история на заболяването

Разрешение за постоянно пребиваване

Място на работа, професия или позиция

Дата клиника 15 апр, 02

Дата изписване от болницата (надзор) 29 02 април

Диагноза насочено учредяване: исхемична болест на сърцето, стенокардия III век.

Диагностика на запис: исхемична болест на сърцето, стенокардия член III.

Basic: CHD ангина III век, инфаркт на миокарда.

Усложнения: ТС II етап А (CHF FC III), хипертензивна енцефалопатия.

Обезпечение: Essential хипертония тежка етап IV, IV степен на риск.

Резултат: подобрено

Заетост бюро загубен

Пациентът се оплаква от болки в пароксизмална ретростернална локализация. Болка силен натиск характер с облъчване в региона на лявата лопатка възникне 8 до 10 пъти на ден, свързани с физическата активност (тих ходене разстояние 100 м) и емоционален стрес, болка продължителност на 3 - 5 минути при получаване спирам 3- 5 таблетки нитроглицерин в 1-2 минути след приложението, болката може да се счупи и изчезват в рамките на 3-5 минути след прекратяване на упражнение.

В допълнение към болка в сърцето по време на изпълнение малко физическа работа се случва при пациент задух, сърцебиене, замайване. През нощта, има астма, простираща се на рецепция 1-2 таблетки нитроглицерин и / или вземане на вертикално положение

Наред с посочените по-горе, пациентът съответната главоболие в задната част на главата, лети пред очите, шум в ушите.

Пациентът е отбелязано общо неразположение, чувство на слабост.

Болката продължи повече от 30 минути и се подпря пристигна линейка. На 05.03.01 01.03.20 върху пациента се обработва при 20 GB № за миокарден инфаркт левокамерна задната стена, освободен при лекар наблюдение пребиваване, рамка 2 супени лъжици. инвалидност. След възстановяване на физически атаки болка активност гърдите стане по-често (до 8-10 пъти на ден), продължителност, настъпва, когато ходи по 100 т, спирам 3-5 нитроглицерин таблетки за 1-2 минути.

04.15.02 пациент приет в кардиологичното отделение на №20 GB за планирано лечение в болница.

Роден от първото раждане, се разраства и се развиваше нормално, детски болести отрича.

Туберкулоза, вирусен хепатит, болести предавани по полов у дома и в семейството отрича отрича.

Заболявания: хипертонична болест е тежка форма на етап IV, IV степен на риск. ARI годишно.

Операции: апендектомия. Кръвопреливането е извършена.

Наследственост: родители страдат от хипертония.

Алергична история незабележително.

Извън страната не отиде, контакт с пациентите, инфектирани с отказан.

Лоши навици: пушене (15 години опит) 1 пакет на ден, алкохол не се злоупотребява.

ОСНОВЕН ДИАГНОСТИКА ХИПОТЕЗА

Активността на пациента.

Normosthenic тип тяло.

Височина 172 см, тегло 75 кг.

Кожата еластична и влажна.

Неясно цианоза на кожата и лигавиците видими.

Подкожна мазнина умерено развита; подуване на долните крайници (пастообразни крака), изразено лека, мека консистенция.

Свободно палпация на лимфните възли не се увеличава, гъвкав, подвижен, не запоени една към друга и околните тъкани, кожата над тях без язва.

Мускулите на добро ниво на развитие, нормален тон, безболезнено.

Iskrevleny кости не са без напрежение, безболезнено.

Стави не се увеличават, без напрежение с нормална активна и пасивна подвижност, безболезнено, без обезцветяване на температурата на кожата и над тях.

ИНСПЕКЦИЯ ГЪРДИТЕ

Thorax normosthenic форма, симетрично, двете половини са замесени в дишането са еднакво смесен тип дишане, честотата на дишането в покой на 20 вдишвания в минута, дълбочина дишане, ритмично, недостиг на смесен тип случи с малко физически усилия, включващи акт на дишане спомагателни дихателните мускулатура.

Палпация на гръдния кош

Thorax устойчиви, безболезнено, гласът тремор по цялата повърхност на белите дробове силно, расте в посока надолу.

Сравнителен гърдите перкусии

Percussion звук върху цялата повърхност на белите дробове, за да изчистите на белия дроб затъпяване в проекцията на долните листа.

Ръст стоящи върховете

Предна лява 3 см, надясно 3 см

Задна: Left - на нивото на гръбнака на C VII. Право - на нивото на гръбнака на C VII.

Ширина полета Kreniga:

Долната граница на белия дроб

Геодезически линии десен бял дроб левия бял дроб

Okologrudinnoy 5 междуребрие -----

Sredneklyuchichnoy ребро 6 -----

7 предна аксиларна ръб ребро 7

8 средата на аксиларни ребро ребро 8

Постериорният аксиларна ребро 9 9 ръб

острие 10 ръб 10 ръб

Паравертебралния ргосеззиз Spinosus Th XI

Мобилността на долните ръбове на белите дробове

Геодезически линии десен бял дроб левия бял дроб

Sredneklyuchichnoy 4 см 4 см

Средна аксиларни 6 см 6 см

На лопатка 4 cm 4 см

Светлинният твърда везикуларен дишането, повишена бронхиална дишане.

Разглеждане на сърцето и кръвоносните съдове

Издатините гърдите в сърцето, апикална и сърдечен шок, епигастриума пулсациите, пулсациите на съдовете на врата (положителен или отрицателен венозен пулс), подключични артериите не се вижда, се вижда пулсации времеви артерии.

Палпация на сърцето и кръвоносните съдове

Апикална импулс палпира в V междуребрие в midclavicular линия, дифузна, високо, подсилена, устойчиви.

Ретростернална пулсация на аортата, симптом на "котка мърка" не

Импулс на радиално, бедрената, каротидна, задната пищяла артерия, артериално заден крак същото, ритмично, 92 минути, твърдо вещество, нормално пълнене, малка стойност.

Ударни граници относителна тъпота на сърцето и кръвоносните съдове снопа

Височина стои прав ръб на мембраната на купол VI

Дясната граница 1 см навън от десния край на междуребрие на гръдната кост IV

Левият границата в пространството на V междуребрие в midclavicular линия

Горната граница на реброто на ниво III 1 см навън от ляво на гръдната линия

Диаметър 15 cm Heart

Право на сърцето контура IV междуребрие 1 см навън от десния край на гръдната кост

III m 0,5 cm навън от десния край на гръдната кост

II м на десния край на гръдната кост

Ляв сърцето контур V m в midclavicular линия

IV m 2 см навън от ляво на гръдната линия

III m 1 см навън от ляво на гръдната линия

II м в левия край на гръдната кост

Размер II в съдовия сноп m 6 см

конфигурация Heart аорта

Ударни граници абсолютна глупост на сърцето

Още от левия край на гръдната кост в IV m

Ляв 3 см медиално от midclavicular линия V m

Външен ръб IV до 1 см отляво на левия гръдната линия

Аускултация на сърцето и кръвоносните съдове

Сърдечни тонове приглушен, неясна, и ритмично.

Харесва ми тонът е заглушен в горната и в долната част.

Акцент II тон на аортата и белодробния ствол.

Сърдечна и noncardiac никакъв шум.

Аускултация на големи кръвоносни съдове разкри никакви промени.

На лявата ръка 200/160 мм живачен стълб

От дясната ръка 200/160 мм живачен стълб

Език влажна без плака и язва на нормалната форма и размер.

Разглеждане на корема в изправено положение

Проверка: форма стомаха нормална конфигурация, разширени вени не са в правилната дължина слабините белег на 7 см без възпаление (апендектомия), хернии издатини, обрив, пигментация не.

Епигастриума област: безболезнени разлики мускулите и бяла линия хернии, тумори, не оток.

На десния фланг на корема: безболезнени туморите, без оток.

На левия фланг на корема: безболезнени туморите, без оток.

Ударни: prstranstvo Traube непроменен симптом Мендел отрицателна, на приземния проекция на тъпанчевата звук червата.

Разглеждане на корема в хоризонтално положение

Повърхностно палпация: безболезнени дефекти мускул, оток на предната коремна стена херния, без тумори, бялата линия, подкожна мазнина, пъпната пръстенни непроменена.

Сигмоидна откриваем под формата на гладък цилиндър на умерена плътност, дебелина 2 см, бръмчи, безболезнено, подвижен в рамките на 5 cm.

Низходящо дебелото черво отделя откриваем под формата на гладък цилиндър безболезнено, диаметър 3 cm, 3 cm мобилност.

Цекума безболезнено и мека, еластична, с диаметър 3 см, 4 cm мобилност.

Възходящо дебелото черво гладка, гладка, еластична, безболезнено, леко подвижна.

Терминал сегмент от илеум гладък цилиндър с диаметър 1 см, на мобилността на 5 см, безболезнено.

Една голяма кривина на стомаха се палпира под формата на еластична, гладка, безболезнено, гънки 4 см над пъпа, стомаха гладка повърхност.

Пилорна част на стомаха не е осезаемо.

Poperechnoobodochnaya черво палпира като ролката 2 см в диаметър, не бръмчи, безболезнено, гладка повърхност гладки.

Чернодробна еластична консистенция, повърхностно гладки, заоблени ръбове.

Далакът не е осезаемо.

Панкреас не осезаемо.

Жлъчния мехур не е осезаемо.

Топографска линия Горна граница чернодробна Долна граница на размера

Pr. okologrudinnoy отгоре. р област 6. 2,5 см 10.5 см под

Pr. sredneklyuchichnoy LO. р област 6. 0,5 см под ръба на 11.5 см

Pr. предна аксиларна LO. ръб 10 стр. 10 m 12,5 cm

Размери на черния дроб Kurlovu

Pr. midclavicular линия 9 см

Средната линия 8 см

Наклон по размер лъв крайбрежен арка 7 см

Горната граница ребро 9 от лявата средната аксиларна

Долната част 11 се простира по протежение на една и съща линия

Надлъжния размер на 10 ребра 7 см

Напречните 5 см

Аускултация: нормална перисталтика, триене перитонеума никакъв шум.

Когато се гледа от лумбалната област, зачервяване и подуване на кожата там. Пъпки хоризонтално или вертикално на напипва. Предни и задни точка на уретера безболезнено. Симптом Pasternatskogo отрицателно и от двете страни. Уриниране безплатно безболезнено.

FSK функция не е нарушена. Дълбоки рефлекси са оживени и симетрични. В позицията Ромберг е стабилна. Paltsenosovaya проба нормално. Нарушения на повърхностни и дълбоки чувствителност не се разкриват. Мозъчни, симптомите на менингит не са налице.

ОБОСНОВКА предварителна диагноза

Basic: CHD ангина III век, инфаркт на миокарда.

Усложнения: ТС II етап А (CHF FC III), хипертензивна енцефалопатия.

Обезпечение: Essential хипертония тежка етап IV, IV степен на риск.

План за изследване на пациенти

1 кръв на OPC, RW

съсирване 3 кръв

Патологична зъб Р. Т вълна инверсия в III. AV F води. Схема ос е наклонена наляво.

Заключение: Признаците на левокамерна хипертрофия и след инфаркта macrofocal Cardiosclerosis.

Хипертрофия на лявата камера, присъствието на влакнест белег върху задната стена на лявата камера 1 см.

Заключение: LV хипертрофия, инфаркт macrofocal сърдечно.

Стеснен артерии, вени обиколен разширени, papilledema.

Заключение: хипертонична ретината ангиопатия.

Невролог: Оплаквания емоционална лабилност нестабилност в Romberg нестабилно състояние, дълбоки рефлекси са симетрично засилени

Заключение: хипертонична енцефалопатия.

Клиничната диагноза и за основанията.

Глюкоза 5.5 ммол / л

карбамид, 5 ммол / л

Креатинин 1.5 ммол / л

Холестерол 6.8 ммол / л

Билирубин 14.3 MFPCs / л

Общо протеин 60-80 г / л

ЕКГ признаци на левокамерна хипертрофия и след инфаркта macrofocal Cardiosclerosis.

Ултразвук: левокамерна хипертрофия, инфаркт macrofocal кардио.

Optometrist: хипертонична ретината ангиопатия.

Невролог: хипертонична енцефалопатия.

Можете да поставите клинична диагноза.

Basic: CHD ангина III век, инфаркт на миокарда.

Усложнения: ТС II етап А (CHF FC III), хипертензивна енцефалопатия.

Обезпечение: Essential хипертония тежка етап IV, IV степен на риск.

04.16.02 Пациентът е активен, ясно съзнание, кръвно налягане 200/150, пулс 85 удара. мин, 6 ангина атаки на ден за около 2-3 минути, 3-4 спирам нитроглицерин таблетки, BH 20 стомах. мин тон 36,7.

04/20/02 Пациентът активен, ясно съзнание, кръвно налягане 190/145, сърдечната честота 82 удара в минута. мин, 4 ангина атаки на ден за около 2-3 минути, 3-4 спирам нитроглицерин таблетки, BH 19 стомах. мин тон 36,7.

25/04/02 Пациентът активно, съзнание ясно, BP 175/135, HR 80UD. В минути, 2 ristupa tenokardii на ден в продължение на 2 минути, 2 спирам нитроглицерин таблетки, BH 18 стомах. мин тон 36,7.

План за лечение на пациенти

2 Антихпертензиви

блокери, Са ++ канали fenigidin

АСЕ инхибитори каптоприл

3 диуретици Lasix

4 protivoateroskleroticheskim ловастатин

5 ноотропти пирацетам

6 Мултивитаминен препарати

7 успокояващ инфузия на билки Leonurus

8 антитромбозна терапия аспирин 0,25 до 3 пъти на ден.

8 Диета ограничаване на храни, богати на животински мазнини (черен дроб, свинско месо, яйца)

9 Ограничаване на физическата активност

Sick. На 46 години, допуснати до 15 април 02 с диагноза исхемична болест на сърцето, стенокардия III век.

На допускане оплака пароксизмална болка ретростернална локализация интензивен натиск природата с облъчване в района на лявата раменна лопатка, произтичащи от 8 до 10 пъти на ден, свързан с физическа активност (спокойно ходене на разстояние 100 м) и емоционален стрес, до 3-5 мин спирам при получаване на таблетки нитроглицерин 3-5 чрез 1-2 минути след прилагане, или прекъсване и изчезват в рамките на 3-5 минути след прекратяване на упражнение, диспнея, сърцебиене, замайване при извършване малка физика eskoy работа, нощни астматични пристъпи, които се провеждат, когато правите 1-2 таблетки от нитроглицерин и / или вземане на вертикално положение, главата болка в областта на шията, мухи пред очите му, шум в ушите, неразположение, чувство на слабост.

Цел изследване показа, че сърдечни звуци са спрени, размито, аз тон е заглушен като горната и в долната част, акцент II тон на аортата и белодробния ствол, артериално налягане 200/160 mm Hg импулс 92 минути, твърдите, малки количества, недостиг на смесен тип се появяват с малко физически усилия, включващи акт на дишане помощни дихателните мускули;

лабораторни тестове са били извършени, консултации със специалисти:

Глюкоза 5.5 ммол / л

карбамид, 5 ммол / л

Креатинин 1.5 ммол / л

Холестерол 6.8 ммол / л

Билирубин 14.3 MFPCs / л

Общо протеин 60-80 г / л

ЕКГ признаци на левокамерна хипертрофия и след инфаркта macrofocal Cardiosclerosis.

Ултразвук: левокамерна хипертрофия, инфаркт macrofocal кардио.

Optometrist: хипертонична ретината ангиопатия.

Невролог: хипертонична енцефалопатия.

Въз основа на информацията, получена balpostavlen клинична диагноза:

Basic: CHD ангина III век, инфаркт на миокарда.

Усложнения: ТС II етап А (CHF FC III), хипертензивна енцефалопатия.

Обезпечение: Essential хипертония тежка етап IV, IV степен на риск.

Според диагнозата на адекватна терапия се извършва:

2 Антихпертензиви

блокери, Са ++ канали fenigidin

АСЕ инхибитори каптоприл

3 диуретици Lasix

4 protivoateroskleroticheskim ловастатин

5 ноотропти пирацетам

6 Мултивитаминен препарати

7 успокояващ инфузия на билки Leonurus

8 антитромбозна терапия аспирин 0,25 до 3 пъти на ден.

8 Диета ограничаване на храни, богати на животински мазнини (черен дроб, свинско месо, яйца)

9 Ограничаване на физическата активност

През времето, прекарано в болница показа положителна динамика: намаляване на честотата (до 2 пъти на ден), за време (1 до 2 минути) и интензитета на болка, понижаване на кръвното налягане до 170/130 mm Hg

29.04.02 пациентът е изписан върху следните препоръки:

1 наблюдение на местно терапевт кардиолог

2 ограничаването на физическа активност (увреждане II CN)

Диета 3 с ограничаване на соли, холестерол продукти (яйца, изпускане на маслото, свинско месо, черен дроб)

5 нитратите вендузи