Асцит съвременни подходи за класифициране и лечение - член в хирургия портал

Тази информация е предназначена само за медицински специалисти и фармацевтичната индустрия. Пациентите не трябва да използват тази информация, като медицински съвети или препоръки.

AV Шапошников
Ростов Cancer Research Institute, Ростов на Дон

Традиционният определението на асцит - "натрупване в трансудат перитонеалната кухина" [12] (от гръцката ascos -. Кошница за вода, вино) само частично отразяват същността на този патологичен процес.

Със съвременната медицина позиции асцит трябва да бъдат разглеждани като имащи различен произход и състав на течност в коремната кухина, предизвикан от различни заболявания, травми или методи на лечение. Препоръчително е да се направи разграничение на течни, газообразни и гъсти съдържанието на корема.

Течното съдържание, от своя страна, може да се дължи на няколко причини. Сред тях на първо място принадлежи на декомпенсирана цироза на различна етиология. както и сърдечна недостатъчност.

По известни позиции (transudates, ексудати extravasates) ни е удобно да добавим и прилага интраперитонеално решения за терапевтични цели, по-специално антибиотици, химиотерапия (онкология), агенти за профилактика и лечение на заболявания, лепило и т.н. antienzymes.

Механизми на образуване на течности поради естеството на конкретно патология. По този начин, образуването на трансудат свързани с цироза с протеин дисбаланс (хипоалбуминемия), интраваскуларно повишаване на налягането в системата V. порта. натрий и задържане на вода, периферна вазодилатация, повишени нива на ренин, алдостерон, вазопресин и noradorenalina в плазмата, промени в мембранната пропускливост на перитонеума [11, 13, 24].

Ексудативна коремните съдържание - резултатът е обикновено възпаление (остър панкреатит, остър холецистит, перитонит). Специалните форми на асцит трябва да включват перитонеална карциноматоза, особено при рак на яйчника.

Много рядка форма на асцит е hiloperitoneum - натрупване на коремната лимфен поради контузия на най-вентралната част на главния лимфна канал. Възможно е също така giperpressiya лимфен и диапедеза поради пречки ниво на медиастинума (тумор на стриктури).

Повече се изисква така наречените "терапевтични асцит" подробно разглеждане. Intrabryushinnoe въвеждане на различни решения - са широко използван метод в хирургическата практика (перитонеална промивка, химиотерапия и т.н.). В някои случаи, инфузионният разтвор на дозата, а значителна (3-5 L), създаване на реални условия за изоставяне на течност в коремната кухина.

В отделна група трябва да разпределят натрупване газ в коремната кухина.

Лапароскопска процедури, са широко използвани в последните 20 години, търсенето на неговото изпълнение инсуфлация в коремната кухина на въглероден диоксид. За диагностични и терапевтични цели, могат да се използват също азотен оксид, кислород въздух.

Air може да попадне в коремната кухина и по време на отворен лапаротомия. През първите 3-5 дни след операцията той е равен на броя на 300-500 см 3 Постепенно, въздухът се всмуква след това. Същото важи и за наранявания на корема.

Редки форми на пневмоперитонеум отнася проникване въздух интраперитонеално при жени [вагината - матката - матката (фалопиевите) тръба - корема] когато клякам, напрежението.

Перфорации кухи органи (на стомаха, дванадесетопръстника, и т.н.) може да доведе до чревни газове влизат в коремната кухина. Освен това, същите ефекти са унищожаване на малки и дебелото черво, жлъчния мехур обгазяване инфекция, причинена от бактерии от рода Clostridium: С welchii, С septisum, В. oedematiens.

Оригинален групови съдържанието на корема представляват чужди тела - тъкани и нетъкани материали, метални предмети, импланти, инструменти и други източници, за да ги открие в коремната кухина са разнообразни .. Част от него е резултат от ятрогенни ефекти ( "забравен" и "загубени" в канализацията, марли, тампони, скалпел ножове, ножици и т.н.), а другият - в резултат на изискваните хирургични интервенции (дренажни тръби, скоби, протези и др ...) ,

Освен положената, въз основа на нова класификация на основния принцип на естеството на съдържанието на коремната кухина, трябва да бъдат взети предвид:

  • количество течност;
  • й инфекция;
  • излагане на лекарствено лечение.

От тази гледна точка, е необходимо да се разграничат следните съдържанието на коремната кухина.

А. Според количеството течност:

  • малък;
  • умерен;
  • големи (интензивни, масивни асцит).

Б. Според съдържанието на инфекция:

  • стерилна;
  • заразени;
  • бактериални перитонит.

Б. Съгласно медицински отговор:

  • податлив на лекарствена терапия;
  • огнеупорни асцит.

Без съмнение, има и смесени асцит - trassudativno потенето, потенето и хеморагичен Ал.

лечение асцит трябва да се основава на принципа на като се вземат предвид етиологични патогенетични фактори на развитието му.

Най-трудният проблем все още е асцит, причинени от декомпенсирана цироза на черния дроб. Асцит при тази група пациенти - един вид знак за приближаването смърт. Сглобяеми данни, представени в AM Granova и AE Борисова [1] показва, че пет години оцеляване на пациенти с цироза на черния дроб, но без асцит е 45-80%, а в присъствието на асцит - 15-40%. Според друга информация [9], 50% от пациентите с това усложнение умират в рамките на първата година и само 20% живеят на повече от 2 години.

Съществуващите методи за лечение на асцит

  • алдостеронови антагонисти
  • бримкови диуретици
  • директно:
    • celiocentesis
    • peritoneovenozny шунт (BFS)
    • частичен коремната стена deperitonizatsiya
  • непряко:
    • splenorenal
    • portacaval
    • mesentericoportal-caval
    • transyugulyarnoe intrapechenochnoe порто шунт (TIPSSH)
    • изваждане на далака
    • лигиране или емболизация на слезката артерия и неговите клонове
    • lymphoveinous фистула
    • трансплантация на черен дроб.

Основният метод за нейното лечение - Drug терапия на асцит. Той включва дългосрочна употреба spironolaktana (ALDACTONE, veroshpiron, ozirol) при 100, 200 или 300 мг / ден с допълнително прилагане на фуроземид (Lasix, тораземида) при 40 мг / ден, 1-2 пъти седмично [5, 6], в комбинация с диетични ограничения (получаващи вода, натрий и др.) и въвеждането на калиеви соли.

Дозата и продължителността на лечение зависи от скоростта на загуба на асцитна течност, която се определя визуално и дневна загуба на тегло. Смята се, че загуба на течности със средно 400-600 мл (но не повече от 1000 мл) беше доста адекватно лечение.

Огнеупорни асцит изискват по-големи дози от лекарства и използването на бързи методи за лечение. Най-често срещаният метод е да се парацентеза. Тя може да се извърши в три варианта:

1) екскреция еднократно масивна течност (6-10 л);
2) постепенно отделяне чрез постоянен катетър;
3) комбиниран вариант - отстраняване на голямо количество в първия ден, последвано от порции (1000 мл) чрез отстраняване на асцити в рамките на 7-10 дни.

Проблеми, свързани с парацентеза:

  • максимално допустимото брой едновременно отстраняване на асцитна течност;
  • лекарства и дози за предотвратяване хиповолемия;
  • риска от развитие на асцит-перитонит.

plazmaekspanderov (Engl плазмен разширител - -. Увеличава обема на плазмата) Повечето експерти възможно един етап exfusion 6, 8 или 10 литра коремните съдържание с паралелни препарати plazmozameshchath приложение, или по-скоро разгледа.

Както най-широко използваните plazmaekspanderov 10-20% албумин решения. Въпреки това, препоръки за въвеждането от 6 г на 1 литър на албумин отстранени течност [11], не съответства на пациенти икономически възможности и лечебни заведения България.

Така стойност 10 л exfusion асцити на изискващи инфузия на 600 мл 10% разтвор на албумин ще бъдат 1800 втриване. (100 мл 10% разтвор на албумин 300 мл RUB 600 -. 1800 протриване или около $ 60.).

Отиди на усиленото търсене на по-евтини и по-ефективни plazmaespanderov. Те включват декстран-40 (reopoligljukin). Според D.S. Pokharna и сътр. [19], въвеждането на 250 мл декстран-40 на литър от асцитна течност до 10 пъти по-скъпо, отколкото използването на албумин.

Ние вярваме, подходящ като алтернатива (по обем, а не от количеството на протеин) прилагане poliglyukina, reopoliglyukina, gemaktsela нови състави на базата на нишесте - refortane, stabizola, Hayes SR. Изглежда, че ще бъде полезно инфузия perftorana, но след значителен го поевтиняването.

Едно изпълнение на компенсацията на обем, така и протеини - реинфузия на асцит [3, 13]. Единична доза реинфузионен обикновено не надвишава 2 литра. Масата почивка може да бъде лиофилизиран за следващите инжекции. Нашият опит показва, че с внимателен подбор на (прозрачни асцит без еритроцитите sterialnaya) такива инфузии са напълно оправдани.

Развитието на бактериална перитонит - съвсем реална заплаха. Това се случва, както самостоятелно, така и в случаите на дългосрочни (над 10 дни) дренаж констатация в коремната кухина. Основният вид на микрофлора са E.coli, (69%) и грам-положителни коки (17%) [15]. Все пак, това не може да бъде основание за отказ от това дренаж. Предварително условие където - профилактична употреба на антибиотици, флуорохинолони предпочитане метронидазол.

BFS включва създаването на директно изтичане асцит шунт Le Veen (от югуларната вена) или повърхностни феморални вени. методологични недостатъци, свързани с честото развитие на тромбоза на шънт, инфекция, коагулопатия.

Частично deperitonizatsiya коремната стена се извършва откриването на допълнителен изходен тракт асцитна течност. Неговият основен принцип - операция Калб (1916): изрязване на части от перитонеума и мускулите в лумбалната област на триъгълника (Petit). Близо него операция VA Oppel модификация AA Shalimova [10]. Същността на това се намалява до изрязване на страничните части на париеталната перитонеума от диафрагмата на таза, ретроперитонеална дисекция излагане на долната куха вена и сумиране обвивка на червата.

Тази операция се подлага на допълнителна модификация от нас [23] са нарязани клапи париетална перитонеума размер от 10 до 20 cm от двете повърхности на предно коремната кухина? важен елемент - отстраняване на не само перитонеума, но фасцията заедно с напречната коремна фасцията и излагането на мускулните влакна.

Ние имаме опит 57 този вид операция във връзка с лигиране на слезката артерия (43) или без него. Deperitonizatsiya извършва лапароскопски и [22]. Към 1 година не е имало асцит в 35% от пациентите.

Косвени хирургически интервенции са насочени предимно към намаляване на налягането в системата за входящ. Те са добре известни [2, 6, 20]. В момента те наброяват повече от 100.

Сравнително нов в тази област е TIPSSH. Пълното или частично изчезване на асцит се наблюдава при 60-80% от пациентите, и оцеляване рамките на една година - 50%. Въпреки TIPSSH оценят не всички лекари [21]. Така потокът от значително влошаване енцефалопатия и чернодробна недостатъчност след TIPSSH, висока честота на стеноза и разполагане на стентове (40%) [14]. Въз основа на опита 103 TIPSSH J. М. Peramau и сътр. [17] до заключението, че тази процедура не е положителен ефект с огнеупорни асцит, тъй като 14% от пациентите умират по време на първия месец, 21% разработен тромбоза на стента, има hematobilia (7%) и интраперитонеално кървене (7%). В 28% от пациентите са имали чернодробна енцефалопатия.

Като се има предвид тежестта на състоянието на пациенти, напълно оправдано и rentgenoendovakulyarnye интервенция - слезката артерия емболизация [1]. Изключването на далака от обращение намалява налягането в системата V. Порта 30%.

Трансплантацията на черен дроб е единственият начин да се лекува радикално цироза. Въпреки това, пациентите, които развиват асцит възможност за неговото ограничават [18, 24].

Лечение ексудативни асцит индуцирано възпаление, травма или тумори, включва излагането на основната патологично огнище (заличаване) с допълнителен активен източване на коремната кухина. отводнителни пъти може да се различават от дни до няколко месеца (!). Последното се отнася до пациенти с злокачествени лезии на яйчника [8].

Тя изисква специални асцит подход, съдържащи лимфен (hiloperitoneumy). Това е много рядка патология. Един обещаващ метод е частично deperitonizatsiya коремната стена, външно отводняване и лимфен връщането (приема).

Остатъчни регионални клъстери от различни течности в коремната кухина след тяхното медицинско инфузия може да се изпразни чрез пункция под ехографски контрол, лапароскопска или отворена начин.

Газообразните съдържанието на коремната кухина (въздух, СО2. NO2. О2) не изисква специално терапевтични интервенции, и наличието на газ поради инфекции, и (или) вредата се третира с общи правила.

Чужди тела са обект на бързото отстраняване.

В заключение следва да се отбележи, че тези операции се извършват с цироза на черния дроб при пациенти с много тежки остри патологични промени във всички органи и системи. Тези операции са предимно палиативни. Тяхното изпълнение не е възможно без масивна база терапия, насочена към поддържане функцията на черния дроб, бъбреците, обмен и др регулиране.

Продължителността на живота на тази група пациенти е ниска. Въпреки това, този факт трябва по никакъв начин не пречи на търсенето на нови методи за превенция, диагностика и лечение на асцит.