Хронична субдурален хематом и инсулти

В статията се посочва в детайли патогенеза HSG, описва основните синдроми и заболявания, който симулира HSG. Дали съвременните методи на диагностика на патология, се фокусира върху начина на избор - осовото компютърна томография. Това показва различните съвременните методи на лечение HSG, описва най-честите усложнения на резултатите от болести и лечение.

Статията разглежда проблема с хронични субдурален хематоми (CSH). Тя е свързана с често срещащи трудности при диагностицирането на CSH. Както като правило, няма връзка причинно-следствена връзка между неврологичните прояви на CSH и нараняване на главата пострадали няколко седмици или месеца преди разглеждането на пациентите. Като се има предвид факта, че CSH е "голям хамелеон", който имитира много неврологични заболявания, пациентът влиза в мнението на невролози, психиатри и лекари, преди той да се нарича неврохирург. В същото време постоперативна смъртност е пряко свързана с предоперативна неврологичния статус на пациента. Следователно, проблемът за ранно откриване на CSH е много достъпна, особено, тъй като това състояние е доста лечимо.
Документът разглежда аспекти на патогенезата на CSH в достатъчни подробности описва основните синдроми и заболявания, който симулира CSH. Дадени са налични в момента техники за диагностициране на болести, с Акцентира се върху избраният метод аксиална компютърна томография.
В документа също така се изброяват различни в крак с времето CSH лечения, описва най-честите усложнения на резултатите от болести и лечение.

IA Strokes - проф. Началник по неврохирургия на Москва регионални изследвания клинична институт (диригент - .. проф Г. А. Onoprienko)
BA Филимонов - неврохирург от същия отдел.

Проф Между другото Kachkov, ръководител на катедра по неврохирургия, Москва регионални изследвания клинична институт (директор проф Г.А. Onoporiyenko)
В.А. Филимонов, неврохирург от същия отдел.

Тези наричат ​​хронични субдурален хематом, клинични прояви, които се срещат повече от 3 седмици след нараняване. По-голямата част от пациентите с хроничен субдурален хематом (HSG) - средна и напреднала възраст. Повече от 75% от пациентите на възраст над 50 години и средната възраст е 50 - 60 години [1]. Броят на случаите на HSG на 3-ти десетилетие от живота - от 0,13 на 100 000 души годишно, а в 7-мо десетилетие - е 7,4 на 100 000 души годишно. Общо HSG честота е 1 - 2 случая на 100 000 души годишно, повечето от пациентите - мъже. Най-честата причина за идентифициране HSG - травма на главата, въпреки че 25 - 50% от пациентите в травмата на историята липсва. Дори в случаите, установени от нараняване често се говори за него като за всеки ден. Повече от 50% от пациентите са имали история алкохолизъм, което вероятно обяснява трудностите при установяване история нараняване. Други фактори, които водят до HSG включват: приемане на антикоагуланти, коагулопатия, епилепсия, хидроцефалия операция шунт [2].

Причина HSG - кървене от вените на кората на главния мозък в субдурален пространство в резултат на травма на главата, тежестта на увреждане може да бъде сведен до минимум. Основно хематом, обикновено с малък размер, само малко по-компресира мозъка. При пациенти в напреднала възраст и в злоупотребяващи с алкохол обем мозъчна тъкан е намалена поради атрофия, така че дори относително голям първичен хематом може да доведе до свиване на мозъка и началото на неврологични симптоми.
Независимо от първоначалния размер на хематом през първите 24 часа реакцията започва дура матер (ТМО) - активиране на фибробласти. След около седем дни фибробластите да образуват външната мембрана, която е организирана и добре визуализира. След 3 седмици и вътрешната мембрана се образува след нараняване. Така хематом е затворена в капсула с дебелина външната и вътрешна тънки листове.
Декомпенсация HSG клиничен курс, свързани с увеличение на обема му, и произтичащи от това дислокация компресия полукълбо и мозъчния ствол.
Що се отнася до механизма на повишена HSG до сега има дискусия. По-долу са основните въпроси от теорията на увеличение на HSG.
1. осмотично теория. В 1932грам. Gardner предполага, че HSG капсула се държи като осмотична мембрана, и течността прониква в кухината на течност в капсулата. Както и при това изглежда много логично време хемолиза води до повишаване на осмотичното налягане HSG течност, подобно предположение.
Последващите проучвания обаче опровергаха осмотична теория. При измерване на осмотичността на флуида не е HSG осмотични промени в налягането са открити поради увеличената продължителност наличност хематом, има също е открита значителна разлика между плазма и осмотичността течност хематом.
2. Теория на повишена пропускливост. Инжектират интравенозно белязан албумин показва много бързо в течен HSG и неговото ниво е много по-висока от тази в плазмата. албумин облекчи проникване през стената на мембраната на капилярна HSG свързани, очевидно с липсата на кръвно-мозъчната бариера, за разлика от съдовете на мозъка.
Електрон-микроскопско изследване HSG капсула стенни съдове намерени цитоплазмен издатина и ендотелна фенестрация на капилярите, което е в съответствие с повишена пропускливост теория.
3. Теория местно hyperfibrinolysis. Увеличаването хематом, вероятно поради повтаря кървене от външния слой на капсулата. По време на операциите често намерите сайтове, хематоми на различна възраст. Показват значително увеличение на тъканен плазминогенен активатор (ТАП) в течност хематоми при пациенти с HSG [3]. TAP инициира превръщането на плазминоген в плазмин. Повишени нива на ТАП може да са показателни за значителен местен hyperfibrinolysis. Някои изследователи са наблюдавали в течен HSG едновременното активиране на коагулацията и Фибринолитичните системи. Друго доказателство за местно hyperfibrinolysis включва значително намалено ниво на а2-плазмин инхибитор в течна HSG при пациенти с нормални нива на това в плазмин, и значително увеличение в комплекс инактивиран плазмин - а2-плазминоген инхибитор. Electron микроскопски изследвания намерени възможно хистологични доказателства за увеличаване на HSG чрез повторно капилярна кръвоизлив от капсула: Намерено разширение mezhendotelialnyh интервали достатъчни, за да проникне в кръвни елементи.
Очевидно, увеличаване на обема на хематом - резултат от комбинацията на rebleeding и проникване на плазмени протеини в хематом флуид през необичайно пропускливи съдове. Въпреки това, не е ясно защо в някои случаи за поява на синини, а в други - се разтвори. Вероятно има някаква индивидуална за всеки пациент критичен обем хематом, над която процесите на екстравазация започват да преобладават над процеса на всмукване. Това може да обясни факта, че дори и частично отстраняване на голяма HSG води до последващото им резорбция са били значително по-голяма вероятност от повторно натрупване.

ACT - метод на избор при диагностицирането на HSG. По време на първата седмица на хематом визуализира чрез както giperdensivnye ACP (плътен от мозъчна тъкан) формация около мозъка. По време на 2-ра и 3-та седмици след нараняване, повечето хематоми izodensivnymi са (една рентгенова плътност на мозъка). След 3 седмици повече от 75% от хематоми са gipodensivnymi (по-малка плътност в сравнение с мозъка).
Грешки при диагностициране са възможни, ако izodensivnoy хематом plascheobrazno покриващи почти цялото полукълбо на мозъка. Въпреки че такива HSG не може да се визуализира, преместване или компресия на системата за вентрикуларна и субарахноидални прорезите изчезването могат да показват присъствието на хематом izodensivnoy маса ефект. Едностранно izodensivnye HSG не масов ефект, и двустранно izodensivnye хематом диагностицирани особено трудно, тъй като последното изпълнение може също така да бъде изразено изместване на централната линия структури и компресия на вентрикулите ще бъде симетричен. Може да помогне рентгеноконтрастен интравенозна форма, тъй като увеличава рентгенова плътността на вътрешната мембрана и кръвоносните съдове на кора.
Магнитен резонанс (MRI) може да се използва за диагностициране на HSG, особено по време izodensivnyh ACP.
В диагностично неясни случаи, особено когато недостъпност на ACT и MRI може да помогне на каротидна ангиография.
Лумбална пункция за заподозрени HSG е противопоказано, тъй като няма яснота не прави, но може да доведе до животозастрашаващи усложнения, свързани с разместване на мозъчния ствол.
Echoencephalography - публичен, бързо и неинвазивен метод за откриване понякога изместване на структурите от централната линия на мозъка на HSG, но, за съжаление, резултатите от това проучване са безполезни по отношение на нозологична диагноза.
Електроенцефалография на HSG uninformative.

Лечение HSG досега е обект на спорове. Докато някои изследователи не препоръчват операция, тя доминира мнението, че изискват незабавно евакуиране на съдържанието на хематома. Въпреки това, има много разногласия по това, което предпочитате хирургически метод.

Много пациенти с HSG никога не се наблюдават никакви неврологични симптоми, и натъртване решимостта си самостоятелно. С откриването на хората, които са починали по други причини, намери дебела капсула решен HSG. От време на време отчита като успешно консервативно лечение на пациенти с HSG и неуспехи. Пациенти с малък, асимптоматична HSG не може да се наложи операция. По-специално, строго селективна група от пациенти, комбинацията от опора, кортикостероиди и манитол може да доведе до резорбция на хематом. Въпреки това, в този случай е необходимо: 1) продължителна хоспитализация, 2) дълъг курс на лечение със стероиди и / или манитол, и двете лекарства могат да предизвикат усложнения; 3) В допълнение, има постоянен риск от влошаване на неврологичния статус.

Скоростта на следоперативен рецидив HSG зависимост
етапите на метод (като кумулативна литература)

2.Posleoperatsionnye усложнения

Обикновено евакуацията на по-голяма част от хематом води до регресия на симптомите и резорбция хематом.
Най-честите усложнения след [7].

• Следоперативният повторение HSG

Следоперативният оток на мозъка

Докато нетретирани HSG рядко свързан със значително оток на мозъка, последният може да бъде резултат от бързо елиминиране на компресия на мозъка. Малък брой от пациентите може да се развие неврологично увреждане постоперативно поради повишено вътречерепно налягане в продължение на 24 - 72 час предоставя помощ при диагностицирането на ACP:., Зона на понижено плътност (оток) в полукълбото, граничи с дистанционно HSG.

Смята се, че в резултат на интензивно pneumocephalus затопляне на въздуха, който е влязъл в субдурален пространството между листовете или капсула дистанционно хематом. ACT помага откриване присъствието на въздух в черепната кухина. Интензивно pneumocephalus може да бъде предотвратено строго хоризонтално положение на пациента по време на операция, постоперативна източване и пълнене на кухината с физиологичен разтвор хематом.

Понякога, пациенти с HSG, в които хематом бързо евакуирани, неврологично влошаване в постоперативния период може да бъде в резултат на вторична вътречерепен кръвоизлив, като кървене в мозъчния ствол, или интрацеребрален хематом.

Честота следоперативен епилепсия варира 7 и 11%. В тази връзка, всички пациенти, има смисъл да се предпише профилактични антиконвулсанти.

Резултати от лечението на HSG