Въпроси към диагностика и лечение на вагинални инфекции umedp

инфекции на половите пътища са един от най-неотложните проблеми на съвременната гинекология, поради високата си разпространение и отрицателните резултати за възпроизвеждане. Сред инфекциозни заболявания на долната и горната част на гениталния тракт, възпалителни и невъзпалителни лезии на вагината привличат вниманието на клиницистите, както поради чести рецидиви и техните съпътстващи негативни симптоми, и поради несъмненото влияние на патологична микрофлора в, увеличава риска от репродуктивната функция на възпалителни заболявания на тазовите органи и акушерски усложнения. Malosimptomno картина вулвовагинална инфекции трудност определянето на етиологични фактори, често водят до недостатъчна ефективност на диагностика и лечение. Това важи с пълна сила за инфекции, най-често свързани с нарушения на секрет от гениталния тракт: вулвовагиналната кандидоза, бактериална вагиноза и трихомониаза, диагностиката и лечението на които е посветен на този преглед.

Ключови думи: инфекция, бактериална вагиноза, кандидоза, трихомониаза, нео-Penotran

Таблица. Критерии за диагностициране на бактериална вагиноза Нюджънт

През последните няколко години, идеи за човешките микрофлора са претърпели значителни промени. Взаимодействието на нормалната микрофлора на човешкото тяло и сега се разбира, че се еволюционно разработи симбиоза, които се основават на взаимосвързаност и взаимозависимост. От една страна, увредена биологична баланс може да служи като маркер вътрешен стрес в резултат на ендогенни патологични процеси и фактори на околната среда [1]. От друга страна, микробната общност, обединени в биофилма - nadkletochnye системи, състоящи се от микроби-TION на клетки и свързаните с тях извънклетъчен матричен полимер, са пречка за защита на макро-организма от външната среда.

Тъй като резултатите от наскоро завършения мащабен проект "микроб човек" в тялото на здрав човек живее повече от 10 хиляди души. Микробни видове [2]. По този начин, бактериални клетки значително надвишава броя на собствените клетки на човешкото тяло (9: 1), за да изпълнява общо 360 пъти повече генетична информация [3].

микрофлора функция във физиологията и хомеостазата на човешкото многообразие. Нормално микрофлора е основният неспецифично бариера. Едва след това преодолява инфекцията, включват всички последващи неспецифично и специфични защитни фактори микроорганизъм. Имунната функция и детоксикация не изчерпва microbiome възможности, бактерии притежават метаболитни, епигенетични, трофично, енергия и други свойства. Следователно не стабилно състояние микрофлора тяло не може да поддържа нормалното функциониране. Това се потвърждава от доказана връзката между dysbiotic нарушения и развитието на диабет, затлъстяване, възпалителни заболявания на червата, алергии, сърдечносъдови заболявания, автоимунни заболявания, рак. Съставът на вагиналната микрофлора е не само риска от тазова възпалителна болест и акушерски усложнения, но също така и за физиологичните процеси на възпроизвеждане.

Микрофлора особено физическо лице, силно променливо, специфични за нивото на напрежение. Той се влияе от много фактори, включително околната среда, храна, генетични и етнически характеристики дори [4]. Вагинални микрофлора на жена възрастен съдържа предимно задължи и факултативни анаеробни бактерии със значително по-малък представяне на аеробни микроорганизми. Заедно с местен (постоянно жилище, жител) присъстват във вагиналния екосистемата и преходни (случаен принцип, allochthonous) организми патогенни или опортюнистични бактерии. Както и в други органи, вагината бактерии образуват биофилм, съдържащ по-голямата част от компонентите автохтонни микрофлора, присъщи на човек.

При здрави жени в детеродна възраст в общността намери вагинални Lactobacillus, Peptococcus, Bacte-roides, Staphilococcus Epidermidis, Corinebacterium SPP., Peptostreptococcus SPP., Eubacterium. Доминират в тази общност, заемащи 95-98% от общото население, Lactobacillus. брой достига 10 6 -10 9 CFU / мл. Като свойства и факултативно и строги анаероби, лактобацили са микроаерофилни, т.е. поради особеностите на метаболизъм могат да съществуват в среда с намалена концентрация на кислород.

Хетерогенна група от лактобацили и комбинира множество щамове с различни биохимични свойства: L. crispatus, L. jensenii, L. gasseri, L. sellobiosis, L. Fermentum, L. iners, L. Plantarum, L. rhamnosis, L. Brevis, L. casei, L. Vaginalis, L. delbruckii, L. Salivarius и т.н. В момента има около 120 описани Lactobacillus щамове и 20 от тях се намират във влагалището. Всяка жена е доминиран от един вид, обикновено Л. crispatus, Л. iners, Л. jensenii или L. gasseri. Други щамове са по-често срещани в малки кредити и често се отнасят до нови phylotypes [5, 6].

Lactobacilli играе ключова роля във формирането на нормалната вагинална среда, реализиране няколко механизми, които защитават срещу нахлуване или свръхрастеж на патогенни видове [8].

Lactobacilli синтезира киселини (млечна, оцетна, пироглутаминова), при което рН на вагинален секрет намалява до 3.7-4.5 и създава среда, която ограничава растежа на бактериите kislotoneustoychivyh [9].

Друг оръжие антимикробна защита на разположение в арсенал от лактобацили са вещества от протеин произход - и lactacin бактериоцини. Те инхибират растежа на чувствителни щамове опортюнистични бактерии с антибактериални свойства lactacin зависят от киселинността на вагиналната среда и да се постигне най-активни при ниско рН.

Освен това, лактобацили произвеждат Biosur-factants и arginindeaminazy, че заедно със специфични рецептори, гарантира тяхната способност да се свързва с клетките на вагиналния епител и следователно комбинират, за да образуват защитни биофилми. Сред Lactobacillus обитаващи вагината, най-голяма способност да образуват биофилми имат сложни организми L. ацидофилус. В този вид, най-ясно изразени автонатрупване свойства и много ниска способност за koagregatsii патогени. Други лактобацили способни koagregatsii чужди микроорганизми, осигуряват бариера, която предотвратява патоген придържане към епитела и реализиране на механизма на антимикробна защита [10]. Lactobacillus конкурира с патогени за хранителни вещества и рецептори в вагиналния епител, модифицира токсини и токсини рецептори.

Друг механизъм, който позволява да се предотврати лактобацили вагинални disbiotic заболявания е да се получат съединения, съдържащи активни кислородни видове: супероксид и водороден пероксид. Увреждане на клетъчната стена на тези организми преходни химически реактивни вещества и отделяне на кислород предотврати вагинално замърсяване от анаеробни бактерии, но нямат ефект върху патогенни аеробни микрофлора и Candida. Системата на антиоксидантни ензими защита Lactobacillus от щети от свободните радикали.

Lactobacilli се отличават със способността да синтезира Н 2О 2. Най-активните производители на Н 2О 2 са представители на комплекс L. ацидофилус - L. crispatus и L.jensenii. когато доминиращата си позиция на влагалището е надеждно защитена. Преобладаването на L.iners вагина. уникален ген, който им позволява да се хранят гликоген и да оцелеят в условия разселени вагинална микрофлора баланс, напротив, защитата отслабва биофилм образуван лактобацилите и създава условия за развитието на патогенни микроорганизми [11, 12].

Редица външно вагиналната микрофлора фактори може да доведе до дисбаланс. Тези фактори включват ниско насищане естроген на тъканите, активен сексуален живот, използването на хормонално, интравагинално и вътрематочни контрацептивни средства, соматични и ендокринната патология, антибиотик, имуносупресивна терапия, имунна недостатъчност, недостатъчност на мускулите на тазовото дъно, нарушена здраве. Той е особено уязвим за развитието на инфекции вулвовагинални бременни. Нарушаването на различни причини, съставът на вагиналната микрофлора с намаляване на броя на лактобацили създава условия за развитие на вагинални инфекции.

Първите разстройства на стъпка dysbiotic характеризират с патологично вагинално биотоп осеменяване: микробиологично открити повишени нива на преходни микроорганизми и намалена концентрация на лактобацилите, клиничните признаци отсъстват. Когато патогените на полово предаваните инфекции, да се говори за конкретна вагинит, които могат да бъдат инициирани от Neisseria гонорея, Trichomonas вагиналис, Treponema Pallidum, Mycobacterium туберкулоза, хламидия трахоматис и за някои класификации Candida. Други причини dysbiotic заболявания на влагалището е колонизирана от микроорганизми, които не са характерни за нормалната вагинална микрофлора (например, Streptococcus пневмония, Haemophilus грип, Listeria моноцитогени). свръхрастеж или увеличаване на вирулентността на представители на нормалната вагинална микрофлора (например, Ешерихия коли) [2]. Промени в състава на вагиналната микрофлора не винаги е признак за наличието или предстоящо развитие на болестта. Появата на симптомите зависи от вирулентността и цифровата доминирането на микроорганизми, както и реакцията на тези системи на вродената и адаптивен имунитет гостоприемник [13].

Най-често срещаните инфекции вулвовагинални на бактериална етиология днес признават като бактериална вагиноза, вулвовагиналната кандидоза, трихомониаза, хламидиална вулвовагинит, аеробна вагинит. Вулвовагинални инфекции не винаги са явни патологични характеристики. Кандидозен вагинит и аеробни неприятни усещания обикновено се появяват и трихомониаза, бактериална вагиноза и вагинит хламидийна могат да бъдат асимптоматични. Оплаквания от анормална освобождаване от гениталния тракт са най-често свързани с бактериална вагиноза (40-50%), вулвовагинална кандидоза (17-39%) и трихомониаза (15-20%) [14].

Най-често разстройство на вагиналната микрофлора, придружен от ненормална освобождаване от гениталния тракт, е бактериална вагиноза. Това е не-възпалителна поли-микробна състояние се характеризира с намаляване на размера и промяна на свойствата на лактобацили и увеличаване на населението на други, предимно анаеробни микроорганизми. Сред микроби, свързани с развитието на бактериална вагиноза, водещи Gardnerellavaginalis, Atopobiumvaginae и Mobiluncus. G.vaginalis - това е основният представител на нормалната вагинална екосистема при момичета, които могат да присъстват във вагиналната микрофлора при здрави възрастни жени. Инфекциозни процес се развива в значително увеличаване на растежа и преобладаващите G.vaginalis. измествайки laktobatsillyarnuyu микрофлора. В процеса на живот G.vaginalis генерира множество субстрати, които причиняват цитолиза на епителни вагинални клетки, което води до излишък от въглехидрати, ферментация маслена киселина и образуването на къси мастни киселини верига [15]. Това допълнително увеличава разграждането на епителни клетки, алкализира среда и едновременно предотвратява развитието на възпалителни реакции [16, 17]. Подобно на лактобацилите, G.vaginalis създаде биофилм, в който има удобни L.iners. L. iners също цитотоксичен ефект, производство на холестерол-зависима цитолизин, при ниско рН (рН версия 4.5-6.0), неговата мощност идва до 6 пъти по-активен при рН по-малко от 4.5 [18].

Рискът от повторение на бактериална вагиноза зависи от състава на бактериалните патогени: моноинфекция G.vaginalis когато е 38%, докато в наличност A.vaginae G.vaginalis и увеличава до 83% [19]. Същият модел се наблюдава по отношение на микробни асоциации в биофилма: повече от 90% от настоящото и A.vaginae G.vaginalis [20].

Разпространението на бактериална вагиноза е изключително висока. Така че, всяка година около 1 милион нови случаи в Съединените щати. Бактериалната вагиноза не е приложим за вулвовагинит, че да не се придружава от възпалителен отговор, страдание носи ясно изразен и не изисква незабавна помощ. Значимостта на бактериална вагиноза се определя от висока заболеваемост и риск от акушерски и гинекологични усложнения. Бактериалната вагиноза време на бременност повишава честотата на спонтанните аборти, доставка за първи път, след раждането ендометрити, след аборт сепсис [21]. В допълнение, повтаряща се бактериална вагиноза влошава качеството на живот [22]. Всичко това потвърждава, че бактериална вагиноза е отделен въпрос и изисква внимателно диагностика и активно лечение.

За изложение на диагнозата на бактериална вагиноза се препоръчва използването на диагностичните критерии Amsel, Нюджънт или сено - Aysona.

Според критериите на Amsel, на диагноза "бактериална вагиноза" се задава, когато една жена има най-малко три от четирите изброените основания:

Cpetsificheskie хомогенен, прозрачен, бял или сив вагинално течение;
рН на вагинални секрети над 4.5;
Положителен амин тест - появата на специфични "риба" миризма, когато се добавят към подвижна обвивка 10% разтвор на калиев хидроксид;
Идентифициране на "Ключ" клетки за микроскопско изследване.

Лабораторни критерии за бактериална вагиноза, Nugent предложи основава на използването на системата за точкуване на три бактериални morphotypes открити в намазки на вагинално течение, Грам оцветени (Таблица).

критерии за сено - Aysona както и критериите за Nugent, оценка на резултатите от намазка микроскопия, Грам-оцветени:

0 степен - в намазки показват само епителните клетки, Lactobacillus отсъства (обикновено като резултат на лечение с антибиотици);
I степен (normotsenoz) - Lactobacillus morphotypes преобладават;
Клас II (междинно съединение тип) - смесен микрофлора на лактобацилите в малко количество, установена morphotypes Gardnerella SPP. или Mobiluncus;
III степен (бактериална вагиноза) - предимство morphotypes Gardnerella SPP. или Mobiluncus. "Ключ" клетки, лактобацили малко или липсва;
IV степен (аеробни вагинит) - не лактобацили настоящото аеробни микрофлора.

За бактериална вагиноза не типични възпалителни реакции на имунния отговор (не микроскопични признаци на възпаление). Това отличава бактериална вагиноза от други видове опортюнистични вулвовагинални инфекции, които винаги са придружени от симптоматична форма на вагинит, включително втората най-често срещаните инфекциозни заболявания на влагалището - вулвовагинална кандидоза.

Кандидоза - голяма група от лезиите тъкан на тялото, обхващаща свързани с свръхрастеж на Candida. Candida SPP. - условни патогени, факултативни анаероби, е особен тропизъм за тъкани, богати на гликоген (вагиналната лигавица), те се разбира добре в среда, образувана от лактобацили. Много Candida SPP. диморфни формата бъбречни клетки (Blastomyces), начинаещи дрождеви клетки верига (pseudomycelia) и / или мицел като, за разлика от pseudomycelium, обща обвивка и преграда. По-голямата част от инфекциозни агенти са Albicans Candida. други видове Candida SPP. Той се среща в 8-20% от случаите, обикновено с повтарящ се разбира кандида инфекция, захарен диабет, ХИВ инфекция и при жени в менопауза. Опции кандидоза, класифицирани според местоположението, както и степента на увреждане.

Вулвовагинална кандидоза - е инфекция на лигавицата на вулвата и вагината, причинени от дрожди гъбички от рода Candida. се отнася до повърхностно кандидоза се различават по-благоприятно разбира сравнение с инвазивна Candida инфекция [23, 24]. Разпределяне на неусложнена вулвовагиналната кандидоза - идентифицирано за първи път, или периодично (

Влизане