Вентилатор свързани с увреждане на белите дробове

Механична вентилация (ALV) се използва от много години за подпомагане на дишането на пациента в остра дихателна недостатъчност. Въпреки IVL е спасил живота на много хора, тя може да се повреди в белите дробове. В експерименти беше показано, че увреждане на белите дробове, когато вентилаторът не е подобна на промените в фона на остър респираторен дистрес синдром. Данните, получени при животински модели, са довели до нови стратегически насоки за използването на механична вентилация, които са били тествани в CLI-еска проучвания и показаха, че резултатите от пациенти с тежко заболяване, зависят до голяма степен от използването на механична вентилация. Беше първите големи рандомизирани проучвания са потвърдили терапевтичния ефект на механична вентилация в ARDS. Оттогава подобни изследвания са широко проведени на концепцията на експериментални модели на вентилатор свързани белодробно увреждане (VAPLITE). Следва да се отбележи, че получените експериментални резултати са в съответствие с клиничните заключения.

Human белодробна болест - симптоми и лечение

контролиране на мускулите на дихателните органи, което води до недостиг на въздух. Амиотрофична латерална склероза е пример за невромускулни белодробна болест. Белодробни заболявания са сред най-често срещаните заболявания в света. В САЩ десетки милиони хора страдат от.

нараняване на белия дроб, причинени от механична вентилация

Такова увреждане на белия дроб включват изтичане на въздух (баротравма) и не-кардиогенен белодробен оток. характеризиращ се с дифузни алвеоларни лезии (епителни и ендотелни нараняване). Последно в VAPLITE може да бъде причинено от прекомерно налягане в края на вдишване (volyumotravma) и / или повтарящ се колапс / отваряне нарушена проходимост дисталния дихателните пътища (atelektravma). Такова механичен стрес може да предизвика патологични промени на молекулярно ниво, което води до повишени концентрации на цитокини в белите дробове и системното кръвообращение (biotravma), увеличаване на белодробно увреждане и улесняване на развитието на множествена органна недостатъчност.

Тя се характеризира с изтичане на въздух в пространството около тъкан или дихателните пътища или алвеоли. Това може да доведе както подкожно и интерстициален емфизем, предизвика появата на въздух в плевралната кухина, медиастинума, перикарда, ретроперитонеума и накрая въздушна емболия. Баротравма обикновено се развива в вентилатора, използвайки положително налягане, което води до прекомерно градиент налягане в дисталните дихателните пътища и околните интерстициални тъкани. Въпреки това, последните проучвания не са успели да намерят корелация между крайния експираторен налягане (PEEP), връх и плато налягане, приливен обем, дихателната система за съответствие и честота на баротравма. Във всичко това ние сме готови да повярвам, само защото всички фактори сравнителните използвани без да се отчита стойността на задочна (интерстициален) натиск и влияние значително механично натоварване на капацитета на структурите за подкрепа на белите дробове. белодробна болест (като ARDS), се проявява с остра дихателна недостатъчност, има много висок риск от баротравма. Това вероятно се дължи на тежестта на дихателна недостатъчност, което изисква налягане розово shennogo на дихателните пътища, за да се поддържа адекватна оксигенация и намаляване на обема на дихателните пътища, за да издържат значителна механична компресия (например, в масивна пневмония).

Експериментът се оказа, че прекомерното приливен обем и транспулмонарно налягане. който е устойчив на връх налягане на дихателните пътища, може да доведе до преумора на белодробната тъкан и увеличи пропускливост (не-кардиогенен белодробен оток). Определя се излишъкът на дихателния обем по отношение на обема на белите дробове на пациента по време на вентилация лесно. При здрави хора, белодробния обем зависи от размера на тялото. При пациенти с ARDS обем на белодробната тъкан, която получава приливна обем може да бъде значително намалена поради оток на белия дроб или регионално колапс ( "лесно дете").

Има техники вентилация, която се оценява на съотношението, определено от дихателния обем съответства на степента на раздуване на белодробната тъкан, въпреки че те не са съвършени. Поради факта, че транспулмонарно налягане се променя успоредно с размера на алвеоларния обем, горната граница transpul monalnogo налягане (минус алвеоларна плеврален) отразява степента на алвеоларна пренапрежение. За определяне на максималното налягане на алвеоларен фон механична вентилация са вдишания пауза от 3 - 5 секунда (плато налягане). Плеврален налягане се измерва на хранопровода метод балон, но това не винаги е на разположение. В допълнение, на налягането в хранопровода не винаги е справедливо, плеврална с пациента лежи по гръб. Въпреки това, без тази техника, за да се определи плеврална налягане не е възможно. Въз основа на нормалната физиология на дихателни параметри, налягането плато на не повече от 25 cm Н2 О, не може да бъде свързано с претоварване алвеоли.

В мултицентрово проучване на пациенти с ARDS през белия дроб вентилация профилактично (ниско приливен обем) Средната плато налягане е 25 cm Н2О Въпреки че е трудно да се измери плеврален налягане, въпреки че е възможно да се приеме, че той се променя при предварително определена приливен обем зависи от гръдния кош на съответствие , Например, при ниска съответствие гръдния кош пик ще намалее транспулмонарно налягане (и по този начин, степента на разтягане на алвеоли), свързани с даден връх алвеоларна налягане (плато налягане) по време на вентилация. За да се оцени точно риска от баротравма в предварително определена плата налягане, е необходимо да се вземе предвид съвместимостта на гръдния кош и коремна налягане. Въпреки факта, че при някои обстоятелства съответствието на гръдния кош може да бъде значително намалена (затлъстяване. Корем увеличава по размер) приливен обем трябва да бъде монтиран по такъв начин, че плато налягане е по-малко от 25 cm Н2 О. По този начин може да се намали риска от разтягане на алвеолите. Някои изследователи използват, за да се построи крива pseudostatical налягане / обем за определяне на разтягане на алвеолите. Този подход е спорен и не винаги на разположение в обикновената практика.

Този вид увреждане на белия дроб включва отваряне и затваряне раздели на белите дробове, особено в зависими отдели. Разкриване затворени бронхиолите е теоретично причина "синдром на срязване", което може да доведе до увреждане на епителната повърхност. Твърдението, че вентилатора с нисък краен експираторен налягане има неблагоприятен ефект от увреждане на белите дробове се появява от сравнението на тези проучвания конвенционалната механична вентилация (без или с ниско Peep) с вентилатор или висока PEEP вентилатор с висока честота характеристика (VCHIVL). Концепцията на открити и kollabirovaniya алвеоли общоприето, но все пак няколко нерешени въпроси. Например, в белодробни лезии мастни киселини в зависимите Областите kollabirovaniya алвеоли случва въпреки тежко увреждане, вероятно поради оток, където алвеоли напълни с течност.

В случай на прецизно контролирани хемодинамика (изолирани перфузирани белодробен модел) се използва за поддържане на алвеолите на PEEP отворен и / или ограничаване на респираторни екскурзии има профилактичен стойност. Независимо от факта, че все още има много спорове, поддържане на отворена концепция на белия дроб има положителен импулс им към въвеждането на нови техники за вентилация и вдъхновен от клинични изследователи. Сигурен метод (поне наскоро използва) при някои пациенти, доведе до подобряване на газов обмен. Що се отнася до промяна в този резултат на заболяването остава неясно. Друг аспект на вентилатора, което може да доведе до увреждане на белия дроб, е честотата, с която доставя приливен обем.

Механично стрес може да предизвика възпаление на белите дробове с активирането на неутрофили и повишено производство на различни цитокини. Тази реакция допринася допълнително увреждане на белия дроб и стартира системен възпалителен отговор и полиорганна недостатъчност. Не е ясно на какъв етап на такъв отговор може да служи като маркер на тежестта VAPLITE или вредно ключов елемент от целия процес. Такива реакции са оценени в клинични ситуации.

VAPLITE и белодробни хемодинамика

увреждане на белите дробове поради фен - състояние, което е резултат от прекомерна употреба на приливен обем и / или периодично отваряне и kollabirovaniya дихателните пътища. Хемодинамика също може да повлияе VAPLITE.

Например, някои превантивни ефекти на PEEP може до известна степен да повлияят на състоянието на системни хемодинамика. Западна и повикване. Те отбелязват, че взаимодействието на приливен обем и интрамурални капилярна хидростатично налягане заедно могат да причинят епителни и ендотелни увреждания. В изолирани перфузирани заешки бял дроб от фактори като Института -tensivnost кръвен поток и означава въздушно налягане допринася за VAPLITE на развитие. Тези фактори водят до увеличаване на интраваскуларна налягане поради ускоряване на притока на кръв в съдовете, диаметърът на който се стеснява на фона на увеличените белодробни обеми и средно налягане на дихателните пътища. Това подсказва, че пациенти на механична вентилация са изложени на висок риск от развитие на VAPLITE зависимост от хемодинамика и какво лечение режими на механична вентилация може да се превърне в несъстоятелност поради свързаните с тях нарушения хемодинамични.

Позицията на пациента и VAPLITE

Оксигенация подобрява пациент, легнали в около 2/3 от пациентите с ARDS. Тази техника на механична вентилация намалява риска от VAPLITE при здрави кучета и със светлина, залети с мастни киселини. Налице са значителни различия между позицията на гърба и корема. В позицията на пациента на течността корема на дихателните пътища се оттича в посока на по-близкия дихателните пътища, но в легнало положение - в посока на гърба. В склонни позиция плеврален налягане е сравнително равномерно във вертикална посока и отрицателни в зависимите зони.

Това го прави по-лесно да се отвори затворени алвеоли зависими територии и да ги държи в такова състояние, тоест, да се ограничи тяхното проветряване / свиване на режим, да допринесе за по-равномерно разпределение на вентилация, което значително намалява вероятността от VAPLITE. Накрая, в податливи позиция кръвообращението по-равномерно разпределена между зависимите и не-заболелите части на белите дробове. Когато VAPLITE е потенциално полезните ефекти на легнали върху белодробната перфузия помага за намаляване на регионалното съдов стрес при пациенти на механична вентилация. Клинични доказателства, че използването на пускане-ТА на стомаха променя резултати за пациента, все още.

клинични проучвания

Повечето от данните VAPLITE получена в животински модели. Екстраполация от тях пациенти - един много важен въпрос. Пет проучвания тестват хипотезата, че ефектът от механична вентилация влошава резултати. отрицателни резултати, получени в трите проучвания, две - подобрени резултати, и в тези пациенти, които са вентилирани с малък обем въздух. В най-голямата цис-клинично проследяване при използване на вентилатор на базата на малки обеми приливни смъртност намалява с 25%. В друга положителна работа с помощта на малка приливна вентилация обем принуден да прилага допълнителни режими и PEEP този начин изисква по-често, отколкото в групата с конвенционалната механична вентилация. Смъртността в ранните етапи, както и честотата на баротравма по-слабо изразени.

Най-забележителната разликата между последните два положителни и три отрицателни изследвания е използването на различни респираторни обеми в групи за сравнение на две положителен - 6 и 12 мл / кг и отрицателен - 7 и 10 мл / кг. Ключовата позиция е, че излишък приливен обем (например, 12 мл / кг) с механична вентилация при пациенти с ARDS е вредно. Въз основа на резултатите на мултицентрово проучване лечение на ARDS се предполага, че оптималният вентилатора в приливен обем от тези пациенти е 6 мл / кг идеално телесно тегло. Това предложение не трябва да се разглежда като напълно оправдано. Единственият надеждни по-горе изследвания е, че излишък вентилатор в приливен обем от пациентите с ARDS е вреден и 6 мл / кг идеално телесно тегло - идеално. Ние определен обем въздух, така че налягането на плато е не по-висока от 25 cm Н2 О. ниво Това налягане се постига чрез използване на малки количества от респираторна терапия в мултицентрово проучване на пациенти с ARDS. Ние вярваме, че изборът на приливна плато обем налягане по-физиологична, отколкото върху изчисляването на теглото си, то трябва да бъде взето под внимание тежестта на белодробни заболявания.

Последните клинични данни и резултатите от многобройни експериментални проучвания върху животни показват, че VAPLITE - истински клиничен проблем. Предотвратяване на развитие - един много важен въпрос за интензивна терапия, която изисква внимателен подбор на дихателния обем, за да се избегне преразтягане на алвеолите. В настоящото изследване се провежда, за да се намери оптималното ниво на PEEP като режим спомагателни вентилация, и се определя от позицията на пациента относно ролята на стомаха по време на механична вентилация. Има два важни фактори, които влияят на VAPLITE поява - на дихателната честота по време на вентилация с PEEP и състоянието на белодробна кръвен поток.

Научете повече по темата на светлина:

Human белодробна болест - симптоми и лечение

Компютърна светлина томография (КТ)

Рак на белия дроб Лечение - различни методи

Терапия с отворен светлина в анестезия и реанимация

Ателектаза на белия дроб и колапс