документация Медицински търпеливи и основните видове време за съхранение

Медицински досиета: концепцията и му форми

Очевидно е, че медицинските картони - документ, който записва "медицинска информация" по отношение на всяка медицинска организация или здравето на пациента.

Общото правило е информацията, записана в медицинската документация, която задължително трябва да бъдат вписани в съответствие с нормите на руското законодателство.

Това означава, че процеса на работа в институциите, които функционират на територията на Руската федерация, днес стандартизирани и трябва да се извършва в съответствие с общите правила. Наскоро, обаче, за да отмените медицинска организация на правото, когато е необходимо, за да независимо разработване на приложения за своите собствени форми на документация (вж. В "медицинска карта на стационар").

Видове медицинско досие

Като цяло, видовете медицинска документация могат да бъдат разграничени в зависимост от това каква информация се съдържа в документа. Ако документът се записва информация, свързана с медицински дейности медицинска организация, ние се занимаваме с вътрешен документ от медицинската организация. Ако документът съдържа информация за здравословното състояние на пациента, лечението, проведено и други подобни, които се занимават с медицинска документация на пациента. Медицинската документация на медицинската организация е често по-нататък отчитането на медицинските досиета на пациентите и медицинските досиета - медицинска документация за регистрация.

Основни медицински данни на организацията и времето на тяхното съхраняване

Списък на основните счетоводни документи с условията на тяхното съхранение

Основните видове медицинска документация и болница поликлиники

От списъка по-горе, изберете основните видове счетоводство и отчетност на медицински записи и болница поликлиники.

Счетоводство медицинска документация и болница поликлиники:

Извънболнична медицинска карта (Форма № 025 / Y-04);
Стационарната медицински запис (форма № 003 / у);
Историята на раждане (форма номер 096 / г);
Историята на развитие на новороденото (форма номер 097 / ш);
Индивидуални карта бременна и творчески (Форма № 111 / у);
Медицински дете карта (форма номер 026 / г);
удостоверение Медицински смърт (форма номер 106 / ф-08), и така нататък.

Основните видове отчитане на медицинска документация:

Формата на федералното наблюдение брой статистически 12 "Информация за броя на заболявания, регистрирани при пациенти, живеещи в обхвата на обслужване на лечебно заведение";
Формата на федералното брой статистическото наблюдение 14 "Данни за болнична дейност" и др.

Тук ние се отбележи, че по-горе е дадено като пример, видовете отчитане медицинска документация десетки, обаче, тъй като целта на тази статия - да ви запознае с медицинското досие на пациента, т.е. счетоводните медицинска документация, отчитане, медицинска документация се споменава само мимоходом (за повече или по-малко хармонична цялостна картина).

Попълнете информация за диагнозата

Счетоводната диагнозата на медицински досиета трябва да бъдат написани в пълен размер, без съкращения, корекции, чист почерк.

При формулирането на клинична диагноза трябва да се rubrifitsirovat, че е разделен на секции. Признати са следните раздели:

Основното заболяване;
Усложнения на основното заболяване, които трябва да бъдат групирани в тежест;
Предистория и конкурентни болест;
Съпътстващи заболявания.

Пациентските досиета

Медицинската карта се издава от медицинска организация на всеки, който изследва или се третира като база болничната и извънболничната. Цел: помощ Планиране на пациента, оценка на състоянието на пациента и неговото лечение, както и предоставянето на доказателства, които се диагностично курс на лечение и промени в състоянието на пациента.

Като се има предвид, че медицинско досие съдържа достатъчно информация за конкретен пациент, обосноваващи диагностика, лечение и медицински интервенции извършва, и трябва да отразяват резултатите от лечението, то е свързано с информация с ограничен достъп. За да научите как да получите медицинска карта и кой има право да направите това може да се намери в статиите "Получаване при поискване медицинска документация", "Забрана за отказ от медицинска документация."

Изисквания за завършване на регистрацията и здравното досие

Ако по принцип медицинската карта трябва да бъде попълнен изцяло и точно, което означава, че

Документите трябва да бъдат четливи, ясни;
Всички записи на медицински персонал трябва да бъдат подписани от тях и да поддържат една бележка от датата на прегледа на пациента или медицинска интервенция;
Подписите на лекарите, участващи в предоставянето на диагностично-лечебния процес трябва да бъдат изпълнени изцяло. Кратко подписване на няколко писма, са забранени.

Съдържанието на медицинските регистри трябва да бъдат достатъчно подробни и организирани, за да се осигури:

За изисквания за неспазване на правилата за управление на медицинска документация, лекарят е отговорен в съответствие с приложимото законодателство на руски.

Медицински пациент карта (стр. № 003 / Y-80)

Повече информация за здравното досие на пациента, представени в статията "Картата за пациент на пациента."

Историята на хирургична болест

За хирургична история са представени всички изисквания по отношение на терапевтичната, и в допълнение, хирургични особености, в това число се отразяват.:

Пълното име.
възрастта на пациента;
докато в болницата;
Всички данни от проучвания;
диагностика на основните и съпътстващи заболявания, тежестта на функционални разстройства, валидността на необходимостта от рутинно или спешна операция;
предоперативна стойност, абсолютните или относителни противопоказания за операция, е насрочена план, определения обем на работа;
определяне на степента на риск от оперативна интервенция;
Предвид очаква облекчаване на болката;
операционната хирурга и екипа операционната.

Тази информация е посочена в допълнителна медицинска раздела за историята, която е направена от общите правила. С други думи, медицинска история хирургически получава съгласно общата форма на "медицински картон стационарно" (стр. № 003 / у) и "пациент медицински картон получаване MP амбулаторно" (стр. № 025 / г), който, заедно с тези раздели съдържа допълнителна информация хирургически.

Предоперативната анестезиолог изпит: анестезия протокол

Моля, имайте предвид, че правната информацията, предоставена в тази статия е главно проучвателно в природата. В особено тежки случаи, само навременна молба за правна помощ до специалиста е в състояние да защити правата си в областта на здравеопазването. Бъдете бдителни!

Медицински юристи и адвокати

улица Marshala Biryuzova, 8k1
123 298, София