Професионалният поглед върху проблема с хипотиреоидизъм, # 05

През последните десет години, голям брой произведения, посветени на проблема с хипотиреоидизъм, които са коренно променил възгледите си по проблема за заболяване на щитовидната жлеза (на щитовидната жлеза), като цяло. Известно е, че хипотиреоидизъм е един от най-честите заболявания на ендокринната система. Според някои епидемиологични проучвания в избрани групи от населението на разпространението на субклиничен хипотиреоидизъм достига 10-12%. .. Диагностика на хипотиреоидизъм, т.е. доказване на факта на намаляване на функцията на щитовидната жлеза, просто и лесно достъпен: той включва определяне на нивото на TSH и Т4. където откриването на изолира увеличението на TSH показва субклиничен хипотиреоидизъм и едновременни нива увеличение TSH и понижени нива на Т4 - изрично или на явна хипотиреоидизъм (Фигура 1.). А много по-голям проблем е определянето на индикации за това изследване, тъй като е добре известно, че клиничната картина на хипотиреоидизъм е много неспецифични: дори "явни признаци" не могат да намерят потвърждение на хормонален изследвания. Заедно с това явно хипотиреоидизъм, придружен от значително увеличение на нивата на TSH, понякога безсимптомно. Ако говорим за субклиничен хипотиреоидизъм, е в повечето случаи не е проява, която ще му позволи да подозира. Много често, хипотиреоидизъм, "прикрива" многобройни соматична, гинекологични и други ендокринни заболявания.

значителна честота на различни тироидна дисфункция;
явен хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм са добре известни неблагоприятни последици за здравето. Заедно с това субклиничен хипотиреоидизъм има тенденция да прогресира до явна, особено при пациенти с циркулиращи антитела към щитовидната жлеза. Освен това, субклиничен хипотиреоидизъм може да бъде свързано с обратима заместителна терапия на фона на хиперхолестеролемия, особено в случаите, когато нивото на TSH надвишава 10 MIU / л; някои пациенти субклиничен хипотиреоидизъм е съпроводено с поредица от обратими симптоми, включително и когнитивни нарушения. Възрастните хора са субклиничен хипертиреоидизъм е свързано с повишен риск от предсърдно мъждене и намаляване на костната минерална плътност, особено в случай на жени след менопауза;
определяне на нивото на TSH е точно, широко достъпни, надеждни и относително евтин тест се използва за диагностициране всякакви опции за дисфункция на щитовидната жлеза;
Налице са ефективни лечения за двете хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм.

В проучването, М. D. Danese и сътр. [7] изучава рентабилността на скрининг за хипотиреоидизъм при възрастни, като се вземат предвид разходите за производството и икономически ползи, произтичащи от началото на назначаването на L-Т4. В резултат на това беше показано, че ефективността на разходите за тази проверка не се различава значително от тези за стандарт, приет по време на клинични процедури за проверка медицина.

Трябва да се отбележи, че към днешна дата, това е. Д. В ситуация, в която скрининг за хипотиреоидизъм при възрастни все още не са получили решение за разпределение на ниво TSH е най-честата хормонална изследването. Сред всички случаи на първичен хипотиреоидизъм малко трети са ятрогенна хипотиреоидизъм проявяване след хирургични операции на щитовидната жлеза или след лечение с радиоактивни 131 [16].

В тази статия, бих искал да се съсредоточи върху най-належащите проблеми - следоперативния хипотиреоидизъм в резултат на хирургични интервенции за базедова болест. Преди всичко трябва да се каже, че базедова болест (дифузен токсичен гуша) - е системно автоимунно заболяване, което се развива в резултат на производството на антитела срещу тиротропин рецептора. Трябва да се подчертае, че при болестта на щитовидната Грейвс е "мишена" (един от "цели"), за да антитела, които се произвеждат от имунната система. В това отношение не хирургия или терапия не са радиоактивен йод etiotropic (т. Е. насочени към преодоляване на основните причини за заболяването) методи, и да включва само отстраняването от щитовидната жлеза на тялото хиперфункция, които почти не оказва влияние върху хода на автоимунен процес. Преди изяснен патогенезата на болестта на Graves, техниката на оперативно лечение на това заболяване е както следва: за пациент с хипертиреоидизъм често показва увеличение на размера на щитовидната жлеза, и, за да се нормализират нивата на хормони на щитовидната жлеза, е необходимо да се отстрани част от тялото. Най-честата операция е била и все още е междинната сума резекция на щитовидната жлеза. По-късно стана ясно, че базедова болест - системно автоимунно заболяване, както и факта, че междинната сума резекция остава част от щитовидната жлеза, което означава, че тялото ще бъде мишена за стимулиране на антитела, а това от своя страна води до рецидив на хипертиреоидизъм. Тъй като отстраняването на част от жлеза е почти не оказва влияние върху хода на автоимунен процес прогнозираните резултати в хирургично лечение на болестта на Грейвс могат да бъдат само две:

като се поддържа голям щитовидната остатък в пациент поради излагане на стимулиране антитела рецидив тиреотоксикоза; в този случай, тя традиционно се използва терминът "рецидив", въпреки че в действителност това е продължение на заболяването;
чрез отстраняване на всички или повечето щитовидната част пациент развие хипотиреоидизъм, тъй като тялото се отстранява от целта за антителата.

лесно диагноза хипотиреоидизъм (в повечето случаи е достатъчно само едно определяне на TSH);
единственият жизнено функцията на щитовидната жлеза е производството на хормони на щитовидната жлеза;
циркадианния ритъм на секрецията на хормони на щитовидната жлеза е почти липсва, и следователно дневна доза на L-Т4 в същата доза лесно симулира тяхното ендогенно производство;
стабилно тяло трябва тироидни хормони (редки ситуации, които изискват промяна избрана доза L-Т4 са изразени динамика на телесно тегло, бременност и паралелно прехвърляне на някои лекарства.);
Висока бионаличност на L-Т4 орално;
дълъг полуживот на L-Т4 в плазмата (около 7 дни);
наличие на точен тест (TSH), което напълно отразява на качеството на компенсация хипотиреоидизъм за дълъг период (около 2-3 месеца);
относително ниска цена лекарства L-Т4;
качеството на живот на пациентите с хипотиреоидизъм, постоянно получават заместителна терапия L-T4. не се различава значително от тази на лица без хипотиреоидизъм.

Последната разпоредба е потвърдена като дългосрочната клиничната практика, както и дългосрочни проспективни проучвания. По този начин, в едно проучване на К. Peterson сътр население основа. [14], което е продължило в продължение на 12 години (1968-69 в 1980-81.), Включени 1462 жени на средна възраст, 29 от тях в продължение на 1-28 години получават заместителна терапия L-T4 за хипотиреоидизъм. В резултат на това е доказано, че продължителността и качеството на живот, както и риска от социално значимите заболявания, определяне на тези параметри не се различава при пациенти с хипотиреоидизъм, третирани с L-T4. и в контролната група (п = 968).

Принципите на заместителна терапия на хипотиреоидизъм са добре известни и са разгледани подробно в много учебници [3] (фиг. 2). Много подходящо формулирани в международната указание за лабораторно диагностициране на заболяване на щитовидната жлеза [9]:

За заместителна терапия на хипотиреоидизъм лекарства предпочитане L-Т4.
Еутиреоидни възрастни обикновено постигнати наименование L-Т4 в доза от 1.6 мг / кг телесно тегло на ден. Търсенето на L-Т4 значително по-висока при деца и може да бъде 4 мг / кг на ден. Началната доза на лекарството и по време на цялата доза заместване се определя индивидуално, в зависимост от възрастта, телесното тегло и наличието на съпътстващо сърдечно заболяване.
Търсенето на L-T4 намалява с възрастта. Някои възрастни хора могат да получават по-малко от 1 мг / кг L-T4 на ден.
Необходимостта от L-T4 увеличава по време на бременност. Оценка на функцията на щитовидната жлеза при бременни жени, което предполага изследване на TSH и свободния Т4. Подходящ е за всеки триместър на бременността. Дозата на L-T4 трябва да се гарантира поддържането на нормален TSH и свободния Т4.
Жени с хипотиреоидизъм при жени в постменопауза, който се определя на естроген заместваща терапия да се поддържат нормални нива на TSH може да е необходимо повишени дози от L-Т4.
Целта на заместителна терапия е да се поддържа основните нива хипотиреоидизъм TSH в 0.5-1.5 MIU / L. От съображения не напълно изяснени, пациенти с болест на Грейвс (токсичен гуша) в историята чувстват по-добре, когато се задава броя на високи дози L-Т4. срещу които нивото на TSH е в границите на 0.1-0.5 MU / л.
Целта на заместителна терапия е да се поддържа нивото на средното показатели хипотиреоидизъм T4 кръв, съответстваща на горната третина на нормалните граници.
ниво TTG променя бавно след промяна на дозата или L-Т4 определя друг на неговото получаване; тя не разглежда по-рано от 6-8 седмици след това.
Един типичен вариант на постепенното постигане на пълно заместване доза L-Т4 е увеличението на 25 микрограма на всеки 6-8 седмици; подходяща доза съответства на постоянно ниво TTG поддържа в диапазона от 0.5-1.5 MU / л.
Пациентите, получаващи съвпадащи доза от L-T4. Той препоръчва ежегодно да проучи нивото на TSH. На TSH нива не влияят върху вземането на кръвни проби интервал от време, и след получаване на L-T4. При оценяване на адекватността на лечението освен това се използва за определяне на нивото на свободния Т4. сутрин лекарство не трябва да се приема преди вземането на проби кръв, като за около 9 часа след прилагане на L-T4 ниво Т4 кръвта е значително по-висока (15-20%).
В идеалния случай L-Т4 трябва да се приема на празен стомах, в същото време и най-малко на всеки 4 часа преди или след други лекарства или витамини.
Приемането на тези лекарства и съединения, такива като холестирамин, железен сулфат, соеви протеини, антиациди и сукралфат, съдържащи алуминиев хидроксид, която намалява абсорбцията на L-Т4. може да изисква повишаване на дозата.

Наскоро, наскоро повишен интерес към използването на комбинирана терапия в хипотиреоидизъм лекарства L-Т4 и L-Т3. предпоставка което са някои от клинични и експериментални изследвания [5]. Въпреки това работата до този момент не е получил окончателно клинична оценка. Хипотиреоидизъм е единственият неоспорим и жизнено индикация за предписване на хормони на щитовидната жлеза. При липса на хипотиреоидизъм за възлагане на тези лекарства или алтернативни възможности, или използването им не е всеобщо приет от изследователи като терапия за избор. Целта на лечението на хипотиреоидизъм е устойчив да поддържа индикатори на хормони на щитовидната жлеза в организма на ниво, което отговаря на физиологичните нужди.

литература

В. В. Фадеев, MD, доцент
ВМА. Сеченов, София