Хирургия - лечение на остър холецистит модерна технология - Медицински Енциклопедия

V.E.Vasilev, A.B.Perunov

Катедрата по хирургия с хода на Анестезиология и реанимация и Хирургично Фтизиатрия (Head -... академик на РАН и RAM памети проф V.S.Savelev) Руския държавен медицински университет, Клинична болница Сити №1 тях. NI Пирогов, София

Остър холецистит е най-честото усложнение на камъни в жлъчката (холелитиаза). Приблизително 90% от пациентите развиват остър холецистит па фон холелитиаза, и 10% - в отсъствие на камъни в жлъчката и следователно по-остър холецистит acalculous (често се случва в критично болни възрастни и е придружено от голям брой усложнения и висока смъртност). Има следните форми на остър холецистит: катарален, абсцес, гангренозен. Oslozhnevshyami остър холецистит са перфорация жлъчния мехур с появата на местно или дифузен перитонит (развива само в 1-3% от случаите), и оток емпиема на жлъчния мехур, абсцеси paravezikalpy реактивен хепатит (възпаление в прехода от жлъчния мехур на чернодробния паренхим), Ръководство жълтеница, остра holapgit, черния дроб абсцес, победи чифт сепсис.

заболявания клиника
Обикновено първоначалната фаза на атаката се проявява черния дроб (жлъчна) колики. Тогава болката от спазми става постоянна телесна температура се повишава до subfebrile или фебрилни цифри увеличава левкоцитоза, повишена скорост на утаяване на еритроцитите. На изследване, 20% от пациентите (особено в напреднала възраст), има умерено тежка жълтеница, което е следствие от choledocholithiasis, холангит синдром Mi-Rizzi. periholedohialnogo лимфаденит, остър панкреатит, реактивен хепатит. На палпация на корема точката на мускулното напрежение в горния десен квадрант, определят увеличен болезнено жлъчния мехур (30% от случаите). Murphy характеризира с положителни симптоми Ortner и преминаването на възпалителния процес в перитонеума - Блумберг-Schetkipa.
Имайте предвид, че в голяма част от констатациите, особено при по-възрастни, има несъответствие между клиничните прояви на остър холецистит и тежестта на възпалителни промени в жлъчния мехур. Освен това, развитието на промени в гангренозна жлъчния мехур стена може клинично прояви т.нар период хуманното отношение към въображаема - намаляване на болка в резултат на чувствителни некроза апарати рецептори.

диференциална диагноза
Диференциална диагноза на остър холецистит трябва да се извършва с остър апендицит, остър панкреатит, уролитиаза и pielopefri-хау, черния дроб абсцес, перфорирана язва на стомаха и червата dvenadtsatiperstnoi на десния едностранно пневмония и плеврит.
Фиг. 1. САЩ жлъчния мехур в остър холецистит. Установена разширени жлъчния мехур (с дебелина стрелка) с камък засегнати в устието на кистозна канал (тънък стрелка) на се изхвърлят акустичен сянка. Стената на жлъчния мехур значително удебелени.

предоперативна
Диагноза на остър холецистит е изчерпателна, съчетава fizikalpyh данни и инструментални изследвания. Целта на диагностични мерки са не само намирането cholecystolithiasis и стенни признаци на възпаление на жлъчния мехур, но също така да се определи формата на възпаление на жлъчния мехур, което до голяма степен определя от спешността на оперативните ползи, продължителност на предоперативна подготовка, възможност за пълен мащаб предоперативен преглед и избор на подходящ метод за оперативни ползи.
Най-важните пациентите задача предоперативните с диагноза calculous холецистит промени екстрахепаталните жлъчни пътища (по-специално, choledocholithiasis).
За да реши проблемите в предоперативния период се извършва: ултразвуково изследване на gepatopankreatobiliarpoy Area, биохимични изследвания на кръвта, чернодробно-жлъчна сцинтиграфия, лапароскопска, ендоскопска ретроградна пан-kreatohol ангиография.
1. Ултразвуково хепато-pancreatobiliary зона. Dynamic ултразвук.
Ултразвуково изследване на бъбреците при диагностицирането на cholecystolithiasis е абсолютно информационен метод в 95-98% от случаите. Освен това, ултразвукова диагностика възможни форми на жлъчния мехур възпаление. Пациентите на възраст и възрастни с клинични прояви на неспазване и степента на разрушителни промени в стената на жлъчния мехур ехографски данни ни позволяват да идентифицирате бързо показанията за операция. Блокада признаци на остър холецистит са: удебеляване на стените на жлъчния мехур в продължение на 4 мм стени "двойна линия", увеличаване на размера на жлъчния мехур, засегнати камъни в устата на кистозна канал (Фиг 1.) перивезикалните течност положителен ултразвук-знак Murphy (местно стрес жлъчния мехур под ултразвуков сензор). Според ултразвук може да се определи формата на възпаление на жлъчния мехур.
Диагнозата на ултразвук на choledocholithiasis не е толкова информативно, така че трябва да зададете правилно задачата на научните изследвания: тя е не толкова в намирането на камъни в жлъчните пътища, но в търсене на преки и косвени признаци на жлъчен хипертония. Разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища, увеличаване на диаметъра на общите чернодробни и жлъчни заболявания канални са важни характеристики на жлъчния поток. Идентифициране на тези функции изисква допълнителни изследвания, за да се изяснят причините за холестаза.
Изключително важна е ролята на САЩ в предсказване на технически трудности предложена сделка. Значителни признаци на технически сложен планирано холецистектомия са: - липса на свободни лумена на жлъчния мехур; - удебелен или разреден стена на пикочния мехур; - големи камъни, определени в шията или джоба Хартман на; - perivezikalyyue натрупване на течност.
Динамично ултразвук - повторно ултразвук сред различни или стабилна клинична картина на заболяването (удебеляване на стените, повишена жлъчния мехур paravezi възникване на локално разположен течност в коремната кухина -priznaki развитието на възпаление). Dynamic ехография да заобикалят възпаление на жлъчния мехур, за навременна хирургическа намеса.
2. биохимичен анализ на кръвта
От биохимични показатели най-значимите са: - хипербилирубинемия дължи главно на директен (конюгиран) билирубин; - повишаване на нивото на чернодробно-специфична алкална фосфатаза (ALP) кръв: - stercobilin липса в изпражненията; - повишаване на жлъчни пигменти в урината; - повишена активност alapinamiiotransferazy (Al АТ); - увеличаване на активността на аспартат аминотрансфераза (Ac АТ); - повишена активност на гама-глутамил трансфераза (гама-GT).
3 hepatobiliscintigraphy (GBSG) - важен метод радиоизотоп за оценка на състоянието на жлъчния мехур и жлъчните пътища. Той е един от изотопа! методи ibix изследователски с регистрацията на движение на гама-камера radiofarmprepara-та чрез чернодробните клетки и жлъчните пътища. Нормалните стойности на скоростта на освобождаване на радиофармацевтични чернодробните клетки и тяхното движение и евакуация на жлъчните надеждно сочат отсъствие на нарушения в червата zhelcheottoka на. Когато забавяне, скоростта на радиофармацевтика е трябва да се подозира по-чернодробна жлъчните пътища и забавено освобождаване в дванадесетопръстника, в присъствието на тези камъни или стриктура. С цел да се разрешат тези съмнения трябва да провеждат рентгенови контрастни изследвания (ERCP или cholegraphy в traoperatsiopnoy). метод GBSG също така дава възможност за оценка на функционалното състояние на жлъчния мехур и чернодробните клетки, което е особено важно за откриване на обструктивни форми на остър холецистит, реактивен хепатит и хроничен хепатит. Плитко инвазивност, висока обработваемост и информативен GBSG са в основата на неговата широка употреба при пациенти, заподозрян, че е механичен характер жълтеница, когато недостатъчност fizikalyyugo данни, лабораторни изследвания и ултразвук. Нормални нива на функционални състояния на жлъчните пътища съгласно GBSG позволяват подбор на пациенти за мисията holetsistekto изолира и не прибягват до rentgepokontrastnym където двете проучвания преди операцията, и през него. Не-контраст жлъчния мехур по време на проучването, 95% от пациентите показва obturatsiopny характер на лезията на жлъчния мехур и безполезността на продължаващо лечение.
4. лапароскопия показано пациенти с неясна клинична диагноза. При остър холецистит лапароскопия е висока разделителна способност в диференциалната диагноза на възпалителни коремни заболявания и неопластични лезии. Диагностичната точност на метода е 94-97%. По време на лапароскопия може да се извърши пункция на жлъчния мехур и изпълнява пряк cholecysto-холангиография, налагат холецистит. Използването на лапароскопия противопоказан при екстремни тежестта на пациента, изразена сърдечна и белодробна болест, както и в случаи на предполагаеми масивни сраствания в коремната кухина.
5. ERCP - най-информативен метод за диагностициране на промени в жлъчните пътища, включително зала-doholitiaza (фигура 2), Голям дванадесетопръстника папила стеноза и стриктура choledoch удължен. Провеждане ERCP е възможно само при пациенти с остър холецистит без феномените на широко разпространеното перитонит.
Абсолютна индикация за ERCP е обструктивна жълтеница по време на проучването.
Ендоскопско сфинктеротомия (EPST). Жълтеница в комбинация с холангит-Том или без причинени от choledocholithiasis, абсолютна индикация за EPST, ако е необходимо допълва чрез отстраняване на камъни чрез шарнир или кошници Dormia, nazobiliarnym отводняване на общата жлъчния канал, ултразвукова или лазерна литотрипсия. Редица наблюдения при невъзможност папиларен Канал може да бъде направена suprapapillyarnaya ендоскопска choledochoduodenostomy последвано ERCP.

Фиг. 2. ERCP. В общия жлъчен канал и черен дроб, жлъчните драстично разширени. Стрелките показват конкреции.

Предвиждане на резултат от операция от цялостна оценка на физическото състояние на пациентите, въз основа на операция упойка рискови фактори позволява висока степен на точност идентифицират пациенти с висока степен на вероятност от нежелан резултат на операцията. Обикновено това възрастни пациенти с много тежки съпътстващи заболявания, които ще се прехвърлят холецистектомия в острата фаза на заболяването при всяко изпълнение на хирургическа техника. Ключът към решаването на проблема е метод на два етапа на обработка на първия етап, реализиран по борба с болестта шап ROSCOP или ехография, е пункция или микрохирургия-letsistostomii, т.е. едновременно или удължено декомпресия и пренастройване на жлъчния мехур. Премахването на патогенни фактори водещи остър холецистит разрушително - vnutripu zyrnogo високо налягане - позволява да задържи клиничните прояви на заболяването и възпалителни, подготвяне на пациента и генериране на втори радикал стъпка хирургично лечение в сравнително безопасно период. Методът на два етапа на обработка може значително да намали постоперативна смъртност при пациенти "в риск" група (групата на високо рискови пациенти). Въпреки това методът има няколко недостатъка, основните от които трябва да се разглежда като продължителност на болничния престой, по-ниско качество на живот на пациента в случай на образуване на функционираща жлъчния фистула, широк и често безразборното използване на двустепенни методи за лечение на остър холецистит при пациенти на възраст над 60 години, развитието на нови, въпреки че няколко, но тежки усложнения, свързани с пробиване на жлъчния мехур или холецистит съществуваща-ние.
Предвиждането резултати от оперативно лечение позволява 3-4 пъти, за да се намали групата на пациенти, подложени на лечение на два етапа. И въвеждането на техники за ниски травматичен холецистектомия може значително да се подобри качеството на една стъпка хирургически грижи за повечето пациенти с остър холецистит.
Проникването на антимикробни агенти в жлъчката (при липса на обструкция на жлъчните пътища)

В случай на екстрахепаталните лезия жлъчните пътища при текущите опции колектор политика лечение трябва да следва принципа на елиминиране жълтеница преди операцията, ако естеството на заболяването изисква спешна операция (гангренясваща холецистит с перфорация и перитонит). Когато стимулирани аварийно хирургично лечение на остър холецистит трябва едновременно получаване на смущения vnspechenochpyh жлъчните пътища, и след оценка на естеството на патологичния процес в тях.

Антибиотична терапия в инфекция хирургически жлъчните пътища
За антибактериална терапия трябва да се използват лекарства, които са в състояние да действа срещу етиологично значими микроорганизми и прониква добре в жлъчката (вж. Таблица). Трябва да се има предвид, че натрупването на обтурация жлъчните пътища на антибиотици намалява, което е допълнителен аргумент за хирургично лечение на остър холецистит calculouse.
Антибиотиците не могат да ограничават разрушителен процес в жлъчния мехур. Ето защо, по-голямата част от пациентите с остър холецистит започваме антибиотици само на операционната маса за периоперативна профилактика на възпалителни усложнения и да продължи въвеждането им със същата цел в следоперативния период.
Малък брой пациенти с високо операционен риск, ние използваме антибиотици в програма на консервативно лечение на остър холецистит за блокиране на разпространението на инфекцията и развитието на системен възпалителен отговор.

Drug избор
- Ceftriaxone 1-2 грама / ден + метронидазол 1,5-2 г / ден
- Цефоперазон 2-4 грама / ден + метронидазол 1,5-2 г / ден
- Ампицилин / сулбактам 6 гр / ден
- Амоксицилин / клавуланат 3,6-4,8 г / г

12:19 Преглед на клиники и лекар.

12:08 Преглед на клиники и лекар.

10:25 ревматолог, arthrology.

09:54 Новини за здравето и край.

09:53 Новини за здравето и край.

09:52 Новини за здравето и край.

09:51 Новини за здравето и край.

09:49 Новини за здравето и край.

09:48 Новини за здравето и край.

09:47 Новини за здравето и край.

Девствеността и яйце. Каква е връзката между тях? И така, че народът на кваняма на племе, което живее на границата с Намибия, в древни времена момичета са били лишени от девствеността с помощта на яйце пиле. малко

Телесната температура - комплекс индекс на термично състояние на човешкото тяло, което отразява комплекс връзката между производството на топлинна енергия (топлинна енергия) в различни органи и тъкани и пренос на топлина между

Малки промени в диетата и начина на живот могат да ви помогнат да промените теглото си. Искате ли да отслабнете? Не се притеснявайте, че не е нужно да си гладувам или да усилени тренировки. Инст