синдром на инсулинова резистентност с абдоминално затлъстяване, # 07

Какви са причините за затлъстяването?
Какво е включено в понятието за синдром на инсулинова резистентност крака?
Какви са принципите на лечение на затлъстяване в коремната област?

Затлъстяването в момента е един от най-честите хронични заболявания. Епидемиологични проучвания показват бързо нарастване на броя на пациентите, страдащи от затлъстяване във всички страни. Затлъстяване (BMI> 30) страдат 9-30% от възрастното население в развитите страни. Заедно с такава висока честота на затлъстяването е основна причина за началото на заболеваемост и смъртност на пациентите в трудоспособна възраст.

Фигура 1. диета се препоръчва за лечението на абдоминално затлъстяване, богат груби влакна влакна

Пациенти със затлъстяване са с повишен риск от развитие на диабет от втори тип (диабет тип 2), хипертония, сърдечно-съдови заболявания, смъртността от които е най-висока в развитите страни.

Затлъстяването - хетерогенна заболяване. Безспорно е, че прекомерното натрупване на мастна тъкан в организма не винаги да доведе до развитието на сериозни свързани усложнения. Все още е спорен въпрос за връзката между затлъстяването, рискът от сърдечно-съдови заболявания и смъртност.

Въпреки това, има много пациенти, които са с наднормено тегло или леко тежка форма на затлъстяване и дислипидемия, както и други метаболитни нарушения. Това обикновено пациенти с прекомерна мазнини отлагане предимно в коремната област. Както епидемиологично изследване, тези пациенти са изложени на много висок риск от развитие на диабет тип 2, дислипидемия, хипертензия, коронарна болест на сърцето и други прояви на атеросклероза.

Резултатите от изследването на връзката на мастната тъкан релеф и метаболитни нарушения могат да помисли абдоминално затлъстяване като независим рисков фактор за диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания.

Това е същността на разпределението на мастната тъкан в тялото определя риска от развитие на затлъстяване, свързани метаболитни усложнения, които трябва да бъдат взети под внимание при оценката на пациенти с наднормено тегло.

В клиничната практика за диагностика на абдоминално затлъстяване чрез проста антропометрични съотношение индекс на обиколката на талията към хип окръжност (ON / НА). Коефициент от / ON при мъже> 1.0 при жени> 0.85 показва натрупване на мастна тъкан в коремната област.

С помощта на CT или MRI, ще позволи по-подробно проучване на релефа на мастна тъкан в областта на корема, са били идентифицирани подвидове на затлъстяване в коремната област: подкожна и висцерална корема и показа, че пациенти с висцерална тип затлъстяване имат най-висок риск от развитие на усложнения. Също така беше установено, че прекомерното натрупване на висцерална мазнини като затлъстяване, и при нормално телесно тегло придружава инсулинова резистентност и хиперинсулинемия, които са важни предиктори на диабет 2. Освен това е показано, че прекомерно висцерална мазнини отлагане комбинира с атерогенен липопротеинов профил което се характеризира с: хипертриглицеридемия, повишени нива на LDL-CHL, аполипопротеин-в, увеличението на малки, плътни LDL частици и понижаване на HDL-CHL концентрация в кръвния серум , Също придружени от нарушения на системата за съсирване на кръвта, имат склонност към тромбоза.

Като правило, при пациенти с абдоминално затлъстяване горе заболявания се развиват рано и дългосрочно асимптоматична, много преди клиничната проява на 2 диабет, хипертония, атеросклеротични съдови лезии.

Въпреки това, не винаги инсулинова резистентност води до развитието на нарушен глюкозен толеранс и диабет тип 2, но тези пациенти имат много висок риск от развитие на атеросклероза. Ако има проява на диабет тип 2 при пациенти с абдоминално затлъстяване, общият риск от развитие на сърдечно-съдови значително увеличение на заболяването.

Въпреки факта, че откриването на висцералните мазнини тип затлъстяване е най-ефективно с помощта на КАТ и МРТ, високата цена на тези методи ограничава използването им в общата практика. Но изследвания са потвърдили тясната корелация между степента на висцерална мастна тъкан и величината на талията (RT). Разкри, че стайна температура равна на 100 см, индиректно доказателство за степента на висцерална мастна тъкан, която обикновено се развиват метаболитни нарушения и значително увеличава риска от диабет 2. Следователно, количеството СЗ може да се счита за надежден маркер на прекомерно натрупване на висцерална мазнини. Измерено от когато се преглеждат пациенти с наднормено тегло го прави лесно да се идентифицират пациенти с висок риск от развитие на диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания.

Обиколката на талията> 100 см на възраст 40 години и> 90 см в ерата на 40-60 години при мъжете и жените е показател за абдоминално-висцерално затлъстяване.

Метаболитни и клинични заболявания, които се основават на инсулинова резистентност и хиперинсулинемия компенсаторна, комбинирани в концепцията на синдром на инсулинова резистентност, известен също като синдром X, или метаболитен синдром.

Основните компоненти на синдрома на инсулинова резистентност са представени на фигура 2.

Фигура 2. синдром на инсулинова резистентност с абдоминално затлъстяване

Както вече беше посочено, на базата на синдрома на инсулинова резистентност с абдоминално затлъстяване е инсулинова резистентност и хиперинсулинемия компенсаторна едновременно. Инсулиновата резистентност се определя като намаляване на инсулиновата чувствителност отговор тъкан физиологична концентрация на инсулин. Доказано е, че инсулиновата резистентност е резултат от взаимодействието на генетични, вътрешни и външни фактори, включително най-новите и най-важни са прекомерната консумация на мазнини и липса на физически упражнения. В основата на инсулиновата резистентност е нарушение на двата рецептора и инсулин сигнални механизми postreceptor. Клетъчни механизми на резистентност към инсулин могат да бъдат различни в различни тъкани. Така, например, намаляване на броя на намерени на адипоцити инсулиновите рецептори и, в много по-малка степен в мускулните клетки. Намаляване на тирозин киназната активност на инсулиновия рецептор, се открива в мускулните и мастните клетки. Нарушения вътреклетъчен транслокация на глюкозни транспортери, GLUT-4 на плазмената мембрана на най-изразено в адипоцити. Освен това, както е показано от проучвания, инсулинова резистентност със затлъстяването се развива постепенно, особено в мускулите и черния дроб. Това е само на фона на натрупването на големи количества липиди в адипоцити и увеличаване на техния размер развива резистентност към инсулин в мастната тъкан, което допринася за по-нататъшно засилване на инсулинова резистентност. В действителност, в редица проучвания са показали, че инсулин-стимулирано поглъщането на глюкоза намалява с развитието на затлъстяване. По метод Clamp разкри пряка връзка между степента на развитие-абдоминално висцерална мастна тъкан и степента на инсулинова резистентност.

Какви са патофизиологичните механизми причини такава тясна връзка между инсулинова резистентност и затлъстяване, особено висцерална абдоминално тип? На първо място, разбира се, е генетичните фактори, които влияят както развитието на инсулинова резистентност, както и функционалността на В-клетки.

През последните години е установено, че самата тъкан на мазнини, като ендокринни и паракринни функции, отделя вещества, които влияят на чувствителността на тъканите към инсулин. Увеличени адипоцити секретират големи количества цитокини, по-специално TNF-а, и лептин. TNF-а се наказва за взаимодействие с инсулиновия рецептор, но също така засяга вътреклетъчни глюкозни транспортери (GLUT-4) в адипоцити, така и мускулната тъкан. Лептин, като об-генен продукт се секретира само от адипоцити. По-голямата част от пациентите с наднормено тегло има hyperleptinemia. Предполага се, че лептинът може да инхибира чернодробно действието на инсулина, засягащи ензимна активност скорост на глюконеогенезата РЕРСК неограничаващ и осигурява в мастните клетки автокринен ефект и инхибира инсулин-стимулирано глюкозен транспорт.

Висцералната площ мастната тъкан има висока метаболитна активност, то се проявява като процесите на липогенезата и липолизата. Сред хормони, участващи в регулацията на липолизата в мастната тъкан, водеща роля играе катехоламини и инсулинови: катехоламини чрез взаимодействие с а- и В-адренергичните рецептори, инсулин чрез специфични рецептори. Адипоцитите висцерална мазнини имат висока плътност б-адренергичните рецептори, особено b3-тип и относително ниската плътност на а-адренергичните рецептори и инсулин.

Фигура 3. абдоминално затлъстяване се разглежда като независим рисков фактор за диабет тип и сърдечно-съдови заболявания

Интензивно висцерална липолизата в адипоцити води до излишък поток на свободни мастни киселини (FFA) в системата за входящ и черния дроб, където под влияние на свързването на SLC счупен хепатоцити инсулин. Disturbed метаболитен клирънс на инсулина в черния дроб, което допринася за развитието на системен хиперинсулинемия. Хиперинсулинемия, от своя страна, чрез нарушаването на авторегулация на инсулиновите рецептори в мускулите подобрява инсулиновата резистентност. Излишъкът от свободни мастни киселини стимулират глюконеогенеза, увеличаване на производството на глюкоза от черния дроб. FFA е субстрат за синтез на триглицериди, което води до развитието на хипертриглицеридемия. Може FFA, конкурентни със субстрата в един цикъл на глюкоза - мастни киселини инхибират усвояването и използването на глюкоза от мускулите, които допринасят за развитието на хипергликемия. Хормонални нарушения, свързани с абдоминално затлъстяване (нарушение на секреция на кортизол и полови стероиди), от своя страна също да изостри инсулинова резистентност.

В момента, синдром на инсулинова резистентност играе главна роля в епидемията от диабет тип 2, метаболитни варианти на хипертензия, сърдечно-съдови заболявания.

През последните години, медицинска практика въвежда такова нещо като атерогенен метаболитен триада при пациенти с абдоминално затлъстяване, включително: хиперинсулинемия, хиперлипопротеинемия-B, високи нива на малки, плътни LDL частици. Доказано е, че комбинацията от тези заболявания създава по-висока вероятност за развитие на атеросклеротични лезии при пациенти с инсулинова резистентност от известните традиционни рискови фактори. На разположение на клинициста са маркери за тази триада стойност на обиколката на талията и триглицериди.

Въпреки че въпросът за артериални механизми за развитие на хипертония при синдрома на инсулинова резистентност все още е спорен, без съмнение, че комбинираният ефект на инсулинова резистентност, хиперинсулинемия и разстройства на липидния метаболизъм играят важна роля в механизмите на високо кръвно налягане при пациенти с абдоминално затлъстяване. Такива ефекти на инсулин стимулиране на симпатиковата нервна система, пролиферация на гладкомускулни клетки на съдовата стена, промените на трансмембранния йонен транспорт, са от съществено значение за развитието на хипертония.

Инсулиновата резистентност и хиперинсулинемия до голяма степен да причини нарушения на системата на коагулация на кръвта, по-специално намаляването фактори фибринолиза, повишени нива на PAI-1, които през последните години е дал голямо значение в процесите на атерогенезата в пациенти с абдоминално затлъстяване и инсулинова резистентност.

Лечение на абдоминално-висцерално затлъстяване е препоръчително да се изпрати не само за оптимална компенсация на съществуващите нарушения на метаболизма, но преди всичко за намаляване на инсулиновата резистентност.

Поради факта, че прекомерното натрупване на висцерална мастна тъкан е основен патогенетични фактори в образуването на синдром на инсулинова резистентност, водещо място в комплексното лечение на пациентите трябва да предприемат мерки, насочени към намаляване на теглото на висцерална мазнини абдоминално: диета с ниско калорични комбинира с редовна физическа активност. Диетата е съобразена с телесното тегло, възраст, пол, ниво на физическа активност и диетични предпочитания на пациента. Дебел прием е ограничен до 25% от дневната калории, животински мазнини е не повече от 10% общо съдържание на мазнини, холестерол до 300 мг на ден. Също така се препоръчва ограничаване на консумацията на бързи въглехидрати използваеми и въвеждането на диетата на голямо количество диетични фибри. Полезна в ежедневната умерена интензивност аеробна натоварване. намаляване на теглото на висцерална мастна тъкан, обикновено води до подобрение на инсулиновата чувствителност, намалена хиперинсулинемия, подобряване на липидния и въглехидратния метаболизъм и намаляване на кръвното налягане. Въпреки това, чрез използването на само нелекарствени терапии при пациенти със синдром на инсулинова резистентност и абдоминално затлъстяване, дори на фона на загуба на тегло, не винаги е възможно да се компенсира липидния и въглехидратния метаболизъм и намаляване на инсулиновата резистентност и хиперинсулинемия. Ето защо, обещаващ подход за лечение на тези пациенти е включването в арсенала на лечение на наркотици са способни да действат върху инсулиновата резистентност.

В тази връзка, е препоръчително използването на лекарството от бигуанид класа - метформин (siofor фирма Berlin-Chemie). Многобройни проучвания показват, че siofor подобрява чувствителността към инсулин в чернодробните клетки, стимулира глюконеогенезата и инхибиране процеси гликогенолизата в черния дроб. Подобрява инсулиновата чувствителност в мускулната и мастната тъкан. Чрез намаляване на периферната инсулинова резистентност, абсорбцията на глюкоза в червата, като по този начин намаляване на лекарството насърчава системен хиперинсулинемия. Това разкрива възможност siofora имат липидопонижаващ ефект и да увеличи фибринолитична активност на кръв. Има доклади за благоприятен ефект на лекарството върху кръвното налягане. Липсата на хипогликемичен ефект, нисък риск от лактатна ацидоза и от горните свойства siofora и лесно аноректично действие ни позволиха да започне проучване на възможностите за използване на лекарство за лечение на пациенти с абдоминално затлъстяване и синдром на инсулинова резистентност, с нормална или нарушен глюкозен толеранс. Ние наблюдавахме 20 пациенти с абдоминално затлъстяване в възраст 18-45 години, с телесно тегло от 91 до 144 кг,> 108 cm, т / о> 0.95, което на фона на хипокалорична хранене е назначен siofor. Първоначално, 500 мг преди лягане веднъж в седмицата, за да се адаптират към лекарството, последвано от 500 мг сутрин и вечер след хранене. Лекарството не се прилага състояния на хипоксия в присъствието на злоупотреби етиология, алкохол, както и черния дроб и бъбреците. Всички пациенти преди лечението и по време на лечението (на 3 месеца) е проведено определяне на нивата на триглицериди, холестерол, LDL-CHL, CHL-HDL провежда стандартно орално изпитване на глюкозен толеранс с определяне на плазмената глюкоза и инсулин. се отбележи, нито един от пациентите значителни странични ефекти. През първата седмица на лечението, трима пациенти са имали леки изразени диспептични явления, които са преминали техните собствени.

При пациенти с тежка дислипидемия, диета терапия не е податлив на корекция, е възможно да се помисли за назначаването на липидо-понижаващи лекарства (статини или фибрати група). Въпреки това, преди да се предписва на тези лекарства трябва да бъде внимателно да преценят целесъобразността от целия живот на пациента от пациентите, потенциалния риск от нежелани реакции и потенциалната полза от лечението. Това важи особено за пациенти с синдром на инсулинова резистентност и дислипидемия без клинични прояви на атеросклеротични съдови лезии и висок риск от развитието им.

Симптоматично лечение - хипотензивни и диуретични лекарства - пациенти с абдоминално затлъстяване, е необходимо да се вземе предвид ефекта на тези агенти върху липидния и въглехидратния метаболизъм.

Обърнете внимание!

• Пациенти с прекомерно натрупване на мазнини в коремната област са изложени на висок риск от развитие на диабет тип 2, дислипидемия, хипертензия, коронарна болест на сърцето
• Пациенти с висцерална тип затлъстяване имат най-висок риск от развитие на усложнения. Висцералната натрупване на мазнини е придружено от инсулинова резистентност и хиперинсулинемия
• Размерът на талията може да се счита за надежден маркер на прекомерно натрупване на мазнини висцерална
• Хормонални нарушения, свързани с абдоминално затлъстяване (нарушена секреция на кортизол и полови стероиди), които от своя страна също да изостри инсулинова резистентност
• Ранна диагноза и лечение на абдоминално затлъстяване - е профилактика, превенция или забавяне на диабет проява 2 и атеросклеротични съдови лезии