Алгоритми за лечение на хипертония - медицина, здравеопазване

1.3 алгоритми за лечение на хипертония

Кратко - понижаване на кръвното налягане от 10-15% от базовата линия.

Средносрочна - за да се постигне целта BP в следващите 3-6 месеца. намаляване BP от 10-15% на всеки 2-3 седмици, т.е. постепенно.

Long - влияние върху крайната точка на лечение, т.е. церебрални кръвоносни съдове, сърдечни и периферните съдове> 6 месеца. от началото на лечението.

Лекарствени без методи включват:

Отказването от тютюнопушенето.

Отказ на тютюнопушенето е един от най-важните фактори на промени начина на живот в предотвратяване на сърдечно-съдови както и други заболявания.

Намаляване на наднорменото тегло.

Наднорменото тегло е важен фактор предразполагащ за повишени нива на кръвното налягане. Над 10% от пациентите с хипертония са с наднормено тегло. Намаляването на теглото с 5 кг при повечето пациенти с хипертония води до понижаване на кръвното налягане и има благоприятен ефект върху свързани рискови фактори, включително инсулинова резистентност, диабет, хиперлипидемия, левокамерна хипертрофия. Намаляване на кръвното налягане с намаляване на телесното тегло може да бъде потенцирани едновременно увеличаване на физическата активност, консумация на алкохол и намаляване на сол.

Намаляването на консумацията на алкохол.

Съществува линейна връзка между консумацията на алкохол, нивата на кръвното налягане и честотата на хипертония при населението. В допълнение, алкохол отслабва ефекта на антихипертензивни средства. Пациенти с хипертония, които пият алкохол трябва да бъдат посъветвани да се намали консумацията на алкохол до не повече от 20-30 г етанол дневно за мъжете и не повече от 10-20 г етанол дневно за жените.

Ограничаване консумацията на алкохол до 2 пъти на ден отговаря на ≈

300 мл мъже vinadlya

и 2 пъти по-малко от дозата за жени

Намаляването на използването на сол.

Епидемиологични данни показват връзката на използване на сол с храна и разпространението на хипертония. Най-чувствителни към намаляване на приема на сол са физическите лица, които са пациенти с наднормено тегло и в напреднала възраст. Рандомизирано, контролирано проучвания са показали, че намаляване на консумацията на сол от 10,5 гр до 4,7-5,8 г на ден понижава систоличното кръвно налягане с 4,6 мм живачен стълб При пациенти в напреднала възраст, намаляване на приема на сол до 2,3 грама на ден не е съпроводено с някои странични ефекти и е довело до значително намаляване на необходимостта от медицинско лечение на хипертония.

Физиологични дневна тарифа е 5-6, българското население консумира средно по 10-15 грама на ден.

Интегрирана промени в хранителния режим.

Интегрирана диета модификация включва препоръки за увеличаване в диетата на пациенти, страдащи от хипертония, плодове и зеленчуци, храни, богати на калий, магнезий, калций, увеличаване на консумацията на риба и морски продукти, намаляване на консумацията на животински мазнини.

Повишена физическа активност.

Препоръчително е да се умерено аеробни упражнения, като бързо ходене пеша, плуване в продължение на 30-45 минути 3-4 пъти седмично. По-интензивни физически упражнения (бягане) има по-слабо изразен хипотензивен ефект. Изометричен натоварване, като например вдигане на тежести, може да има пресорните ефекти на лекарства за същата степен на понижаване на кръвното налягане.

трябва да се препоръчва Nonmedicamental програма за намаляване на BP за всички пациенти, независимо от тежестта на хипертонията и лекарствено лечение.

Целева кръвно налягане на всички пациенти с хипертония

<140/90 мм рт.ст. (не ниже 110/70 мм рт. ст.)

Цел на кръвното налягане при пациенти с диабет, хронична бъбречна недостатъчност, нарушения на ЦНС

<130/80 мм рт.ст.

Информация за кръвното налягане целта трябва да се дава на пациента в устна и писмена форма!

Ефективна терапия е реално само в комбинация: опитен лекар - пациент мотивирани!

Общи принципи на управлението на пациенти.

Ако пациентът се нарича група от високо и много висок риск, е необходимо да се възложи незабавно поемане на лекарства за хипертония. Ако е необходимо, определен терапия за други рискови фактори и / или съпътстващи заболявания. От групата на среден риск е изключително хетерогенна по отношение на кръвното налягане и естеството на рискови фактори, решението за времето на началото на лекарствената терапия се лекар. Приемливо наблюдение на пациенти с контролирано кръвно налягане в продължение на няколко седмици (до 3-6 месеца) до вземане на решение за назначаване на лекарствената терапия. Това трябва да стане, като същевременно се поддържа кръвното налягане над 140/90 mm Hg-изкуство.

В групата с нисък риск трябва да прекарват по-дълъг период на наблюдение на пациентите (6-12 месеца), преди да вземат решение. Drug терапия при тази група се определя в продължение Нивото на кръвно налягане над 150/95 mm Hg. Чл.

Схема 1. алгоритъм на лечение на пациенти с хипертония от 1-2 градуса.

Общите принципи на медикамент лечение на хипертония включват:

Започвайки с минимална доза от лекарството.

Преходът към различни лекарства клас с малък ефект на лечение или на лошата поносимост след повишаване на дозата на първото лекарство или втората добавянето.

Използване на дълго-действащи лекарства за постигане на 24 часа ефект след еднократно приложение. Използването на такива лекарства не дава меки и устойчиви хипотоничен ефект по-интензивни целеви защита органи, както и висока степен на спазване на лечението.

Използване на оптимални лекарствени комбинации за максимална хипотензивен ефект и свеждане до минимум нежеланите събития на действие на лекарства.

В момента, необходимостта от широка и всеобхватна задължително промоция на модерни тактики на лечение на пациенти с хипертония.

Тактики, насочени към постигане на целите на модерни старите методи (с помощта на малък обсег продукти, осигуряващи бърз, често прекомерно понижаване на кръвното налягане), може да доведе до нежелани последици и дискредитирани модерни тактики неразумни.

Започнете лекарствена терапия.

Специално внимание трябва да бъде пациенти с високо нормално кръвно налягане (130-139 / 85-89 мм живачен стълб), който има диабет или бъбречна недостатъчност и / или сърдечна недостатъчност. В тази група пациенти изискват рано активната лекарствена терапия, която може да намали развитието на усложнения.

Риска и тактика за лечение на пациенти с хипертония.

група с нисък риск

2 не-дихидропиридинови калциеви антагонисти

3-2-3 степен атриовентрикуларен блок

4-верапамил и дилтиазем при 2-3 степен атриовентрикуларен блок

5 във високи дози

Основните групи антихипертензивни лекарства

Лекарства има ниска / умерена цена, висока ефективност, добра поносимост и доказано положително въздействие върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.

Повечето от описаните нежелани реакции като хипокалиемия, нарушен глюкозен толеранс, дислипидемия, импотентност е описано с високи дози диуретици. Избор на диуретици за лечение на високо кръвно налягане, тъй като доказан метаболитен неутралитет е индапамид минимална дневна доза от 1.5 мг. За тиазиди и тиазидни диуретици оптимална доза, има изразен ефект върху кръвното налягане, и позволява да се сведе до минимум нежелани явления, е минималната ефективна доза, съответстваща на 25 мг хидрохлоротиазид или по-малко. Диуретиците в много ниски дози (например 6.25 мг или 0,625 мг хидрохлоротиазид индапамид) увеличаване на ефекта на други лекарства, без да причиняват нежелани метаболитни ефекти.

Рутинно лечение на пациенти с артериална хипертония не предвижда използването на калий-съхраняващи и бримкови диуретици. Въпреки това, назначаването на диуретици се препоръчва да се контролира съдържанието на калий в кръвния серум в рамките на 3-4 седмици след започване на лечението. Тъй като изборът на лекарства диуретици се препоръчва при възрастни хора, хора с изолирана систолна хипертония с придружаваща хипертония сърдечна недостатъчност. Разглеждане преференциална употреба на диуретици в ниски дози, в присъствието на диабет. Лекарството е противопоказано при подагра. За да се определи уместността на използването им в дислипидемия, както и сексуално активни мъже.

Диуретиците са широко използвани в комбинация с други лекарства.

# 946; adrenoblokatory са ефективни, безопасни и сравнително евтини средства за лечение на самостоятелно или в комбинация с диуретици, дихидропиридинови калциеви антагонисти и алфа блокери хипертония.

# 946; adrenoblokatory препоръчва за първична използване с придружаващ артериална хипертония, ангина, инфаркт на миокарда, тахиаритмия. Като възможни индикации за използването на предпочтително обсъдени бременност, диабет. Сърдечна недостатъчност е противопоказание за дестинацията # 946; adrenoblokatorov при стандартни дози. Сега, обаче, натрупване на информация, която при по-ниски начални дози, те могат да имат благотворен ефект върху хода на заболяването.

Препаратите са противопоказани при астма, обструктивна болест на периферните съдове, сърдечни нарушения на проводимостта. За да се определи целесъобразността на # 946; adrenoblokatorov с дислипидемия, спортисти и физически активни индивиди.

Безопасни и ефективни лекарства за понижаване на кръвното налягане. Те са особено ефективни за намаляване на смъртността на пациенти със сърдечна недостатъчност и предотвратяване на развитието на диабетна нефропатия при пациенти с инсулин-зависим захарен диабет, особено в присъствието на протеинурия. Най-честият страничен ефект - суха кашлица.

АСЕ инхибитори са препоръчани за преференциално избор в присъствието на сърдечна недостатъчност, лява вентрикуларна дисфункция след инфаркт на миокарда, диабетна нефропатия. Лекарството е противопоказано по време на бременност, хиперкалиемия, двустранна стеноза на бъбречната артерия. Наркотици може да предизвика значително намаляване на кръвното налягане при сърдечна недостатъчност, както и по време на лечение с диуретици. В тези случаи лечението трябва да започне с ниски дози и след предварително анулиране на диуретици в рамките на няколко дни.

Всички група на калциеви антагонисти са ефективни и добре поносими средства за намаляване на повишено кръвно налягане. Следва да се даде по-дълготраен препарати. Не препоръчваме широко разпространеното използване на къси нифедипин, тъй като това може да предизвика исхемични усложнения. Има някои доклади, че когато се използва във високи дози повишена смъртност при пациенти с миокарден инфаркт.

Съставите са показани за използване предимно в стабилни пациенти ангина в напреднала възраст. SystEur проучване демонстрира способността на дългодействащи дихидропиридин предотврати развитието на инсулт при групата на възрастни пациенти с изолирана систолична хипертония. Обсъжда възможността за тяхното преференциално използване в периферно артериално заболяване.

И дилтиазем противопоказан при проводни нарушения и евентуално сърдечна недостатъчност. Рандомизирани проучвания не са потвърдили-рано обсъдени ефект на калциеви антагонисти на риска от рак, и кървене.

дългодействащи калциеви антагонисти (в комбинация с диуретици или като монотерапия), препоръчани като първа линия лекарства при възрастни пациенти с изолирана систолична хипертония, но могат да се прилагат в други видове хипертония.

Калциеви антагонисти са показани за хипертония с комбинации от редица други състояния:

инфаркт на миокарда (верапамил, дилтиазем); реципрочно атриовентрикуларен възлова тахикардия (верапамил, дилтиазем);

синдром на болния синус, AV-блокада (нифедипин);

левокамерна диастолна дисфункция (трето поколение дихидропиридинови производни);

митрална или аортна регургитация (digidropiri Динов производни);

атеросклеротични лезии на церебрални артерии;

периферна артериална болест;

обструктивна белодробна болест;

диабет с диабетна нефропатия;

# 945; блокери е безопасен и ефективен при понижаване на кръвното налягане. Лекарства, препоръчани за хипертрофия на простатата. Що се отнася до случаите на първични употреба обсъдени непоносимост към глюкоза и дислипидемия. Относителни противопоказания - ортостатична хипотония, във връзка с което лекарствата в възрастни пациенти трябва да се използват с повишено внимание, под контрола на кръвното налягане в изправено положение.

Ангиотензин II рецепторни антагонисти

Тези лекарства имат редица общи характеристики с АСЕ-инхибитори, включително информация за благоприятните ефекти на назначаването на пациенти със сърдечна недостатъчност. Тяхното влияние върху крайните точки активно изследвана в многобройни клинични проучвания, които ще бъдат завършени през 4-6 години. По този начин, съставите показани непоносимост към АСЕ инхибитори, евентуално със сърдечна недостатъчност. По време на бременност, двустранна стеноза на бъбречната артерия, хиперкалиемия.

Други антихипертензивни лекарства

Централно действащи агенти, изразени като нов (моксонидин имидазолин рецепторен агонист) и възраст (резерпин, метилдопа, клонидин) препарати. Метилдопа все още е широко използван по време на бременност, клонидин - за облекчаване на хипертонични кризи. Ограничено използване myotropic вазодилататори като хидралазин и миноксидил, свързани със странични ефекти като тахикардия, главоболие, натрий и задържане на вода. Поради наличието на множество ефективни и добре поносими тези лекарства се използва като резервна.

лечение Схема 2. алгоритъм на хипертония.

Комбинирана антихипертензивна терапия

Изследванията през последните години ясно показват необходимостта от по две или повече лекарства в повечето пациенти за постигане на адекватен контрол на кръвното налягане без да се намалява качеството на живот.

В присъствието на хипертония 2-3 градуса рационални лекарствени комбинации в ниски дози могат да бъдат използвани в началния етап на лекарствената терапия.

Ефективното комбинацията от лекарства включва използването на лекарства от различни класове с различни механизми на действие, за да се получи адитивен антихипертензивен ефект и за намаляване на нежеланите събития. Ирационалните комбинирани лекарства със същия механизъм на действие (повишено кръвно налягане компенсаторни механизми увеличение), и подобен спектър на нежелани събития.

Схема 3. Възможни комбинации на антихипертензивни средства.

Комбинацията от доказана ефективност:

Диуретично + АСЕ инхибитор (или ангиотензин II рецепторен антагонист);

калциеви антагонисти (дихидропиридини) + бета-блокери;

Калциев антагонист + АСЕ-инхибитор;

Алфа-1 adrenoblokator + бета-блокер.

По-малко ефективна комбинация:

+ Калциевите антагонисти, диуретици;

Бета-блокер + АСЕ инхибитор.

бета-блокер + верапамил или дилтиазем;

калциеви антагонисти (нифедипин) + алфа-1-блокери;

+ Бета-блокер лекарство централно действие;

АСЕ + калий-съхраняващи диуретици.

Клинично значими взаимодействия антихипертензивни