Преглед на лечение на микози микоза и Sezary подход синдром на базата на етапи на болестта,
Дерматология в България
- Сайтът е регистриран като средствата за масово осведомяване. Електронната периодично на руски и английски език, ISSN 2077-3544
Преглед на лечение на микози микоза и Sezary синдром: подход, основан на стадии на заболяването
Hothali G. Преглед на лечението на фунгоидна микоза и S Zary синдром :? Подход етап основа.
Преглед на лечение на микози микоза и Sezary синдром: подход, основан на стадии на заболяването
Хот T, Касим университет, Саудитска Арабия
Фунгоидна микоза (ГМ) и синдром на Sezary (S é Zary) (СС) са най-честите подтипове на кожни Т-клетъчни лимфоми. По-голямата част от пациентите, те са агресивни и нелечими болести. Следователно, целта на лечението трябва да бъде постигането на оптимални ползи, като същевременно минимизират токсичност, доколкото е възможно. За постигането на тази цел е необходимо да се извърши третиране с стадия на заболяването. Ранното лечение GM (IA - IIA), включва терапевтични средства, насочени към кожата и включва локални кортикостероиди, фототерапия, достъпна химиотерапия, локално ретиноиди и радиотерапия.
За устойчиви случаи на ОС на ранен етап или на по-късни етапи на ОС трябва да се разглежда системна терапия, включително и алфа-интерферон, орални ретиноиди, включително бексаротен (bexarotine) и напоследък ацитретин, хистон деацетилазни инхибитори (HDACi), денилевкин дифтитокс токсин и химиотерапевтични лекарства. В някои ситуации, режим на лекарствената комбинация може да се счита за получаване на синергичен ефект, който позволява по-ниски дози на лекарства. Химиотерапията трябва винаги да се прилага в случаите, когато други системни лекарства са опитвали или са противопоказани. Новите лекарства трябва да се използват в случаите на неефективност на традиционните системни медикаменти.
Ключови думи: кожен Т -kletochnaya лимфом, фунгоидна микоза, Sezary синдром
СЗО-EORTC класификация на кожен Т-клетъчен лимфом
GM и левкемията вариант на SS са най-честите форми на KTKL. Годишен процент KTKL се съобщава, че се разраства и в момента се оценява на 9,6 случая на 1 млн човеко-години. Дългосрочното оцеляване на повечето пациенти води до много по-високи като цяло разпространението. Удължаване на живот допринася за методите, които засягат кожата, като фототерапия, локални лекарства и лъчева терапия; увеличаване на арсенал от системни лекарства, от ретиноиди и лекарства за химиотерапия. Налице е нов метод за алогенна трансплантация на стволови клетки. Въпреки това, няма достатъчно рандомизирани проучвания за да се препоръча предпочитана стратегия за лечение на GM / SS, и не съществува а стандарт на лечение. Тази статия предоставя кратък преглед на етапното лечение на GM / SS.
GM Етиологията остава неизвестна. Въпреки това, различните теории предполагат, професионални фактори или излагане на екологични фактори, цитокини, онкогени, както и други видове хронични антигенно стимулиране или вирусна експозиция.
Варианти на фунгоидна микоза
Класическият тип GM е разделен на 4 подтипове: еритематозен, плаки и тумор еритродермия или SS. От тях най-често е еритематозен подтип GM първоначално представени и описани ALIBERT силно сърбеж, еритематозни петна порции атрофия и телангиектазия. Въпреки това, много от клинични и хистологични варианти са необичайни или уникални клинични прояви като еритродермален фоликуларен siringotrofichesky, булозен / везикулозна, грануломатозен, хиперпигментирана, poykilodermichesky хиперкератозни, papillomatous, ихтиозиформени, палмоплантарис, едностранно, пигментирана-purpurozny, impetiginozny, pagetoid ретикулоза и извънкожно. SS е отделен (левкимия) KTKL форма, в която важната роля на червените кръвни клетки и развитие на еритродермия и лимфни възли. Често, когато има SS допълнителни клинични данни под формата на роговицата лезии, ноктите дистрофия, алопеция, ектропия и кожни подуване (особено в краката). Тези пациенти често страдат мъчителен сърбеж, който може да бъде най-важният симптом което намалява качеството на живот на пациента и поради това са най-важните процедури, насочени към намаляване на сърбеж, дори без външен клинично подобрение.
Диагноза и прогноза
Еритема и плаки се срещат в етап I, която е разделена на IA (<10% площади поверхности тела [BSA]) или IB (>10% от повърхността на тялото). Наличие на клинично значимо аденопатия без патологична инфилтрация възел е стъпка IIA, етап кожата тумор характеризират IIB, генерализирана еритродермия характеризира етап III, участието на лимфните възли в етапа характеристика IVA процеса, висцерална лезии характерни за етап IVB. Етап IA, IB и IIA счита ранните стадии на болестта, и IIB от етап (тумор), III (еритродермия) и IV (участие на лимфните възли с или без участието на вътрешните органи) -Късно стадии на заболяването.
Докато GM / SS принцип се смята неизлечима, че е важно да се признае, че по-голямата част от пациентите имат агресивни форми на заболяването, и те могат да живеят в продължение на много години. В действителност, е установено, че 65% - 85% от пациентите с GM има стъпка IA или IB заболяване. Най-важният фактор при планиране и определяне на прогноза е стадия на заболяването. Наистина, по-голямата част от пациентите с ранен стадий на болестта (етап IA, IB и IIA) не преминава в по-късните стадии на заболяването, и пациенти с изолирани еритеми или плаки (Т1-Т2) имат средна преживяемост от 12 години. Пациентите с напреднало заболяване (етап IIB, III и IVa) с тумори, еритродермия, и включване на лимфни възли или промени в кръвта, но без участието на висцерални органи имат средна преживяемост 5 години. Трябва да се отбележи, че пациентите с тумори (Т3) живеят по-малко от еритродермия (Т4). Пациенти с висцерални увреждания са редки (IVB етап) и живеят средно с 2,5 години или по-малко.
В ранния етап на ОС има някаква прогностичен хетерогенност. Наистина, има групи от "среден риск" между ранните и късните стадии на болестта. Това включва пациенти с етап IIA / IB follikulotropnogo изпълнение GM и пациенти с много дебели плаки. Сравнително лоши резултати в тези групи, свързани с намалена реактивност към кожата насочена терапия. Пациентите с напреднало заболяване, с етап IIB заболяване с множество туморни възли (увеличаване на теглото на тумора) и голям GM трансформация имат значително по-лоша прогноза. Нисък брой на CD8 + Т клетки в дермален инфилтрират и / или кръв са независимо свързани с намалена преживяемост.
При пациенти с клинично много ограничен заболяване с петна по кожата и / или плаки без осезаеми лимфни възли, не се налага изследването. От време на време, пациентите показват, регионална лимфаденопатия, които могат да се отразят промените в dermatopaticheskie възел и възли не участват в GM. По този начин, биопсия не винаги е необходимо във всеки пациент с умерено увеличени възли. Като цяло, се препоръчва биопсия размер по-голям от 1,5 см възли като притежаващи значителна прогностичен влияние. Относителната несигурност при извършване на мястото на биопсия, свързани с висока честота на кожата колонизация от патогенни микроорганизми, при пациенти с GM / SS, което увеличава риска от инфекция след операцията.
Избор на подходящо третиране въз основа предимно на етап, в зависимост от TMNB класификация. Въпреки това, трябва да се считат за други прогностични променливи, като например големи трансформация. Допълнителни фактори, разгледани в избора на лечение включват възрастта на пациента, общото здравословно състояние, сериозността и тежестта на свързаните симптоми (напр. Сърбеж, гноясване на тумора, скорост на реакцията, време и продължителност на отговора, данни, свързани с лечението странични ефекти и наличието или разходи -vygody процедури. общо, лечението се разделя на кожата насочена терапия [SDT], системна терапия и комбинирана терапия.
Лечение на фунгоидна микоза / синдром на Sezary. *
1. кожата насочена терапия
· Ниски дози pralatreksata
Лечение на ранен етап (IA-IIA) фунгоидна микоза
Както вече споменахме, по-голямата част от пациентите имат заболяване на един ранен етап. Терапията не влияе на оцеляването и неинвазивен подход към терапия е оправдано при лечението насочени към подобряване на симптоми и козметични дефекти, като ограничава токсичност. Пациенти с етап IA заболяване могат да живеят достатъчно дълго. "Тактиката Бременните" могат да бъдат законен един от тези пациенти, при условие, че тя включва внимателно наблюдение. Като се има предвид, че в началната фаза на лечението, често имат множество кожата на първо място се провежда кожата насочена терапия. Основната избор за кожата насочени терапии са локални кортикостероиди, PUVA терапия или UVB. Всъщност, за пациенти с ограничен еритематозен форма на заболяването, локални стероиди често се оставят да контролира заболяването в продължение на много години, и често е единствената форма на терапия, необходима за тези пациенти. Клас I (вирулентни) локални кортикостероиди като бетаметазон дипропионат 0.05% или мометазон фуроат 0.1% са най-ефективни. Пациенти с етап Т1 в лечението на заболявания локални стероиди имат пълен отговор в около 60% - 65% и частичен отговор в 30%. Пациенти с етап Т2 (генерализирана еритематозен обрив, включващ> 10% от повърхността на кожата), за да имат пълен отговор и 25% частичен отговор с 57%. Вътрелезийно приложение на кортикостероиди могат да бъдат ефективни при лечение на удебелени GM лезии като плаки или тумори. За най-често срещаните кожни образувания се препоръчват PUVA или UVB. Пълният ефект на лечението с PUVA пациенти в началния стадий на болестта се постига в 58% - 83%, и частично effect- 95%. Освен това, ремисия често удължено до средно 43 месеца. Поддържащо лечение на на седмични или двуседмични курсове на терапия може да бъде ефективна в удължаване на ремисия. PUVA терапия обикновено се понася добре; Въпреки това, тежки странични ефекти включват гадене (от орално псорален) или фотосенсибилизация. Дългосрочни странични ефекти - ускорени актинична увреждане и повишен риск от рак на кожата, включително плоскоклетъчен карцином и меланом.
Препоръки за лечение на фунгоидна микоза IA, IB, Па стъпки
UVB е също така ефективен за GM, особено в присъствието на малки еритематозни лезии и тяхната дебелина. Теснолентово фототерапия (311 пМ) е ефективен в GM въпреки ремисия след това може да бъде по-кратък. UVB PUVA предимство пред факта, че тя е по-достъпна и за да се избегнат нежелани реакции. Недостатък на UVB е по-малка скорост на реакцията, по-кратки ремисии и по-малко ефективно, отколкото с PUVA дебели лезии. Постигане на по-добър отговор е възможно с комбинация от PUVA с интерферон алфа-2Ь. или ретиноиди, като ацитретин. PUVA терапия се използва също като "спестяване" или поддържаща терапия след общо терапия кожата електронен лъч (TSEB). За дебели плаки, особено когато локализирани лезии, ефективно радиотерапия, като заболяване е особено чувствителна към радиация. Други изпълнения на терапия от първа линия се отнася достъпна химиотерапия с кармустин или мехлоретамин. Въпреки това, използването на тези средства е неподходящо с обширни лезии. Нежеланите реакции включват мехлоретамин алергичен контактен дерматит, ксероза кожата, хиперпигментация, телангиектазия, както и повишен риск от сквамозноклетъчен и базално-клетъчен кожен рак. При прилагането на воден мехлоретамин превозно средство свръхчувствителност се среща в 40%. Свръхчувствителност настъпва по-рядко при използване на лекарството под формата на мехлем. терапия от втора линия в ранните етапи на GM, използвани след неуспех на локални кортикостероиди включват ретиноиди като бексаротен и ацитретин, чиято ефективност е доказана наскоро в ретроспективно изследване. Ацитретин е добре поносим и потенциално ефективни в ранните етапи KTKL със сравними резултати с други перорални средства, одобрени за това заболяване, като например IFN-алфа, перорално метотрексат ниска доза, хистон деацетилазни инхибитори (HDACi), или денилевкин diftitoks (денилевкин дифтитокс). Лъчетерапията е високо ефективна терапия в GM / SS и може да се използва както в ранните и късните стадии на болестта. може да се наблюдава частично регресия на заболяването, когато единична дози от 1.0 и в. Комбинация кожата насочена терапия с системна терапия е показан след неуспех на монотерапия, с тежки симптоми на кожата или други неблагоприятни прогностични фактори. При пациенти с напреднал клиничен стадий (≥ ИВ) кожата насочена терапия се използва в комбинация със системни методи или като поддържаща терапия. Радиацията се използва последователно комбинация с други лечения: PUVA -, UVB, ретиноиди и локално или системна химиотерапия. Понякога лечение може да се прилага едновременно, но в обработването на големи площи на доза на облъчване на кожата трябва да се промени, за да се намали риска от зачервяване или лющене.
Лечение на късни стадии (IIB-IVB) фунгоидна микоза
Лечение на късния стадий на болестта, или рецидив в началото на лечението е по-проблематично и винаги изисква мултидисциплинарен подход. Преди започване на лечение с химиотерапия препоръчва IFN-алфа, или beksarotenom денилевкин diftitoksom.
Трансплантация на стволови клетки
За да се направят изводи за ефективността на метод за трансплантация на стволови клетки е трудно, тъй като броят на пациентите с GM / SS третирани по този метод, са много малки. Алогенна трансплантация на е по-подходящ за малки пациенти с напреднал стадий на болестта, които не се повлияват от лечение с IFN-алфа, или beksarotenom денилевкин difititoksom. Резултатите от автоложна трансплантация на стволови клетки не са били особено обещаващи. Ясно е, че за тази група пациенти се нуждаят от повече изследвания.
Нови агенти в клинични изпитвания
Нови лекарства, които са изследвани в клинични проучвания следва да се считат за клинични опити като алтернатива, когато други лекарства са неефективни.
Важна стъпка в лечението на GM е да се определи клиничен стадий, което изисква добра клинична и патологична оценка. Това изисква редовно наблюдение и повторна биопсия. Лечението трябва да бъде индивидуализирана в зависимост от стадия на заболяването и здравето на пациента, за да се избегне ненужно агресивно лечение, включително химиотерапия. Използването на нови лекарства, е целесъобразно в случаите, когато известните системни лекарства не са ефективни.