Хирургия на язвена болест

ЯЗВА ХИРУРГИЯ

Язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника - един от най-честите заболявания. Според СЗО, тя страда от 5 до 10% от населението на света. В същото време в различни страни, разпространението на заболяването е различна. Сад предимство, когато той принадлежи към най-развитите страни от Америка и Европа, САЩ, Великобритания, Германия и т.н. Най-ниската честота е регистрирана в страните от Югоизточна Азия. Вероятно този факт се дължи на генетични фактори, така и от характера на публична власт. Според някои страни броят на пациенти с язвена болест в границите от 1,5 до 5% .po Wudvort сведенията около 10% от населението на САЩ страда язва. В момента е в света през годината, около 300 000 гастректомия и около 30 000 други операции за язвена болест. Според различни изследователи в България се провежда всяка година около 45,000 стомашни резекции и зашиване операции 25000 перфорирана язва. Въпреки дългосрочно хирургично лечение на язвена болест (първите операции са извършени преди повече от сто години) и до днес има спорове за характера и ефективността на различни интервенции в тази болест.

Въпроси за хирургично лечение на язвена болест бяха обсъдени на XXV, XXIX, XXX All-съюз конгрес по хирургия, V111 Vsebolgarskom конгрес и редица конференции.

Стари положение, че терапевтът на язва е безсилна, хирургът е опасно, но Бог е милостив нещо от миналото. В момента основните разпоредби от оперативното лечение на това заболяване са разработени в детайли и тествани живот. В заслуга на много лекари, особено SI Spasokukotsky, SS Yudin, AG Savinykh, VS Mayat, YM. Pantsyrev, VS Savelyev, Drakstadt.

За да се разбере същността произведен в пептична язва интервенции трябва да се вземе предвид, че те трябва да са на първо място патогенни природата, това е да се повлияе на факторите, които причиняват заболяването и премахване на язвен дефект в стената на стомаха или дванадесетопръстника. Акценти на стомашната секреция са изследвани в лабораторията IP Павлов и извършва в три етапа.

Първата фаза зависи от стимулация на вагуса нервните влакна - секреторен стомашен нерв. Това е рефлексивен в природата, тя се нарича още. Възпаление на клоните на вагус причинява отделянето на стомашни жлези, които произвеждат стомашен сок.

Втората фаза зависи от контакт с кръв хормон - гастрин или prosekretina Адкинс, който се произвежда от лигавицата на стомаха и пилоричната част на първоначалната разделянето на дванадесетопръстника. Този хормон се произвежда чрез контакт с лигавицата хранителни маси на споменатите региони. Тази фаза се нарича хормон.

Всички показания за хирургия са разделени в две групи-указания абсолютно и относително.

Абсолютни индикации за операция, когато неизпълнението на такава пряка заплаха за живота на пациента. Те са следните:

2.Profuznoe стомашно-чревно кървене;

3.Rubtsovy пилорната стеноза;

4.Malignizatsiya язви или тежък подозрение за такива.

Язва - заплашително усложнение язвено заболяване, изискващо незабавна хирургическа намеса, като в тази ситуация, закъснението е смърт. Всякакъв вид перфорация е заплаха за живота на пациента, тъй като попадне в коремната кухина на заразените съдържанието на стомашно-чревния тръба води до развитието на прогресивните фатални перитонит.

Обилно кървене на стомаха и пряко застрашават живота на пациента. Бързо увеличаване на анемия и метаболитни нарушения, като следствие изисква незабавни оперативни ползи за премахване на развиващите се нарушения на хомеостазата, пряко застрашаващи живота на пациента.

Пилорната стеноза поради белези в изходното отделение на стомаха или в началната част на дванадесетопръстника и директно застрашават живота на пациента. По-бавно в сравнение с предишни усложнения protsessa- понякога в продължение на месеци или дори години, което води до постепенно, но стабилно развитие на високо обструкция на стомашно-чревния тракт с всички съпътстващи последици от тази хронична дехидратация, тежки нарушения на обмяната на минералите, от които най-важното - chloropenia загуба на сокове и прогресивна загуба на телесно тегло, до пълно изтощение. Гърчейки синдром като chloroprivic тетания може да симулира припадъци, което е доста трудно да се навременно диагностициране на заболяването. Всичко това води до смъртта на пациента, ако не предприемат от хирургическа намеса за коригиране на ситуацията. Това усложнение е най характеристика на язви на дванадесетопръстника и на изхода на язви на стомаха.

Злокачествени заболявания на хронични язви на стомаха като абсолютна индикация за операция. Хирургична интервенция трябва да бъдат предприети в случай на тежък съмнение за злокачествено израждане на язви. Във всеки един от тези случаи, непосредствена заплаха за живота на пациента, поради прогресия по безспорен начин злокачествен процес. Отлагането на операция може да струва живота на пациента, тъй като в редица случаи на злокачествен тумор растеж е бързото и разпространение под формата на далечни метастази може да се премахне възможността за радикално да помогне на пациента.

Злокачествени често усложнява процеса на хронични стомашни язви, особено дълго съществуващата груб или проникване. Клинично, този процес се проявява като промяна в характера на болка, които са постоянни, постоянно mikrokrovotecheniya вид (както е определено чрез реакция Gregersen) изкривяване на апетит, увеличаване хипохромна анемия. Появата на тези симптоми изисква използването на специални методи на разследване. Но дори и отрицателните резултати от специални изследователски методи в присъствието на силни клинични доказателства в подкрепа на злокачествена трансформация изисква незабавно изпълнение на операцията.

В допълнение към абсолютни индикации за операция, има и относителни индикации за това. Отлагането на намеса в тези случаи не винаги води до смърт на пациента, което значително усложнява процеса и често води до разработването на допълнителни усложнения, които се обострят положение на пациента. Сред относителните означения са разграничени:

3.Povtornye стомашно-чревно кървене, особено в болницата;

4.Bezrezultatnost консервативно лечение в продължение на 2-3 години.

Груб язви (често стомаха) са много трудни за консервативно лечение, тъй като плътни закоравял краищата на дълго-действащото язва епителизацията предотвратяване на язва под влиянието на лекарства, и метаплазия на епитела, която се развива по време на продължително съществуване на язви, допринася за злокачествено израждане.

Прониквайки язви, когато язвата прониква нишата в съседните близките органи - черен дроб, панкреас, черен дроб сухожилие носи значителни страдания на пациента под формата на постоянна болка и нарушения на функциите на тези органи в който язва прониква. Лечебната такива язви под влияние на консервативното лечение е много проблематично и успешна операция позволява да се реши трудна ситуация.

Повтарящата се кървене, особено в повтори болница със сигурност са наложителни индикации за хирургическа намеса, поради следните причини. На първо място, всеки rebleeding, дори и много лек, може по всяко време да се случи отново, или да се превърне в един разкошен, които пряко застрашава живота на пациента. На второ място, отново кървене води до развитието на пост-хеморагичен анемия. В контекста на операцията й е много по-сложно, тъй като има опасност от усложнения posthemorrhagic. Заслуги в съживяването на хирургични тактика в rebleeding принадлежи ученик SS Yudin BS Rozanov и АА Русанов, който твърди, че всяка язва кървене трябва да се подложи на хирургическа корекция в първия ден след появата.

Провалът на консервативно лечение на много лекари, включително и нашата клиника принадлежи на индикациите за хирургично лечение. Факт е, че консервативно лечение, за съжаление, не винаги са (особено дуоденални язви) води до възстановяване на пациента и води до повече или по-малко продължително освобождаване последвано от рецидив. Това е особено често се наблюдава, ако пациентът след лечението е все още в предишните условия на живот, работа, храна и т.н. В тези случаи продължителността на ремисия става дума, и изострянето на естествения процес. Ние, както и другите хирурзи често трябва да се справят с пациенти, опитът на който се оценява на пептична язва в продължение на години и дори десетилетия. Тези хора са постоянно мъченици, страдащи от болка, принудени да се ограничи само до естеството на доставката, често губят ефективност поради чести обостряния на заболяването. В същото време рационално хирургична терапия може да възстанови здравето си и производителност. Ето защо, по-голямата част от хирурзи смята, че провалът на консервативно лечение на язвата в рамките на две до три години, особено в този период, пациентите са лекувани с обработка против язва в болниците, това е индикация за оперативно лечение.

В момента операция за пептична язва, се извършват под съвременната анестезия. Но който и да е намеса в тази патология може да се извършва под местна упойка и под спинална анестезия. Предимства на анестезия в тази ситуация, не само в изпълнението на безболезнена операция, но за постигане на релаксация на мускулите, което значително улеснява действията на хирурга, както и възможностите на съвременната анестезия за управление на жизнените функции на организма, което е не по-малко важно, пациенти в критично състояние.

В момента повечето хирурзи две основни форми на пептична язва - язва на стомаха и язва на дванадесетопръстника. Това вероятно се дължи на естеството и причините на момента на образуване на тези видове заболявания. Според GK Vent и GE Соколович водещи моменти улцерогенеза язви на стомаха е нарушение на функцията на бариера на стомашната лигавица (намаляване защитни свойства на слуз и регенеративна способност на епитела, нарушена притока на кръв и метаболизъм), промени в двигателя и евакуация функция на стомаха и вреда лигавицата вредни вещества (никотин, етанол, helikobakterioz и др.).

Язва на дванадесетопръстника улцерогенеза зависи главно от високо ниво на секрецията на стомашна киселина, намаляване на способността за неутрализиране на стомашния сок, намалена лигавицата язва Helicobacter резистентност. На това място язви по-голяма роля в развитието на патологичния процес принадлежи към стресови ситуации, най-често се повтаря.

Мъжки съотношение женски сред пациентите с язва на стомаха е 3: 1, и при пациенти с язви на дванадесетопръстника 4: 1 (SS Yudin, 1955, YM Pantsirev, 1973).

В момента, хирургично лечение на язви са следните оперативни предимства:

4.Operatsii на блуждаещия нерв:

4.2.Selektivnaya vagotomy (СВ);

4.3.Selektivnaya проксималния vagotomy (SPV);

4.4.Selektivnaya проксималния vagotomy комбинира с съхраняващи резекция на стомаха.

Закриване на язви. Действието, което се извършва само при перфорацията на стомаха или дванадесетопръстника.

Обикновено перфорирана язва зашие съвсем проста работа. След лапаротомия и одити са перфорация място и се зашива с прекъснати шевове в двата си етажа. линия ставите могат да бъдат обхванати жлеза крак. След използване кухина тоалетна коремна зашива плътно или mikroirrigatorom. В случай на голям коравосърдечно язва, когато шевовете са изрязани, язвата трябва да вземат в най Opel Polikarpov: като се ключалката игла на по-голямата обвивка на червата, се пробиват стената на стомаха от перфорирани дупки. Тази манипулация се повтаря два пъти с двата края на конеца. Когато обвързването прежди жлеза като приставка запечатва перфориран дупката. Освен това налага няколко възлови съединения, задържане на уплътнението масло срещу стената на стомаха (фиг. Фиг.). В posledngie endosurgery години с развитието извършва при стомана перфорирани язва шев дупки по време на лапароскопия (Sazhin).

Предимства язва операция зашиване. Хирургическата намеса е изключително проста и технически може да се прилага в почти всяка среда (полева болница, полеви условия) .Ако навременни операции в първите часове след намесата на перфорация осигурява почти никаква смъртност и спасява живота на пациента.

Основните разпоредби, които трябва да бъдат гастректомия за язвена болест формулиран SS Yudin преди 50 години и остава в сила до наши дни. В основата на тези изисквания, SS Yudin поставя условия, при които пациент в резултат на операцията, за да се отстранят максимално потиска язва и стомашна секреция. Тези условия са както следва:

1. По време на работа е необходимо да се отстрани стомаха зона киселина за производство. Това е почти 2/3 от стомаха. При много висока киселинност на ¾ стомаха.

2. Необходимо е да се отстранят областите, които произвеждат гастрин (prosekretin Адкинс), т.е. отстраняване на антрални и пилора стомаха и първоначалното деление (до 2 cm) на дванадесетопръстника.

3.Po резекция линия трябва да премине влакната на блуждаещия нерв (на практика почти на хранопровода).

По този начин е радикал въздействие върху първата (рефлекс) и втори (хормонално) фаза на стомашната секреция, намаляване на производството на зона стомашен флуид и елиминира благоприятни условия за образуване на язви в останалите части на стомаха.

Операция гастректомия за пептична язва е при тези условия в повечето болници. В клиниката гастректомия като повече физиологични, се провежда в язви на стомаха и, когато това е технически възможно с дуоденална язва следва процедурата Billroth I. По време на операцията, част на стомаха от малкия естомп на кривината зашива и се потапя в тяло лумен и с останалата част от пън наложено от общи правила анастомоза край до край с пънчето на дванадесетопръстника (фиг.). Язви на дванадесетопръстника с голяма промяна в първоначалното червата картата, с язви проникване дванадесетопръстника извършва стомашна резекция съгласно процедура Billroth II модификация Hofmeister-Финстерер, който се състои в това след отстраняване на стомаха и пресечната точка на дванадесетопръстника част от дънера на стомаха от малката кривина зашива и пада в стомашния лумен като кила. Дванадесетопръстника пън зашива конвенционален или атипична начин плътно. Пън анастомоза на стомаха е свързана край до рамо с първоначалното йеюнума. Обикновено това се осъществява анастомоза зад poperechnoobodochnoy червата мезентериална тъкан през нея (фиг.).

Когато трудности при зашиване остатъчната дванадесетопръстника използват редица развити техники: (. Фиг) метод Yudin когато дванадесетопръстника пън е затворен под формата на охлюв (. Фиг) Or Krivosheeva метод когато дванадесетопръстника зашива пън потопен в чантата шев под формата на "потапяне качулка" ,

Липса на стомаха резекция: операцията е сложна и изисква съвестно изпълнение на всички интервенционни компоненти. Нейната високо квалифициран хирург трябва да изпълни. За успешното изпълнение на операцията изисква определени условия - е: наличието на достатъчно оборудвана операционна зала, анестезиологът квалифициран, опитен асистент и адекватно кръвоснабдяване. Операцията не може да се извърши в условията на перитонит с перфорация на язва, а в случаи на тежка анемия при язва кървене.

Ако операцията се провежда в планиран начин, преди тя трябва да се тества за дъмпинг синдром: пациента през тръба се въвежда в нивата на глюкоза в стомаха монитор на глюкоза в кръвта и състоянието на пациента. Когато има доказателства за дъмпинг желателно да правя ресекция процедурата Billroth I, защото е по-физиологична. Ако е необходимо, е препоръчително да се извърши операция в Ен, когато стомахът след пън зашиване малка кривина свързан с първата част от тънкото черво анастомоза край до страна на тънките черва мобилизирани от En и дванадесетопръстника пън зашива плътно.

Ползите произлизат vagotomy. Операцията е технически съвсем проста и дава почти никаква смъртност при висока терапевтичен ефект, т.е., дуоденална язва с повишена киселинност в повечето случаи се лекуват след операцията. Недостатъци на работа, както вече бе посочено, са на разположение във всички случаи устойчиви пилора спазми и значителни функционални нарушения на черния дроб. панкреаса и чревната перисталтика, което прави пациентите мъченици и покровители на хирурзи, които извършват тази операция. Ако vagotomy извършва непълно, язвата не се лекува и може да се развива на всички усложнения на болестта. Винаги, тази операция трябва да бъдат допълнени с отводнителни операции - пилорпластика или gastroenteroanastomosis.

Харт. Holle (1966, 1968) са предложили селективен проксималната vagotomy, по време на изпълнението на което се пресичат само клонове на блуждаещия нерв отива на acidogenic зоната миналата подпорна Latarzhe клонове и клоновете на блуждаещия нерв ще портиерката (фиг.).