Допълнителни средства в лечението на хронична сърдечна недостатъчност - сърдечна недостатъчност

Страница 11 от 12

рецепторни антагонисти angiotvnzinu II
ARA използван при лечението на хронична сърдечна недостатъчност само в случаи на непоносимост към АСЕ инхибитори. За постигане на ефект при лечението на хронична сърдечна недостатъчност е необходимо да се използват високи дози от лекарства: лосартан (50-150 мг един път на ден), валсартан (80-160 мг 2 пъти дневно), кандесартан (8-16 мг един път на ден) ирбесартан (150-300 мг един път на ден). В такива високи дози, профила на безопасност, сравним с този на АСЕ инхибитори ARA.
Безспорно доказано в пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, ефектът е само на 2 ARA - лосартан и валсартан, и които трябва да се дава предпочитание. Началната доза на лосартан - 25 мг 1 х р / г. след това - 50 мг 1 х р / г и най-накрая, 100 мг 1 х р / г. Редът на нарастващи дози от същите както при АСЕ инхибитори. Въпреки това, доказателство за необходимостта от използване на високи дози на АРА имат степен на валидност на предположения и тази позиция е ниско (ниво с).
Дозите валсартан, съответно - 40 мг от 2 х р / г - 80 мг от 2 х р / г - р х 160 мг / г. Където валсартан доказателство за ефективност на по-високи дози е ниво Б.
ARA може да бъде приложено в допълнение към АСЕ инхибитори, но предпочитания винаги трябва да се прилага за комбинация на АСЕ инхибитор с BAB. Само в случай на непоносимост БАБ трябва да преминат към комбинацията от ACEI плюс АРА. Тройната комбинация от ARA + б-блокер + АСЕ инхибитори могат да се използват при лечението на хронична сърдечна недостатъчност и прогноза влошава (Доказателство ниво В).

вазопептидазни инхибитори
Вазопептидазни инхибитори (omopatrilat) блокиране на ангиотензин конвертиращия ензим и ензимни neyroendopeptidazu. НРД е отговорен за разпадането, не по-малък от АСЕ-инхибитори, за да повлияе на клиниката, честотата и прогнозата на пациенти с декомпенсирана. Ефектът върху сърдечно-съдовата смъртност дори надминава omopatrilat АСЕ инхибитори (ниво на доказателства В). Въпреки това, безопасността на този вид лечение (способността за намаляване на кръвното налягане и причина ангиоедем) изисква пояснение.

Помощни средства при лечение на хронична сърдечна недостатъчност
Наркотиците в тази група не са в действителност означава, на терапия на хронична сърдечна недостатъчност и трябва да се използва само при строги показания.

Периферни вазодилататори (LDPE)

В момента LDPE не са сред най-използваните лекарства за лечение на хронична сърдечна недостатъчност. На прогнозата, броят на хоспитализациите, прогресия на заболяването, те нямат ефект.
Нитратите може дори да имат отрицателно въздействие върху прогнозата за пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и възпрепятстват използването на АСЕ инхибитори, т.е.. Е. намали ефективността на последните.
Нитратите могат да се прилагат в хронична сърдечна недостатъчност само в присъствието на ангина и доказан заболяване на коронарната артерия, която се провежда (само) на nitropreparatov. Във всички останали случаи, нитратите в хронична сърдечна недостатъчност не са показани.
Както артериоли LDPE може да се прилага само dihydropiridine удължено действие (за предпочитане амлодипин).
Трябва да се помни, че едновременното лечение с вазодилататори само трудни за употреба е абсолютно необходимо при лечението на декомпенсация наркотици; АСЕ инхибитора, ARA и БАБ (поради допълнително способността за понижаване на кръвното налягане). В допълнение, използването на директен LDPE е придружено от активиране на неврохормони, който е изпълнен с развитието на хронична сърдечна недостатъчност.

Блокери на калциевите канали бавно (БТПП)
• БТПП, забавяне на сърдечната честота (верапамил и дилтиазем), може да се използва само при пациенти с ранен стадий на хронична сърдечна недостатъчност (I-II без маркирани FC стагнация). С напредъка на декомпенсация употреба на дилтиазем и верапамил влоши клиничното протичане на хронична сърдечна недостатъчност. Използване БТПП може да бъде посочен в хронична сърдечна недостатъчност, причинена от диастоличното преимуществено разстройства.

Късо dihydropiridine пациенти с хронична сърдечна недостатъчност е противопоказано.
Амлодипин - само БТПП от групата на продължително действие dihydropiridine оказа не влошава прогнозата при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. В същото време, в някои случаи, употребата му може да се подобри в клиниката и да се намали тежестта на симптомите на декомпенсация.
Показания за използването му (разбира се, в допълнение към АСЕ инхибитори, блокери и диуретици) са:
присъствието на постоянна ангина и / или хипертония
високо белодробна хипертония
тежка клапанна регургитация.

Антиаритмични средства при лечението на хронична сърдечна недостатъчност
По-голямата броят на пациентите с хронична сърдечна недостатъчност имат животозастрашаващи камерни сърдечни аритмии (III и градация на Lown-Wolff класификация). До 2/3 от пациентите с началните етапи на декомпенсация и до 1/3 от пациентите, дори с крайната фаза на хронична сърдечна недостатъчност умират внезапно, най-вероятно се дължи на наличието на аритмия. И подобряване на хемодинамиката, не ограничава възможността на опасни аритмии, които изискват специално лечение. Ключови позиции в лечението на аритмии при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, са както следва:

Лечение на хронична сърдечна недостатъчност изискват животозастрашаващи камерни сърдечни аритмии.
Антиаритмични I (блокери на натриев канал) и IV (БТПП) класове противопоказан при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.
С неефективността на BAB които се прилагат за Клас II антиаритмични средства, и са винаги лекарството избор за лечение на използваните антиаритмични средства клас III (амиодарон, соталол) на.
Избор на лекарството е амиодарон. При прилагането на амиодарон използват ниски дози (100-200 мг / ден) и винаги се претегля съотношение полза / риск. Амиодарон може да намали риска от общ и внезапна смърт в декомпенсирана пациенти с камерни аритмии. Въпреки това, ефектът му е най-ясно само, когато се комбинира с БАБ.
Алтернативна възможност е амиодарон, соталол като допълнителни свойства БАБ показване антиаритмично ефективност, само малко по-ниски амиодарон, и причинява значително по-малко странични реакции. Когато могат да се използват устойчиви аритмии и новите антиаритмични лекарства от клас III - дофетилид азилимид и с висока активност и антиаритмично, най-малкото, не влошаване прогноза на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.

В предсърдно мъждене, че няма доказателства, че възстановяването на сърдечната честота надвишава терапевтичната стратегия, което означава контрол на сърдечната честота. Задържане ритъм чрез амиодарон най-ефективно, но дори и в тези случаи, рецидиви трептене се случи не по-малко от 40% от пациентите с предсърдно мъждене. За следене на сърдечната честота може да бъде най-ефективно да се използва комбинация от сърдечни гликозиди и BAB. В този случай средствата за подбор могат да бъдат соталол.

Антитромбоцитни средства (например аспирин) при лечението на хронична сърдечна недостатъчност
Основните разпоредби от днес са, както следва:

Убедителни доказателства за осъществимостта на всички антитромбоцитни лекарства за лечение на хронична сърдечна недостатъчност, нито (с изключение на остър миокарден инфаркт период). В същото време увеличава риска от кървене усложнения, включително стомашно-чревни кръвоизливи и хеморагичен удар.
Комбинацията от АСЕ инхибитора с аспирин при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност може да бъде неблагоприятно поради блокадата на образуването на простациклин (аспирин), който отслабва ефекта на АСЕ инхибитори.
По същата причина трябва да избягвате назначаването на НСПВС при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, които са на лечение с АСЕ-инхибитори, диуретици и ALDACTONE.
Теоретично изглежда по-оправдано комбинация с АСЕ инхибитори desagregants притежаващи друг механизъм на действие (клопидогрел), или дори използването на ниски дози от два антитромбоцитни средства - аспирин (до 75 mg), и Plavix (75 мг).

На въпроса дали използването на антиагреганти е отворен и се нуждае от допълнително специфични проучвания при XCN.

Антитромботични средства при лечението на хронична сърдечна недостатъчност

Като се има предвид, че хроничната сърдечна недостатъчност - състояние, при което рискът от тромбоемболия и инсулт, важна роля в лечението на този синдром игра антикоагуланти. Доказано е, че за предотвратяване на тромбоза и емболия при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност на престой на легло, ефективно лечение може да бъде хепарини с ниско молекулно тегло (еноксапарин) в продължение на 2-3 седмици.
са необходими Оралните индиректни антикоагуланти (sinkumar, варфарин), за лечение на пациенти с предсърдно мъждене и повишен риск от тромбоемболия. Повишен риск от трупи при пациенти с предсърдно мъждене в комбинация с един от следните фактори: напреднала възраст, присъствието на тромбоемболия, информация за удар и преходни мозъчни заболявания на кръвообращението, присъствието на интракардиално тромби, рязък спад в фракция на изтласкване (<35%) и расширение камер сердца (КДР>6,5 см), анамнеза за сърдечни операции.
трябва да се използва внимателно наблюдение, за да се намали риска от хеморагични усложнения на антикоагуланти (веднъж месечно), международното нормализирано съотношение (сименс). Известно е, че тромбоемболизъм риск и преживяемост при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и предсърдно мъждене са в пряка зависимост от продължителността и редовността на (поддръжка сименс в 2.5-3.5) антикоагулантна терапия.
Доказателство за ефективността на антикоагуланти при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и синусов ритъм (дори и с присъствието на дилатация на сърцето и кръвоносните съсиреци в) не.

Други помощни средства при лечението на хронична сърдечна недостатъчност
Използването на не-гликозидни инотропни агенти в обостряне на хронична сърдечна недостатъчност, протичащ с ниско сърдечния дебит и персистираща хипотония увеличава риска от смърт при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Поради това, тези лекарства не могат да бъдат препоръчани за дългосрочно лечение на декомпенсация. Освен това, дори и в краткосрочен план инотропни средства по време на остра декомпенсация може да повлияе на дългосрочната прогноза на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Днес, поради това, тези лекарства не са препоръчителни за лечение на хронична сърдечна недостатъчност. Въпреки това, изследователска работа върху възможността за използване на нови sensitizatorov калций, както и комбинации от инхибитори на фосфодиестераза БАБ продължава.
Използването на стероиди е чисто симптоматично доказателства в случая на персистираща хипотония и тежък синдром на оток, за да се улесни лечението на АСЕ инхибитори и диуретици.
Използването на статини не е противопоказан при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Тяхната цел в конвенционални дози, може да се предотврати появата на декомпенсация, назначаването, заедно с основните съоръжения за лечение на хронична сърдечна недостатъчност (при пациенти с коронарна етиология декомпенсация) - за подобряване на пациенти прогноза. Следователно, чернодробна дисфункция на хронична сърдечна недостатъчност не трябва да спре статини, въпреки vetom случай изисква внимателен контрол на холестерола и чернодробните ензими.
В момента убедителни доказателства заявление cytoprotectors при лечението на хронична сърдечна недостатъчност не е налице, въпреки че са планирани някои изследвания в тази област.

Хирургични и електрофизиологични методи за лечение на хронична сърдечна недостатъчност
С неефективността на терапевтично лечение на хронична сърдечна недостатъчност и критично влошаване на ситуацията да се прибегне до операция, механични и електрофизиологични терапии. Въпреки голямото им разнообразие, нивото на доказателства за ефикасността и безопасността на тяхната употреба, обикновено са много ниски и е ограничена до конкретни емпирични наблюдения. Освен това следва да се отбележи, че извършването на всички процедури включва едновременно максимално ефективно лекарство лечение на хронична сърдечна недостатъчност в съответствие с принципите, изложени по-горе. Т.е. операция или електрофизиология - не, вместо да, но в съчетание с медикаменти HSI.

Оперативно лечение на хронична сърдечна недостатъчност
На първо място е необходимо да изберете най-популярните намеса - операция за реваскуларизация (коронарна артерия или коронарен байпас mammaro). Смъртността на пациенти в резултат на хирургични интервенции директно корелира с LVEF. Ето защо, хирурзи предпочитат да се откаже от операции при пациенти с EF<35%. Поэтому доказательства эффективности реваскуляризации миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью имеют лишь теоретическое обоснование и опыт разрозненных исследований. Операция по коррекции митральной регургитации (вмешательства на клапане) позволяет улучшать симптомы хронической сердечной недостаточности у тщательно отобранной подгруппы больных. Операция кардиомиопластики с использованием лоскута широчайшей мышцы спины неэффективна и не может быть рекомендована для лечения хронической сердечной недостаточности.
Операция частично ventrikulotomii (операцията Batista) или хирургична сърцето ремоделиране също неефективно и понастоящем не се препоръчва за лечението на хронична сърдечна недостатъчност. Въпреки това, работата в тази насока продължава.
Операция сърцето translantatsii традиционно се смята лекарство на избор при лечението на крайния етап на хронична сърдечна недостатъчност, не се поддава на ефективна терапевтична интервенция. Въпреки това, няма контролирани проучвания, оценяващи ефективността на трансплантация, без сърце. Въпреки това, емпиричните наблюдения подкрепят клиничната ефикасност и добра прогноза с правилния избор на индикациите за хирургично лечение.
следва да се разглеждат основните ограничения пред ефективното използване на този метод:

липса на достатъчен брой на сърцата донори;
проблема на отхвърлянето на трансплантираното сърце, което изисква мощен и изключително скъпи имуносупресивна терапия;
заболяване на коронарната артерия на трансплантираното сърце, не е ефективно лечение.

В допълнение, има и много подробен списък на противопоказания за сърдечна трансплантация (злоупотреба с алкохол, системно заболяване, тежка бъбречна недостатъчност, наличието на сериозно хронично заболяване с лоша прогноза, и т.н.)
В обобщение можем да кажем, че трансплантация на сърце не е сериозно бъдеще.
Основната алтернатива на трансплантацията може да бъде използването на кръвообращението устройства за подпомагане, наречени левокамерна байпас. Първоначално, тези устройства са били използвани при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и критични хемодинамични смущения очакват сърдечна трансплантация ( "мост" за трансплантация). Но след това се оказа, че след няколко месеца работа на спомагателния апарат е частично възстановяване на сърцето си функция. Понастоящем специални изследвания са показали, че производството на спомагателни LV подобрява прогнозата на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, критично. В тяхната ефективност (въздействие върху оцеляването) метод за определяне на изкуствено лявата камера надвишава всички терапевтични процедури.

Механични методи за лечение на хронична сърдечна недостатъчност
Механични методи за лечение на хронична сърдечна недостатъчност, към днешна дата, са намалени, в действителност, да се използва ограничителната външна еластична мрежа, ограничаване на разширение на сърцето. Първите клинични проучвания са показали безопасността на тази процедура, но неговото широко прилагане на практика трябва да бъде задълбочено клинично проучване.

Електрофизиологични методи за лечение на хронична сърдечна недостатъчност
Електрофизиологични методи на лечение на хронична сърдечна недостатъчност са намалени до днес три процедури:

Конвенционалните пейсмейкъри състав, което е важно за пациенти с висока степен AV блок. Това ви дава възможност за по-ефективно и безопасно провеждане на лекарствена терапия.

- метод на т.нар ресинхронизираща на сърцето. Той използва трикамерна верига сърдечна стимулация. Такава система позволява да се определи оптималната за всеки пациент, атриовентрикуларен забавяне (пауза, наложена между предсърдно и камерно свиване) и да се премахне камерна асинхронни (чрез едновременното им стимулация). Resynchronization на сърцето може да се постигне клинично подобрение, ремоделиране на сърцето да се забави, да се повиши качеството на живот и намаляване на риска от влошаване на заболяването. Електрофизиологични ресинхронизираща на сърцето може вече да се препоръчва за пациенти с тежка хронична сърдечна недостатъчност;
- формулиране на имплантируемо сърдечен-дефибрилатор при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност и животозастрашаващи аритмии (IV и V градация на Lown-Wolff). Постановка на това устройство не се противопоставя на антиаритмични средства.