Глаукома с нормално налягане, т.е. Егоров

Българския държавен медицински университет, София

През последните години се променя радикално идеята за глаукома. Ако преди основен критерий за глаукома са повишено вътреочно налягане (ВОН), сега по глаукома заболявания придружени от характерни промени в оптичния диск и зрително поле. Установено е, че с увеличаване на ВОН до около 30 мм живачен стълб нарушена авторегулация на съдовия тонус, което води до влошаване на перфузията на зрителния нерв. В същото време, може да се развие глаукома ВОН при ниво в рамките на статистически нормалата (средно ВОН без лечение е по-малко от или равно на 21 mm Hg, както е измерено през деня).

Сред редица фактори, причиняващи като глаукома поток първостепенно хемодинамична нестабилност на зрителния нерв на, зрителния нерв намалява резистентността към повишаване на ВОН.

Глаукома с нормално налягане (MLA) - е основният глаукома с отворен ъгъл с глаукоматозна зрителния нерв изкопни * и глаукоматозна дефекти в зрителното поле, но нивото на ВОН в нормални граници.

Според R.Levene (1980), в европейските страни MLA е от 11 до 30% от всички случаи на глаукома. В Япония, хората на възраст над 40 години броят на случаите на МПП 4 пъти на броя на случаите на глаукома високо налягане. MLA засегнати 2% от населението на Япония. [1]

Възможни механизми на оптична невропатия с MLA

Развитие на развитието на дефекти невропатия допринася за редица фактори, които могат да бъдат разделени в независима от ВОН и свързани с нея. Има доказателства, че намалената толерантност на оптичния нерв (оптичен диск) на ВОН може да се дължи на характеристиките на архитектурен ламина cribrosa. От особено значение в MLA е хемодинамична нестабилност в съдовете на зрителния нерв [1, 2].

Ключови фактори в патогенезата на MLA

Съдовете за хранене на зрителния нерв, могат да бъдат стеснени поради вазоспазъм. Намерено убедителни доказателства за MLA на връзка и синдром на Рейно. Когато MLA също наблюдава повишена честота на главоболие, мигрена често, и маркиран намаляване на притока на кръв в пръстите в отговор на студено.

Нарушения на притока на кръв поради стеноза или дифузни атеросклеротични промени в церебрални артерии намалява толерантност на оптичния нерв на ВОН. Предлага присъствието на споменатата патология позволи оплаквания характерни форма енцефалопатия (Cephalgia, vestibulopathy, интелектуалната-mnestic разстройства, пирамидална синдром). Също толкова важно е венозна кръвоносна беда. Неговата причина може да бъде увеличаване на интракраниалното налягане (черепномозъчна травма в анамнезата), phlebopathy (обърнете внимание на съпътстващи заболявания: разширени вени, хемороиди), (развива венозна конгестия поради намаляването на церебрална перфузионно налягане) хипотония. Тези заболявания се нуждаят от консултацията на изпит невролог и Доплер. Препоръчително е да се продължи съвместното управление на тази група от пациенти с невролога.

В някои случаи пациентите с MLA са отбелязани понижаване на кръвното налягане (АН) през нощта и ниско диастолното налягане. Освен това, при пациенти с глаукома (като първична глаукома с отворен ъгъл, и при MLA) и артериална хипертония като антихипертензивно лекарство, когато значително намаляване на систоличното кръвно налягане през нощта се наблюдава тенденция към влошаване на зрителното поле и прогресирането на болестта.

Нарушения на хемореология и фибринолиза в MLA включват увеличаване на вискозитета на плазма и кръв, предразположение към хиперкоагулация (по-специално тромбоцити и увеличаване giperadgezivnost euglobulin лизисен време). Въпреки това, тези нарушения са само някои пациенти. Като се има предвид, че промените в кръвта реологията при пациенти с MLA индивидуално, трябва да се проучат всеки отделен пациент.

За да MLA рискови фактори включват хемодинамични кризи (епизоди на масивна кръвозагуба и хипотензивни шок), така че при съмнения за MLA изисква внимателно събиране на анамнеза. При пациенти с преобладаване характеристика MLA сърдечносъдово заболяване повишена честота и заседнал начин на живот често се случва, мозъчен инфаркт (от ядрено-магнитен резонанс) [1].

MLA характеризира с тежка загуба на глиални тъканни пръстени и голяма площ на peripapillary атрофия. Може би това се дължи на сравнително по-късно диагнозата на този вид глаукома, тъй като често диагнозата се прави само когато централната Скотом. Пациентите MLA показва по-висока честота на кървене в зрителния нерв главата. Създадена кръвоизлив прогностична стойност в полза на прогресия MLA.

Първият - с фокална исхемия глаукома;

Второ - с сенилна склеротични;

Трето - с глаукома в миопия.

Всички тези групи се различават по етиология и прогноза [3]. Във връзка с повишена честота на ексимерен лазер операция за късогледство трябва да се има предвид, че намаляването на дебелината на роговицата в централната зона води до недооценяване на ВОН в сравнение с действителния измерване с рутинни методи.

Изкоп на зрителния нерв в MLA често надхвърля сумата, която може да се очаква от големината и дълбочината на дефектите в зрителното поле. Много дълбок изкоп и сив диск ( "провалили" диска на зрителния нерв) в MLA трябва да бъде причина за безпокойство по отношение на наличието на стеноза на великите артерии. В същото дефекти в зрителното поле често се достигне точката на фиксиране, а периферните времеви граници може да бъде едва ли променили. За дълбоко MLA характеристика и рязко намаляване на чувствителността, в допълнение, зрителни дефекти поле са разположени по-близо до точката на фиксиране в сравнение с глаукома с високо налягане. Тези разлики могат да бъдат свързани с разлики в възраст и пациенти ниво ВОН, тъй като, например, дифузен дефекти в зрителното поле, характерни за по-млади пациенти с по-висок ВОН [4].

Определяне MLA прогресия

MLA разграничи от глаукома с големи ежедневни колебания в ВОН. когато възникне увеличение извън кабинета на лекаря (т.е., тези подобрения не могат да бъдат регистрирани). Висока ВОН може спонтанно нормализира (един пример е пигментна глаукома. ВОН при които често нормализирана с възрастта).

Също така е необходимо да се направи разграничение на състоянието на MLA първоначално имаше атрофия на зрителния нерв (със загуба на зрителното поле), на която ВОН дори и при висока скорост зона често предизвиква прогресия на процеса. Важно е да се изключат neglaukomatoznye промени в диска на зрителния нерв.

ВОН обикновено се измерва в следобедните часове главно безконтактни Тонометри в седнало положение на пациента. В същото време той показва, че за някои пациенти с глаукома се характеризира с възходи налягане в ранните сутрешни часове. Също известен зависимостта на ВОН от позицията на пациента (по-специално, намаляване на измерване на налягане в седнало положение). Ето защо, в случай на съмнение за MLAs трябва да се измери ВОН в ранните сутрешни часове, преди възстановяване на пациента в легнало положение [2, 5].

1. Увеличаване на ВОН в рамките на статистическата норма.

2. Неидентифициран ВОН се издига, в зависимост от положението на тялото. Изкопни и / или дефекти в зрителното поле, които не са свързани с повишаването на ВОН.

3. Промени в диска на зрителния нерв:

• голям физиологичен разкопки;

• късогледство с peripapillary атрофия;

• colobomas и вдлъбнатини на зрителния нерв;

• Обръщане на зрителния нерв.

4. Неврологични нарушения:

• менингиом оптични дупки;

• менингиом обратно седло;

• аденом на хипофизата;

• влакна chiasmatic арахноидит;

• "празно място" синдром [6].

Когато арахноидитът оптичната chiasmal показва невропатия и консултации с неврохирург, за да вземе решение за по неврохирургия лечение. Ако неврохирургична лечение не е показана, и има заплаха от централното зрение, може да има опит да се подобри перфузията на зрителния нерв операция fistuliziruyuschey.

Въпросите, свързани с грижа за всички, без изключение, пред които са изправени офталмолози MLA, е необходимостта от неврологични образни техники в общата оценка на пациента. При нормално ВОН следва да се заличи неврологични причини промени в зрителния нерв. Въпреки присъствието на изкопа не е типично за патологията на зрителния нерв поради компресия, има съобщения в литературата. Компютърна томография (CT) и магнитен резонанс (ЯМР) изследвания са скъпи, така че не е необходимо да ги използват като рутина. Според КТ и МРТ процеси обем честота при пациенти с MLA е същата, както в общата популация, като за дифузно заболяване на коронарната артерия на нивото на малките кръвоносни съдове на мозъка, често се наблюдава при MLA. По наше мнение, това показва необходимостта от по-подробно изследване на съдовата статус при пациенти с MLA.

За по-нататъшно изследване на съмнението за обемни процеси е препоръчително да се отнасят пациенти само когато няма връзка между състоянието на зрителния нерв и промяната на зрителното поле, т.е.. Е. В присъствието на бледо оптичен диск без типичните изкопа или очите на предполагаеми съществуващите неврологични разстройства (например , едноименни дефекти в зрителното поле с ясна граница в разреза), и ако оплакванията на пациента не са обяснени от загубата на [1].

Мерки, насочени към намаляване на вътреочното налягане

Антихипертензивно лечение осигурява намаляване на ВОН с повече от 25%, ефективно забавяне на развитието на MLAs.

Корекция на хемодинамични смущения

лекарствена терапия хемодинамични смущения в MLA в момента е доста ограничен и включва орално приложение на калциеви антагонисти и антитромбоцитни средства. както и такива местни съоръжения като бетаксолол.

Предвид въздействието на заболявания на венозен отток в кръвоснабдяването на зрителния нерв при пациенти с венозна кръвоносната дистрес, е препоръчително да се използват лекарства venotonicheskogo серия (aestsin, Diosmin, и т.н.).

Много важен аспект е лечението на съществуващ сърдечносъдово заболяване на пациента или състояние, засягащо системата за съсирване на кръвта (например, стомашно-чревни заболявания, анемия, конгестивна сърдечна недостатъчност, преходни смущения на кръвния поток, сърдечни аритмии) за максимизиране на перфузията на зрителния нерв. В случай на нарушение на централната хемодинамика поради болест на сърцето (инфаркт на миокарда, хипертония, циркулаторна недостатъчност и т.н.), необходими за провеждане на пациента заедно с кардиолог. Може назначаването на антиагреганти тиклопидин група, пентоксифилин и дипиридамол [7].

следене на налягането на кръвта при пациенти с прогресивни MLAs разкрива значителен спад в нощния си време при пациенти, лекувани със системни антихипертензивни средства, и да коригира лекарства режим на приемане. само препоръчително да се използва мека, антихипертензивна терапия и премахване на вечерния прием на антихипертензивни средства. При пациенти не приемате антихипертензивни медикаменти, за да регулирате кръвното налягане през нощта е трудно. Ако се опитате да изберете местна хипотензивни терапия. насочена към намаляване на вътреочното налягане в часовник съвпада по време с пикова честота на AD с цел подобряване на перфузия налягане (например, латанопрост 1 вливане веднъж на ден). Латанопрос е ефективен за намаляване на вътреочното налягане дори при ниска си ниво както през деня, така и нощем, което е особено важно за MLAs когато нарушаването на перфузия на диска на зрителния нерв често попада в нощта. бетаксолол заявка за предпочитане тимолол даден хемодинамична нестабилност, когато MLA [1].

В групата с вазоспазъм може да извършва karbogenoterapii курсове. Увеличаването на амплитудата на импулса и подобряване очни зрително поле след вдишване на въздух, обогатен с въглероден диоксид е обяснено чрез отстраняване на първичния съдов спазъм съществуващо съгласно MLA. Има магнезий заявление опит. също намалява тежестта на периферен вазоспазъм. В момента се обсъждат опити заявление невропротективна под MLA. Съобщените неврозащитни ефекти на лекарства Ginkgo Biloba. Рецепция проведе курсове за 2 месеца 2-3 пъти в годината. Несъмнено е желателно прилагането курс на антиоксиданти и antigipoksantov (emoksipin, Histochrome и т. Д) Parabulbarly или очни филми.

Следователно, проблемът за диагностициране и лечение на MLA не е чисто офталмологичен и засяга широк кръг от медицински проблеми и изисква участието на терапевт, кардиология, неврология.

Приложения към статията