Вариант ангина в европейските препоръки, през 2018 г. - медицински портал ""

MN Dolzhenko, MD Професор на Департамента по кардиология и функционална диагностика на Националната академия на следдипломно обучение. PL Shupyk, Kiev

патогенеза
Механизми на развитие на вазоспастична ангина не е напълно изяснени, въпреки че се предполага, че те се основават на хипер-реактивност на гладкомускулни клетки и съдова ендотелна дисфункция, което води до значително спазъм на коронарните артерии и техните краткосрочни динамичен оклузията. Освен това, влиянието на няколко възможни фактори, допринасящи като вътреклетъчен prokinaznaya активност, анормални АТР-чувствителни калиеви канали, трафик нарушение Na + и Н +. дисбаланс на автономната нервна система, увеличаване на развитие концентрации ендотелин dishormonal промени, дължащи се на, например, състояния като оофоректомия. Прекратяване или рязко намаляване на коронарния кръвен поток води до по-дълбоко, често трансмурален инфаркт на исхемия, намаляване местно контрактилитета на лявата камера и значително намаляване asynergia инфаркт на електрически нестабилност, проявяват ритъм и проводни нарушения.
Морфологични промени на коронарните съдове на пациенти с КБС и стабилна ангина е много променливи. В някои случаи има проксимален стеноза повече или по-малко изразено фиксирана коронарна артерия поради дестабилизация на атерома, което стеснява лумена на артерията. В друг - атеросклеротична стесняване на големи коронарни артерии може да бъде минимално или дори липсва напълно. В този случай може да се предположи спазъм на коронарните артерии до нивото на малките интрамуралния коронарните артерии, морфологични изменения, които обикновено не са фиксирани на коронарография.

Клиничните прояви на вариантна ангина
Характеристики на стенокардна болка
Интензивни атаки болка се срещат в покой, често през нощта по време на сън или в ранните сутрешни часове (между 4 и 6 часа сутринта). Болезнените атаки обикновено не предхождат очевидни преципитиращи фактори, включително тези, които са придружени от увеличаване на инфаркт на потребност от кислород (повишаване на сърдечната честота, повишаване на кръвното налягане, и др.).
Болката обикновено се локализира в гърдите и разпространява и към лявата ръка и рамото острието. Продължителността на болката различен - от 5-10 до 20-30 минути. Често на фона на болезнена нападение брадикардия. Тахикардия може да се появи на височината на атаката, или в края на играта, но само като резултат от активиране на рефлекс симпатична автономната нервна система в отговор на болка, събуждане или нитроглицерин.
Болката може да бъде придружено от задух, слабост, изпотяване, замайване, което показва намаляване на левокамерна свиваемост и изразени вегетативни нарушения.

Сърдечни аритмии и проводимост
Други често срещани симптоми на вариантна ангина - ритъм и проводни нарушения, възникващи по време на ангина атака и причинени тежка електрически нестабилност исхемична miiokarda и проводимост забавяне. Пациентът време на атака на ангина вариант може да се развие преходна интравентрикуларно и атриовентрикуларен блок, често преждевременно вентрикуларна бие висок клас, пароксимална тахикардия и дори вентрикуларна фибрилация. Внезапна образуване AV блокада II или III синус стоп степен често придружено от синкоп.
Има два варианта на клиничното протичане на исхемична болест на сърцето при пациенти с вазоспастична ангина.

Клинична вариант I
Половината от пациентите, диагностицирани с наличието на коронарна артерия стеноза, ангина спонтанни нощни пристъпи комбинирани с типичен стабилна ангина. В този случай, се появяват ангина атаки през деня и обикновено се задействат от физическо усилие, психо-емоционално напрежение, повишаване на кръвното налягане; пристъпи на ангина пекторис вариант, дължащи се на коронарна артерия спазъм, развиват спонтанно през нощта или рано сутрин. Упражняване толерантност при тези пациенти може да бъде значително намалена, поради наличието на коронарна артерия стеноза.
Специално внимание следва да се обърне ситуация, в която пациент, страдащ от ангина, първата поява на спонтанни пристъпи на стенокардия, което обикновено показва влошаване на коронарна болест на сърцето, причинена от дестабилизация на атером.

Клинична изпълнение II
Той се среща предимно при млади хора, които нямат хемодинамично значима запушване на коронарните артерии. Спонтанно ангина може да бъде само клинична проява на заболяване на коронарната артерия, ангина и офлайн. За тези пациенти, като правило, се характеризира с висока толерантност към физически стрес.

Диагностика на вариантна ангина
електрокардиография
Класическа знак на електрокардиографско вариантна ангина е елевация ST, което показва наличието на тежка трансмурален инфаркт на исхемия поради динамичния преходна исхемична оклузия. Рядко се наблюдава депресия исхемична ST, което показва липса на пълна оклузия на голям коронарен артериален спазъм, или наличието на малки артерии и артериоли с добро развитие обезпечение.

Холтер ЕКГ
При ежедневно наблюдение на ЕКГ може да диагностицира важна характеристика на ангина на вариант: ранно нападение се случва много бързо скача ST сегмент изместване и най-бързо изчезва след реакция спастична закриване. За ангина, напротив, се характеризира с гладка и постепенна промяна в сегмента ST на фона на увеличаване на сърдечната честота и също толкова бавно, че връщането към първоначалното си ниво след вендузи на нападение.

коронарография
За съжаление, поправката koronarospazm доста трудно по време на спонтанен вариантна ангина. Поради това е препоръчително да се използват функционални тестове за провокация на спазъм на коронарните артерии.
Хипервентилация и студен тест има ниска чувствителност поради исхемични ST сегмент промени открити в приблизително 15-20% от пациентите с вазоспастична ангина.
В много центрове използват koronarograficheskih ацетилхолинови инжекции в коронарните артерии и тест с интракоронарно ергометрин. Тези методи се считат за златен стандарт при диагностицирането на вариантна ангина.
Трябва да се отбележи, че интравенозни ergometrinovuyu проби, които са записани чрез електрокардиограма, или сцинтиграфия, нивото на чувствителност и специфичност се счита за най-подходящи за идентифициране вазоспастични реакции при пациенти с КБС. Ацетилхолин и ergometrinovy ​​Тестове - безопасни, при условие, че лекарството селективно въведени във всяка от трите основни коронарните артерии. Провокативно тестове не се препоръчват без коронарна ангиография, или при пациенти с висока степен на запушване на коронарните артерии.
След въвеждане ергометрин наблюдава изразено спазъм проксималната част на предната интервентрикуларната клон (LAD) коронарна артерия Ляв - (. Фиг) динамичен оклузия.

Лечение на вариантна ангина
На първо място, пациентът трябва да бъде посъветван да спрат да пушат. В основата на лекарствената терапия при пациенти с вазоспастична ангина на Prinzmetal са блокери на калциеви канали бавно. Ефективно могат да бъдат всякакви препарати групи: висока доза верапамил (480 мг / ден), нифедипин (120 mg / ден) или дилтиазем (260 мг / г), включително комбинация от тях, въпреки че ефективността на тези лекарства достига само 38%. За предпочитане е да се използват калциеви антагонисти забавят (забавено форми). Тази терапия е по-ефективен при жени или пациенти с ST-елевация време на тренировка тестване.
Атаките нощ на ангина почивка обикновено изрязани нитроглицерин, което в тези случаи действа като вазодилататор артериоли, премахва спазми на коронарните артерии. Неговият ефект върху венозно връщане кръвта и стойността на пренатоварването не е от голямо значение с вариантна ангина, освен когато динамичен стеноза на коронарните артерии се развива на фона на съществуващата фиксирана стеноза поради атером дестабилизация. За да се предотврати атаки на вазоспастична ангина на Prinzmetal използвате нитрати с продължително действие. Трябва да се помни, че в повечето случаи, трябва да се вземат нитрати вечер, а не сутрин или следобед, както стабилна стенокардия. Комбинация от нитрати забавяне форми с един или дори два блокери на калциеви канали бавно, например нитрати + + нифедипин, верапамил или нифедипин нитрати + + дилтиазем.
Въпреки protivorechivast данни, а в някои случаи е препоръчително да се използва блокери # 945; адреноцептор като празозин или доксазозин, понякога блокер на калиев канал - никорандил при пациенти с рефракторен ангина.
Трябва да се помни, че, за разлика от пациентите с стабилна стенокардия при пациенти с ангина съдосвиващи Бета-блокерите могат значително да влоши състоянието.
Хирургично лечение на пациенти с ангина на Prinzmetal, като правило, не е ефективно. Податливи на коронарна артерия спазъм е много чувствителна към различни механично манипулиране, така че при тези пациенти, всяка хирургична интервенция може да доведе до развитието на инфаркт на миокарда и на животозастрашаващи вентрикулярни аритмии. Само в случаите, когато органичният стесняване на коронарните артерии е ясно контролирани и спазъм развива в областта на атеросклеротична стеноза следва да се разглежда възможността за ангиопластика с стентиране. Днес има съобщения за случаи на успешни стентиране в местната съдов спазъм, CABG се счита за неуместни.

перспектива
Прогнозата на вариантна ангина се определя от два основни фактора:
· Нивото на коронарно запушване;
· Развитието на коронарна артерия дестабилизация заболяване, което води до повишаване на риска от инфаркт на миокарда и внезапна сърдечна смърт.
При пациенти с вазоспастична ангина без ангиографски потвърждение на случаите на инфаркт на миокарда или коронарна смърт рядко - до 0.5% годишно.
Ако пациентът се извършва тежка, продължителна, или новопоявил се и повтарящи се пристъпи на ангина на Принцметал, което може да се дължи на нестабилна стенокардия, прогнозата е сериозна достатъчно: в 20-25% от пациентите развиват миокарден инфаркт или внезапна сърдечна смърт се случва в рамките на три месеца.
Със стабилен вариант характер ангина редки и лесно спирам болезнени атаки под влияние на лечението спрени, понякога в продължение на много години, и прогнозата се определя от степента на коронарна обструкция и броя на засегнатите сателити. Седемгодишната процент на оцеляване на тези пациенти е 97%.