологични средства: инфликсимаб, ритуксимаб.
1.1. Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) (Таблица 6)
Рационалният подход към терапията с НСПВС:
о започне лечение с най-ниската доза, ако поносимост след 2-3 дни, дозата може да бъде увеличена,
о да се приема след хранене,
о след като нестероидни противовъзпалителни средства в продължение на 15 минути, за да не отиде превенция езофагит.
· Отхвърляне на едновременното използване на две или повече нестероидни противовъзпалителни лекарства
· Превантивно лечение на NSAID-гастропатия - kislotoreguliruyuschie лекарства: инхибитори на протонната помпа (омепразол), Н2-блокери (фамотидин, ранитидин)
NSAID използва за лечение на артрит при деца
Странични ефекти: нестероидни противовъзпалителни средства
· Поражението на храносмилателния тракт: диария разстройства (30-40%), ерозията и язви на стомаха и дванадесетопръстника, 12 (10-20%), кървене и перфорацията (2-5%).
· Бъбречно заболяване: влошаване на бъбречната притока на кръв и интерстициален нефрит развитие.
· Gematotoksichnosti: апластична анемия и агранулоцитоза.
· Коагулопатия: инхибират агрегацията на тромбоцитите и имат антикоагулантен ефект - кървене от стомашно-чревния тракт.
· Хепатотоксичност: повишени нива на трансаминазите, жълтеница и развитие на хепатит.
· Реакции на свръхчувствителност: ангиоедем, обрив, анафилактичен шок, синдром на Lyell и синдром на Stevens-Johnson.
· Бронхоспазъм: при пациенти с бронхиална астма (по-често при пациенти, приемащи аспирин).
1.2. Глюкокортикостероиди (GCS)
неподходяща за използване кортикостероиди за продължително перорално приложение като първи избор на лекарството поради големия брой странични ефекти
• неефективността на НСПВС, включително комбинирани, местно и пулс терапия GC.
• Nekupiruyuschiesya на фона пулс терапия GK системни прояви на ЮРА.
• Висока доза - 0,6-1,0 мг / кг / ден
• Средна доза - 0.3-0.6 мг / ksutki
• Ниска доза - 0,3-0,1 мг / кг / ден
Началната доза от 0.2-0.5 мг / кг / ден (15 мг / ден) е не повече от 1 месец до ремисия, след това дозата се намалява до поддръжка (0.1-015 мг / кг) с последващо анулиране
• намалена доза на раздела HA ¼ (1.25 мг) 1 на всеки 7-10 дни до половината от максималната доза,
• допълнителни 1/8 преднизолон таблетки (0.625 мг), 1 път на 7-10 дни до 1/3 от максималната доза, история
• по-бавно от редуващи схема (таблица 1/8 преднизолон (0.625 мг) 1 на всеки 10-30 дни).
Продължителност на лечението - не трябва да надвишава 6 месеца.
· Спиране на растежа и костната възраст,
· Кушинг: затлъстяване, повишено кръвно налягане, хипертрихоза, стрии,
· Запазва се тенденцията за инфекциозни усложнения,
· Ерозивен и язвени заболявания на стомашно-чревния тракт.
1.2.2. Pulse терапия с кортикостероиди
• Тежки системни прояви при ЮРА
- пневмония, плевропневмония
- полисерозит, васкулит
- сърдечно-белодробна недостатъчност
- активиране на макрофаги синдром
• неефективността на предишната терапия
Метилпреднизолон · 5-10 мг / кг / прилагане (500 мг) в 200 мл с физиологичен разтвор в продължение на 35-40 мин 2-5 последователни дни
- да се увеличи продължителността на импулса терапия GK
- да се повтаря по време на пулс терапия GK
• Главоболие, световъртеж
1.2.3. Локално лечение GCS (вътреставно)
• моно-, олигоартрит със среден или висок местен дейност
• Основната лезията 1 или 2 съединения с артрит
• Когато ЮРА в началото на основното третиране при висока местна дейност 1-2 стави
• Ако има противопоказания за основната терапия като палиативно временен метод
• Предотвратяване на деформация като компонент на програмата за рехабилитация
· Локална или системна инфекция
· Тежка разрушаване на костите
· Изразено пери-ставно остеопороза
· Затруднен достъп до ставата
· Патология на системата на кръвосъсирването
· Неефективност предишния GK местно терапия
Препарати за локално лечение
• средна продължителност на действие кортикостероиди
- метилпреднизолон (Depo-Medrol)
- триамцинолон (кеналог, aristokort, aristospan)
• На дългодействащи кортикостероиди
- бетаметазон (diprospan)
- Dksametazon (dekadron LA)
Брой на SCS за вътреставно прилагане