Инфекции в ОИТ - Медицински Енциклопедия

SV Яковлев. MD, старши изследовател на Департамента по вътрешна медицина № 4 медицински факултет.

Етиология, Клинично значение и подходи за антибиотична терапия

Инфекции са най-честото усложнение при пациенти в интензивните отделения (ICU) и водеща причина за смъртност при тези пациенти. Честотата на инфекциозните усложнения се увеличава значително с увеличаване на продължителността на престоя на пациента в ОИТ. Въпреки наличието на арсенал от лекаря голям брой на антимикробни средства, лечение на инфекции остава ниска.

Трудности лечение на бактериални инфекции в ОИТ се определя от много фактори, по-специално от тежестта на състоянието на пациента, обикновено поли-микробна природата на инфекцията, често избор т.нар проблемни микроорганизми, високо ниво на резистентност микроби традиционните антибиотици, бързото развитие на резистентност микроби по време на лечението, чести рецидиви инфекция по време на и след терапия с антибиотици. Освен това, неоправдано, безразборно използване на антимикробни средства води до бързо избор и разпространението на болничните-резистентни щамове на микроорганизми.

Поради сериозността на пациентите и рискът от инфекция за тяхната антимикробна терапия трябва да се започне спешно при първия признак на инфекция, без да чака резултатите от бактериологични изследвания, тъй като закъсненията предписването на антибиотици при тези пациенти могат да имат фатални последици. В такива случаи обикновено се предписва комбинация от две или повече антибактериални агенти за покриване на максималния възможен обхват от потенциални патогени.

В интензивното отделение, рискът от инфекциозни усложнения при пациенти е 5-10 пъти по-висока от тази на пациенти в общите отделения: инфекции в профила интензивни грижи за 25% от всички болнични инфекции. Степента на инфекция в ОИТ от болници в Европа варира от 7 до 32%, се увеличава до 48-79% при пациенти на механична вентилация (ALV). Най-честите и опасни сред тях са инфекция на долните дихателни пътища, смъртност при което средно 33% (с пневмония, причинена от Pseudomonas aeruginos, - до 70%), и интрастомашни инфекции.

Сред факторите, които допринасят за развитието на инфекция при пациенти в отделение за интензивно лечение, трябва да се отбележи:
основното заболяване
тежестта на състоянието на пациента (APACHE II> 20)
възраст над 60 години
инвазивни диагностични и лечебни процедури (интубация, механична вентилация, катетеризация на пикочния мехур, канюлиране на централни или периферни вени)
използването на антиациди и Н2-блокери
продължителността на престоя в ОИТ
безразборно или широко профилактично използване на антибиотици.

Източникът на инфекцията е или пациента (ендогенна инфекция в резултат на орофарингеален колонизация или аспирация) или екзогенен източник (дихателен апарат, катетри, медицински персонал и други пациенти).

Най-често патогени ОИТ характеризира с множествена резистентност към конвенционални антибактериални средства.

Най-често срещаните патогени инфекции в интензивно отделение, съгласно EPIC изследване, са различни стафилококи (Staphylococcus Aureus - 30%, Staphylococcus SPP -. 19%) и P. Aeruginosa (29%). Честите патогени и други Грам-отрицателни бактерии, особено Ешерихия коли (13%), Acinetobacter SPP. (9%), Klebsiella SPP. (8%), Enterobacter SPP. (7%), Proteus SPP. (6%). Сред грам-положителни бактерии са също важен Enterococcus SPP. (12%), и Streptococcus SPP. (7%). Патогени на различни инфекции в общите отделенията и интензивни отделения грижи в много случаи са значително по-различни. ОИТ е доминиран от така наречените проблемни микроорганизми, които са предимно S. Aureus и коагулаза негативни стафилококи, ентерококи, някои Грам-отрицателни ентеробактерии (Enterobacter cloaceae, Serratia SPP. Proteus вулгарис, Klebsiella SPP.), Не-ферментационни Грам-отрицателни пръти (P. Aeruginosa и Pseuctomonas SPP . Acinetobacter SPP. Stenotrophomonas, малцорШИа), както и някои анаеробни бактерии (Bacteroides Fragilis). Тези микроорганизми обикновено се характеризират с устойчивост към много антибактериални средства.

Повечето щамове на S. Aureus (85-95%) и производството на пеницилиназа-устойчиви на пеницилин бензилпеницилин и широк диапазон, но е чувствителен към оксацилин и цефалоспорини. Честотата на S. ауреус метицилин-резистентни щамове варира в различните региони и в ОИТ средно от 10 до 30%. Тези щамове се характеризира с устойчивост на Staphylococcus оксацилин и други бета-лактамни антибиотици, както и в повечето случаи, други класове антибактериални средства (макролиди, аминогликозиди, флуорохинолони). Гликопептидни антибиотици (ванкомицин, тейкопланин) са единственото средство за запазване на висока активност срещу тези микроорганизми.

Коалгулаза-негативни стафилококи (S. epiderminis, С. Haemolyticus, С. Hominis) са много по-често, разпределени през последните години при пациенти в реанимацията поради широкото използване на вътресъдови катетри. Тези продукти се характеризират с стафилококи пеницилинази и по-често, отколкото тази на S. Aureus, развитието на резистентност към метицилин.

P. Aeruginosa, втора честота микроорганизъм причинява инфекция в ICU, характеризиращ се с множествена резистентност. Много щамове произвеждат хромозомна цефалоспориназна хидролизиране цефалоспорини от трето поколение, включително цефтазидим. В допълнение, Р. Aeruginosa могат да произвеждат бета-лактамази ТЕМ-1 клас, които унищожават антипсевдомонасни пеницилини и бета лактамаза плазмид, определящи резистентност микроорганизъм за повечето пеницилини и цефалоспорини.

Acinetobacter SPP. обикновено показва устойчивост към повечето бета-лактами, аминогликозиди и флуорохинолони. Xanthomonas малцорШИа произвежда металоензими, унищожаване на всички бета-лактамни антибиотици, включително карбапенеми. По този начин, най-често срещаните патогени се характеризират с множествена резистентност ICU конвенционални антибактериални агенти, които определя трудност за лечение на тези пациенти.

Принципи на антибиотична терапия

Предвид тези усложнения лечение на инфекции при пациенти в ОИТ (тежестта на състоянието на пациента, природата полимикробни инфекции, често подбор на мултирезистентни патогени до антибактериални средства) за подходяща и ефективна антибактериална терапия следните разпоредби:
лечението трябва да започне при първите признаци спешно инфекция или наличието на температура над 38 ° С;
лечение трябва внимателно да се програмира и стандартизирана;
Лечението обикновено е емпирично, поне първоначално;
Първоначална оценка на ефективността на антибиотичната терапия се провежда в продължение на 48 часа след началото на лечението да се намали тежестта на треска и интоксикация;
Лечението трябва да бъде под строг бактериологичен контрол (слюнка, кръв, урина);
в първия етап е предпочитан монотерапия.

Ползи сам пред комбинираната употреба на антибиотици:
намаляване на риска от недостатъчно взаимодействие на антибиотици;
намаляване на риска от нежелани взаимодействия с други лекарства;
намаляване на риска от токсични ефекти;
намаляване на времето на прилагане на лекарства;
улесняване на работата на медицинския персонал;
намаляване на употребата на антибиотици и тяхното освобождаване в околната среда;
намаляване на разходите за лечение.

Като правило, за лечение на пациенти в реанимацията, има емпиричен характер, тъй като Тя трябва да започне спешно при първите признаци на инфекция. До сега, конвенционалният подход за лечението на тези пациенти е назначаването на бета-лактамен антибиотик (2-3 ureidopenitsillin или цефалоспорин поколение) в комбинация с аминогликозид. През последните години, клиничната практика въведе нови антибактериални агенти с широк спектър на антимикробна активност, което позволява монотерапия и се избягва използването на силно токсични аминогликозидни антибиотици. Тези лекарства включват някои цефалоспорини трето поколение (цефтазидим) и четвърто поколение (цефепим, цефпиром), флуорохинолони (ципрофлоксацин) защитени пеницилини широкоспектърни с антипсевдомонална активност (пиперацилин / тазобактам, тикарцилин / клавуланова киселина) и карбапенем антибиотик - меропенем и имипенем.

Антибактериален лекарство е предписано като монотерапия, трябва да отговарят на определени изисквания:
широко действие бактерициден спектър, съдържащ Staphilococcus SPP. P.aeruginosa, Enterobacteriaceae;
стабилност на бета-лактамази;
ниско ниво на устойчивост на бактерии бяха изолирани от пациенти в ОИТ;
благоприятни фармакокинетика, добро проникване в тъканта;
облекчаване на дозиране и приложение;
понася добре при високи дози;
добре за рентабилността стойност;
доказала ефективността си при контролирани клинични проучвания.

Програмата на емпирична антибиотична терапия на инфекции в ОИТ

Кратък преглед не е възможно да се прави детайлен преглед на всички инфекции, възникващи в ОИТ. Поради това изглежда подходящо да се постигне препоръки за антибиотична терапия най-чести и тежки инфекции - пневмония, интраабдоминални инфекции.

1. придобита в обществото пневмония. Най-често срещаните патогени на пневмония придобита в обществото, тежки при пациенти, хоспитализирани в отделение за интензивно лечение са S. пневмония, Legionella пневмония, Enterobacteriaceae, рядко се наблюдава С. ауреус и Mycoplasma пневмония. Това пневмония се характеризира с бързо прогресираща разбира и висока смъртност: съгласно British гръдна общество, смъртността може да достигне 50-75%. За съжаление, на базата на анамнестични данни и клиничната картина не е възможно да се установи етиологията на пневмония. В същото време, за да се изясни причинител или нужда от няколко дни, или да изискват специални и скъпи серологични изследвания. Във връзка с това, изборът на антибиотични схеми терапия с придобита в обществото пневмония тежко се основава на емпиричната подход, основан на най-вероятните патогени.

В момента стандартна схема първоначално емпирично лечение на придобита в обществото пневмония в ОИТ е комбинираното използване на парентерално цефалоспорин 3-то поколение (висока активност срещу пневмококи и Грам-отрицателни ентеробактерии) и парентерално макролиден антибиотик (активен срещу Mycoplasma и Legionella). Сред цефалоспорини 3rd Generation предпочитан цефтриаксон (1 г на всеки 24 часа) или цефотаксим (1.2 д всеки 8 часа); За парентерални макролиди включват еритромицин (1 g на всеки 6 часа), спирамицин (1,5 милиона МЕ всеки 8 часа) и кларитромицин (0.5 г от 12 часа интервал). Алтернативно цефалоспорини третото поколение може да се използва флуорохинолони (ципрофлоксацин 0.2гр всеки 12 часа или офлоксацин 0,2 грам на всеки 12 часа) или цефалоспорини четвърто поколение (цефепим 1 гр всеки 12 часа или цефпиром 1 г 12 часа интервали). При монтаж етиология Legionella лечение пневмония добавя рифампицин / 0.5 грама, с интервал от 12 часа.

2. вътреболнична пневмония. Е най-честата инфекциозно усложнение в ОИТ, особено при пациенти, които са на механична вентилация. Рискът от развитие на вентилатор свързана пневмония (VAL) е значително увеличен, когато продължителността на вентилатор повече от 48 часа. Повечето vazhnmi прогнози фактори за VAP етиология са предишния антибиотична терапия, и продължителност на механична вентилация. При пациенти с ранен VAP (включва случаи на пневмония при механично вентилирани по-малко от 7 дни), не са получили преди антибиотична терапия, водеща етиологични агенти са микроорганизми, които нормално колонизират на горните дихателни пътища и горната част на стомашно-чревния тракт, като например S. пневмония, X. грип, S. Aureus, Enterobacteriaceae. За тези микроорганизми характеристика естествено ниво на антибиотична чувствителност. Етиологията на края на VAP (развитие на пневмония, когато продължителността на вентилатор над 7 дни), водеща роля се играе от P. Aeruginosa, Acinetobacter SPP. S. Aureus (включително метицилин-резистентни щамове), Enterobacteriaceae (вж. Таблица. 1). Почти всички последните патогени VAP се характеризират с мулти-резистентни на антибиотици, такива като пневмония, обикновено се развива на фона на продължителна антибиотична терапия или профилактика.

Таблица 1
Емпиричните лечение на вътреболнична пневмония в отделенията за интензивни грижи

режим на комбинирана терапия

1. ранно начало