Диагностика и лечение на синдром на холестаза - медицински портал ""

Получава се от Наталия Polishchuk

Всяко патологичен процес в черния дроб може да се придружава от холестаза - Входящи намаляване жлъчна на дванадесетопръстника поради нарушение на неговото формиране, екскреция и / или екскреция. В холестаза наблюдава намаление тръбна ток жлъчката, чернодробна екскреция на вода и / или органични аниони (билирубин, жлъчни киселини), натрупване на жлъчката в хепатоцити и жлъчните пътища, забавяне жлъчна компоненти в кръвта (жлъчни киселини, липиди, билирубин). Дълги продължаващите холестаза (месеци или години) води до развитието на билиарна цироза.

Холестаза са разделени на екстра- и интрахепатална, остър и хроничен, жълтеница и anicteric. Екстрахепаталният холестаза се случва, когато механично запушване на багажника екстрахепатална или интрахепаталните основните канали. Най-честата причина за екстрачернодробен холестаза са камъни в общия жлъчен канал. Чернодробна холестаза развива в отсъствието на основната запушване на жлъчните пътища (което се потвърждава от холангиография). Всяко патологичен процес в черния дроб (хепатоцити с лезии и / или жлъчни каналчета) могат да бъдат придружени от холестаза (хепатоцелуларен или тръбна). В някои случаи, етиологични фактори на увреждане на черния дроб са известни (лекарства, вируси, алкохол), а в други - не (първична билиарна цироза - РВС, първичен склерозиращ холангит - КПС). В някои заболявания (склерозиращ холангит, хистиоцитоза X) засяга екстра- както и интрахепаталните канали.

патогенеза
образуването на жлъчка включва редица процеси на енергия зависи транспортни: улавяне жлъчна от кръвни компоненти (жлъчни киселини, други органични и неорганични йони), да ги движи през синусоидална мембраната в клетката, след това през тръбната мембрана в капилярка жлъчката. Транспорта на жлъчни компоненти зависи от функционирането на протеини - носители, вградени в задължително и тръбната мембрана (включително Na + -, К + -ATPase транспортери за жлъчни киселини и органични аниони AL.). В основата на развитието на холестаза са нарушенията на тези транспортни процеси.
Когато механично запушване на основните канали от основно значение за развитието на синдром холестаза е увеличаване на налягането в жлъчните пътища (билиарна хипертония над 15-25 см вода. V. Резултатите в потискане на жлъчната секреция).
Някои жлъчна киселина като изразен повърхностно активни свойства натрупват в холестаза може да доведе до увреждане на чернодробните клетки и засилване холестаза. Основната връзката в развитието на некроза на хепатоцитите намерите увреждане на митохондриалните мембрани жлъчни киселини, което намалява синтеза на АТФ в клетката, повишава вътреклетъчната концентрация на калций стимулира калций хидролаза вредни цитоскелет хепатоцитен.
С влиянието на жлъчните киселини също е свързан хепатоцитен апоптоза - програмираната клетъчна смърт (има увеличаване на вътреклетъчната концентрация на магнезий с последващо активиране magniyzavisimyh ядрени протеази, ендонуклеази и разграждане на ДНК), и не се наблюдава при нормална експресия на антигени HLA I клас хепатоцити, HLA II клас епителен жлъчни клетки, които могат да бъдат фактори в развитието на автоимунни реакции срещу хепатоцити и жлъчни канали.

Лабораторни находки в холестаза
Серум повишава нивото на всички компоненти на жлъчката, особено жлъчни киселини. Серумен билирубин (конюгирани) се увеличава през първите 3 седмици на заболяване, и след това варира поддържане тенденция към увеличаване. Когато нивото на елиминиране холестаза билирубин постепенно намалява, поради образуването на серум bilialbumina (билирубин ковалентно свързан с албумин).
Маркери холестаза - алкална фосфатаза (ALP), гама-глутамил - GGT (амплификация ензим синтез под влиянието на жлъчни киселини) и левцин аминопептидаза 5-нуклеотидаза.
При хронична холестаза, повишени нива на липидите (не непрекъснато): холестерол, фосфолипиди, триглицериди, липопротеини, главно поради фракции с ниска плътност. Периферната кръв може да се появи mishenevidnyh еритроцити (поради натрупване на холестерол в мембраните и да се увеличи площ на клетъчната повърхност). В крайния стадий на холестерол чернодробно заболяване може да бъде намалена.
Повишени трансаминази обикновено не е толкова значителни, тъй като увеличението на холестаза маркери в същото време в малък обструкция на основните канали активност на AST, ALT могат да бъдат много високи - повече от 10 горната граница на нормата (както при остър хепатит).
В някои случаи, присъствието на клинични признаци на холестаза-серум алкална фосфатазна активност може да бъде нормална или дори намалява, поради липсата на ензимни кофактори на (цинк, магнезий, V 12). В редки случаи, нивото на GGT е нормално.

диагностични подходи
Разглеждането на пациента с холестаза необходимо да се разграничат вътрешно- и екстрахепаталните холестаза на базата на внимателен Анамнеза и физикално изследване. В полза на механично запушване на развитието на жлъчна хипертония може да показва коремна болка (с камъни в канали, тумори), осезаем жлъчния мехур. Треска и втрисане са холангит симптоми при пациенти с камъни в канали или стриктури на жлъчните пътища. Плътност и чернодробна нарастъци палпация може да отразява промяна или напреднало чернодробно тумор (първичен или метастатичен).
диагностичен алгоритъм изследване предполага изпълнение предимно ултразвук, който разкрива характеристика механична блокада жлъчните пътища - nadstenoticheskoe разширение на жлъчните пътища (общ диаметър на жлъчния канал по-голяма от 6 mm). При определяне на разширяване канал показано холангиография.
Процедурата по избор - ендоскопска ретроградна холангиография (ERHG). Ако не е възможно ретроградна пълнене на жлъчните пътища, използвайки перкутанна трансхепатална холангиография (CHCHHG). И двата метода дават възможност за едновременно изтичане на жлъчния канал с обструкция, но в ендоскопското подход, има по-ниска честота на усложнения. Когато ERHG възможно ендоскопска сфинктеротомия (за отстраняване на камъни). Интравенозното холангиография при диагностицирането на холестаза безполезно.
При липса на признаци на разширяване ултразвукова билиарна допълнителна оценка се определя от клинични данни.
За предполагаеми канали лезии (камъни или склерозиращ холангит) ERHG работи при липса на промени могат от чернодробна биопсия.
За подозира чернодробна холестаза установяване и диагностициране спомага чернодробната биопсия. Ако промяна се открива в жлъчния канал, се изисква ERHG.
Чернодробна биопсия може да се извършва само след изключване на обструктивна екстрачернодробен холестаза (за да се избегне развитието на жлъчен перитонит). Откриване нивото на лезията (интра или екстрахепатална) също помага holestsintigrafiya с иминодиоцетна киселина белязана с технеций (NIDA). Обещаващ прилагане на магнитен резонанс холангиография като неинвазивен метод, не по-малка разлика информационен радиография.

лечение на холестаза
Ако известен причинен фактор холестаза етиологичен лечение се извършва: отстраняване на камъка, туморна резекция, бързи лекарства анулиране червеи и т.н. В присъствието на механично запушване и жлъчните пътища невъзможност радикал лечението трябва жлъчни възстановяване дренаж (балон дилатация на стриктури, ендопротеза, biliodigestive анастомози) ..
Диетичните ограничения включват намаляването на животински мазнини диета (с стеаторея), използването на маргарини съдържащи триглицериди със средна дължина на веригата (усвояването им става без участието на жлъчни киселини). С развитието на хиповитаминоза трябва заместителна терапия с витамини орално или парентерално. В невъзможност за определяне на серумните нива на витамин емпирично определена обработка, особено жълтеница.
Средства за избор на обструктивна холестаза в много случаи - ursodeoksiholovaya киселина (UDCA) -, където прилагането на сигурността и ефективността при клинични и лабораторни признаци на холестаза доказано. UDCA е третичен жлъчна киселина, образувана в червата и черния дроб, представляващо 0.1-5% от общия басейна на жлъчни киселини. Лекарството е токсичен поради хидрофилна молекула. При лечение с UDCA е изместен пропорции на компонентите на жлъчката в посока на остър UDCA преобладаването над други жлъчни киселини. UDCA измества токсични жлъчни киселини от ентерохепаталния кръговрат (чрез конкурентно инхибиране на абсорбцията в илеума), предотвратяване на тяхното увреждане на мембраната. Освен това, UDCA е в състояние да се включи в мембрана на хепатоцитите, упражнява цитозащитен ефект (както е показано в експерименти върху изолирани мембрани на хепатоцитите, еритроцити, стомашни мукозни клетки), намаляване на производството на антигени на повърхността на хепатоцити HLA I клас, предотвратяване на развитието на автоимунни реакции (имуномодулаторен ефект). UDCA има холеретична ефект поради holegepaticheskogo шънт. Оптималната доза е 10-15 мг UDCA / кг на ден. Лекарството се приема за дълъг период от време (непрекъснато).
За лечение на кожата сърбеж използване на фенобарбитал, холестирамин, колестипол, в огнеупорен сърбеж - плазмафереза, фототерапия (ултравиолетово облъчване).