Характерни черти на фебрилна неутропения при пациенти с твърди тумори

Неутропения, фебрилна треска и инфекции са най-важните фактори, затрудняващи интензивността на антитуморен планирано химиотерапия при пациенти с рак, които допринасят за отлагане на неговото прилагане или прилагане на намалени дози, което се отразява на ефективността на лечението [1,6,14,31].

Анализ на осем проучвания, проведени при пациенти, получаващи комбинирана химиотерапия за движение неходжкинов лимфом, показва, че честотата на неутропения IV степен, варира от 20% с CHOP режим (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизон) до 61%, когато т- режим BACOD (метотрексат, блеомицин, циклофосфамид, винкристин и дексаметазон), медианата е 51% [8,10].

В едно клинично изпитване с дребноклетъчен белодробен рак неутропения IV степен се наблюдава в 60 от 159 (38%) от пациентите, лекувани с цисплатин и етопозид и 81 на 156 (52%) пациенти, третирани с циклофосфамид, доксорубицин и винкристин (CAV) [27 ].
Изследване в филграстим за регистрация (G-CSF) в 98 от 102 (96%) пациенти с недребноклетъчен белодробен рак, лекувани с циклофосфамид, доксорубицин, и етопозид (CAE) при дози, надхвърлящи стандарт IV неутропения се наблюдава тежестта [7].

Що се отнася до фебрилна неутропения, в серия от 9 проучвания, проведени при пациенти с недребноклетъчен белодробен рак, лекувани с циклофосфамид, доксорубицин, и етопозид (CAE), честотата варира 6-79% (медиана 35%). Въпреки това, в проучвания, при които често (4-51%) се наблюдава при дребноклетъчен белодробен рак се използва CAV (циклофосфамид, доксорубицин и винкристин) Режим на FN [23].

Неутропения IV степен съответства на периода на най-голям риск от системна инфекция. Основната причина за по-голямата част от инфекции при пациенти с неутропения е ендогенните флора. Въпреки това, съществува риск от нозокомиални инфекции, причинители на вътреболнични инфекции в болница могат да бъдат предавани по въздуха чрез вентилация и климатици, както и вода, храна, сапун, цветове [1].

Изчислено е, че за един ден на престой в болница варира приблизително половината от ендогенни флора на кожата и червата на пациента с неутропения, конвенционалните Грам-положителни аеробни и анаеробни бактерии се заменят с аеробни грам-отрицателни организми.

Източниците на инфекция могат да служат като инфузия оборудване и интравенозни течности, кръвни продукти и заместители на кръв, катетри, дренажни тръби, ендоскопи и Тонометри. Въпреки това, основният дистрибутор на вътреболнична инфекция е човек. Микроорганизми често предавани по-горе начин, - Pseudomonas Aeruginosa, Enterobacteriaceae, стафилококи [1,16].

Повече от 2/3 от епизодите на фебрилна неутропения обикновено са свързани с инфекция, която може да се случи и с двете без симптоматика. Поради дефект или липса на инфекция възпалителен отговор класически симптоми (болка, топлина, зачервяване или подуване) в пациенти с неутропения често отсъства, така свинете може да бъде първият и често само признаци на инфекция, в този случай е треска с неизвестен произход (LNG).

Повечето инфекции се появяват в края на втората седмица (средно 12-14 дни), като се започне от първия ден на текущия курс на химиотерапия [7,21,30]. Пациентите, лекувани с масивна предходната терапия, неутропения могат да се появят по-рано и неговата продължителност може да бъде по-голяма поради ограничаването на резерви на костния мозък, което води до намаляване на броя на циркулиращите неутрофили бързо.

Продължителността на неутропения може да бъде намалена чрез използването на хематопоетични колонии стимулиращи фактори (CSF). По-специално, на Американското дружество по клинична онкология (на ASCO) препоръчва назначаването на КЧС в режима на химиотерапия, в която неутропения клас IV е? 40%, или при пациенти, които имат един епизод на неутропения настъпва след документирана епизод на фебрилна неутропения (FN) по време на предишния курс на химиотерапия [3,12].

Таблица 1
Очакваната честота на FN след 3-6 курса на химиотерапия [12]

CAE, VIP, Cytoxan> 1, FEC 100, BEP, VAPEC-B, VNCOP-B, COP-BLAM

C От друга страна, не е възможно да се направи оценка на риска от неутропения единствено въз основа на потенциала миелолитик химиотерапия. Необходимо е да се вземат предвид и допълнителни фактори, които правят възможно да се предскаже в дългосрочен план и дълбока неутропения при конкретния пациент. Те включват присъствието на туморни метастази на костния мозък, натрупаната токсичност в резултат на предварителна химиотерапия и / или лъчева терапия, история на тежка неутропения при химиотерапия. В допълнение, наличието на риска от инфекциозни усложнения след химиотерапия засяга също редица други, свързани с микроорганизма и фактори на болестта, като възраст, съпътстващи заболявания, форма и ефективността на лечението на тумора и появата на треска в болница или на амбулаторна основа, която е взета под внимание при оценката на риска инфекция на MASCC мащаб [20].

Най-важните рискови фактори са дълбочината и продължителността на неутропенията. Налице е обратно пропорционална връзка между броя на неутрофили и честотата на инфекция: намаляване на броя на неутрофилите - по-малко от 500 клетки / mm3 - води до значително увеличение на броя на инфекции, докато намаляване на броя на неутрофилите на нивото на 100 клетки / mm3 риск от сериозни инфекции (бактеремия, бактериална пневмония)? най-висока. От друга страна, когато броят на неутрофилите повече от 1000 клетки / mm3 е незначителен риск от инфекция [5].

Продължителността на неутропения е също важен фактор за риска от инфекция. В комбинация с други фактори, може да се дължи на пациента да бъде най-висок или нисък риск от инфекция.

Така че, неутропения? 500 клетки / mm3 в продължение на 7-10 дни или повече, което показва тежка и продължителна неутропения, се счита за основен рисков фактор за първична инфекция и неговото повторение, вторична инфекция, въпреки продължаващата антибиотична терапия. пациенти FN, попадащи в тази група се считат за високорискови пациенти с тежка инфекция.

Пациентите, които имат неутропения трайно по-малко от 7-10 дни, пациентите считат с нисък риск от сериозни инфекциозни усложнения. За осъществяване нисък риск от FN с признаци на възстановяване на костния мозък под формата на все по-нарастващия брой на неутрофилите.

Вероятността от повторение на треска след емпирично лечение при пациенти с нисък риск са <1%, в то время как у больных с продолжительностью нейтропении более 2-х недель рецидивы лихорадки составляют 38%. Кроме того, 95% больных с нейтропенией длительностью до 7 дней и 79% больных с длительностью нейтропении 7-14 дней отвечают на первоначальный выбор эмпирической антибиотикотерапии, и необходимость в смене лечения отсутствует. А среди больных, имеющих ФН длительностью более 14 дней, (p<0,001) таких случаев - 32%. То есть 2/3 больных с длительностью нейтропении более 2-х недель требуют модификации терапии [26].

Понастоящем групата на пациенти с неутропения нисък риск включват пациенти с твърди тумори и очакваната продължителност на допълнително неутропения по-малко от 7-10 дни, които са клинично стабилни, имат нормална функция на черния дроб и бъбреците, с неопластично заболяване от тях се контролира съответно противораково лечение (Таблица. 2). Предназначени за определяне на риска от инфекция при неутропения оценка точкова скала (скала MASCC) позволява да се идентифицират пациенти с нисък риск от инфекция с положителна прогнозна точност от 91%, специфичност 68% и чувствителност от 71%.

Таблица 2
Резултат, което позволява да се идентифицират пациенти с FN нисък риск по време на началото на треска [20]

Послепис Теоретично, най-високата оценка е общо 26.
Резултат 21 показва, че пациентът има нисък риск от инфекциозни усложнения.

Появата и прилагането на орални антибиотици с широк спектър предполага, че пациенти с нисък риск от инфекция на FN след оценка на състоянието им в болница могат да получават интравенозна терапия с последващо преминаване към орални антибиотици или веднага перорална терапия в амбулаторни условия [11].

Схема избор при пациенти с нисък риск FN, които се считат за подходящи за орално лечение, комбинация от ципрофлоксацин с амоксицилин / клавуланат. При пациенти с алергия към пеницилини възможна алтернатива е ципрофлоксацин Клиндамицин плюс [9].

В същото време, монотерапията с ципрофлоксацин, въпреки факта, че той е бил използван при пациенти с нисък риск FN в няколко по-малки проучвания [2,13,24], който в момента не се счита за адекватна, тъй като фон може да се развие сериозни инфекции, причинени от алфа стрептококи [19]. Също така получавате офлоксацин безопасност е доказана в частни проучвания. Възможно е в бъдеще той ще бъде възможността за използване на L-изомер на офлоксацин - левофлоксацин. Други съвременни флуорохинолони - гатифлоксацин и моксифлоксацин - за използване в емпирично лечение на нисък риск не е проучена FN. В същото време, флуорохинолони не трябва да се използва като начална терапия при пациенти, които са получили профилактично флуорохинолони.

В допълнение към перорална терапия при лечение на пациенти чрез интравенозна цефтриаксон терапия може да се прилага с FN и ниския риск от инфекция в комбинация с амикацин, цефтазидим е еднакво ефективно с амикацин [29]. В допълнение, в някои изследвания е показано използването на цефтриаксон в емпирично лечение на медицински центрове, където Pseudomonas Aeruginosa е обща патогени не е [17,25].

Въпросът за провеждане на пациента с FN устната антибиотична терапия може да се разглежда само когато няма очевидна фокус на инфекция или симптоми да се предполага наличие на системна инфекция (например, втрисане, хипотония), с изключение на треска при пациенти с нисък риск от инфекция. Внимателното наблюдение и възможност за бързо получаване на необходимата медицинска помощ трябва да бъде гарантирана денонощно - 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. [1]

Като алтернатива на първоначалната извънболничната терапия при някои пациенти може да има кратък престой в болница, по време на което се започне интравенозна терапия, скоротечните инфекции са изключени, и е установено, се представят резултатите от първоначалното реколта, следвани от ранна разряд и продължиха извънболничната терапия.

При контролирани проучвания показват, че пациенти с нисък риск, лекувани в настройката за амбулаторно лечение, резултати орални обикновено еквивалентни на резултатите от интравенозна терапия [18]. Въпреки това, перорална терапия има няколко предимства, като например: по-ниска цена и опростяване на лечението, както и липсата на необходимост от катетър, който намалява възможността за развитие на болницата и катетъра инфекции, свързани.

Антибиотик лечението трябва да продължи най-малко 7 дни или до премахването на патогена, изчезване на симптомите на инфекцията. Желателно преди лечението ще бъде прекратено, броят на неутрофилите надхвърли 500 клетки / mm3. Въпреки това, ако неутропения продължава и са постигнати по-горе ефекти, решението за прекратяване на терапията може да бъде взето преди броят на неутрофилите е повече от 500 клетки / mm3. Това може да бъде взето, ако пациентът се наблюдава внимателно, лигавиците и кожата на интактното пациент (т.е. не мукозит, язви, доказателство за катетър инфекция или кървене) и той не трябва да всички инвазивни процедури или аблационни химиотерапия [15,28].

Ако треска продължава след 5 дни от началото на антибиотична терапия и преоценка не установи причина треска, може да бъде избран от първо изпълнение 3: 1), за да продължи първоначалното лечение на антибиотик (и); 2) промяна или добавяне на антибиотик (и); 3) се добавя противогъбично лечение с антибиотици или промени без него. Четвъртият вариант - премахване на всички антимикробни лекарства - възможни в отделни случаи, например, ако лекарят смята, че треската е инфекциозно произход.

Той е необходим за мониторинг пациенти, получаващи амбулаторно лечение. Оценката трябва да се извършва в домашни условия на дневна база по време на фебрилно, въпреки че някои експерти е възможно рядък случай считат, когато температурата падне.

С влошаването на пациента, като същевременно се поддържа висока температура, развитието на следните сериозни инфекции или нежелани реакции, както и по искане на пациента или неговите близки разгледа въпроса за хоспитализация.

Разделението на пациенти в рискови групи е практично, не само, но и икономическата стойност, защото орално амбулаторно лечение е икономически ефективен и удобен за пациентите.

По този начин, въпреки факта, че фебрилна неутропения при пациенти със солидни тумори се придружава от малък риск от инфекция и ниска смъртност, нейното развитие изисква задължително лечение в съответствие със съвременните алгоритми терапия на това състояние и динамичното наблюдение на пациентите по време на периода на развитие на риск от инфекция, която като правило, той съвпада с продължителността на неутропенията.