Предотвратяване на инфекции на хирургичната рана в коремната хирургия, акушерство и

Позоваване Скрий Списък

32 млн) и средната честота на възникване на нозокомиални инфекции (

6,25% - 2 милиона случаи), позволи на приблизително определяне на броя на инфекция на хирургичната рана в страната ни на ниво не по-малко от 300 хиляди случая на година ..
Според данните, получени Институт по антимикробна химиотерапия Медицински университет Смоленск членка Медицинска академия MOHSD, честотата на инфекция на хирургичната рана в нашата страна е достатъчно високо и е с до 20% (за колоректален хирургия с коремна достъп за болнична етап по време на ретроспективен регистрация) [7]. Въпреки това, известно е, че 30-80% от всички регистрирани SSI след изписване от болницата (според определението на трябва да се извършват в рамките на 30 дни от датата на интервенция, ако не се използва в импланти счетоводни усложнения, а за една година, ако последният се използва), така че реалната честота SSI може да бъде много по-висока [8, 9].
По вътрешни данни, на SSI след цезарово сечение достатъчно висока, при 10-20% [10, 11]. В същото време, резултатите от чужди изследвания той може да достигне 25% при планирани и до 60%, когато се намеси при спешни случаи [12]. Гинекологични диагностични и терапевтични операции (вагинално, вътрематочно, laparotomic, лапароскопски) могат също да доведат до инфекциозните усложнения. По този начин, дори когато хистеросалпингография риска от възпалителни заболявания на тазовите органи е 3,4% [13]. Според някои наблюдения, повече от 38 ° С може да се наблюдава в 38% от случаите, а резултатите от мета-анализ, нивото на сериозна постоперативна инфекция след коремна хистеректомия достига 21% след вагинална хистеректомия честота постоперативна треска [14, 15].
Всички по-горе обяснява законния интерес на хирургическата общност и служители на общественото здраве, за да се намали риска от проблема с SSIS, за които в по-голямата част от развитите страни са създали национални експертни комисии, и на практика се реализира програма за контрол SSI.

Основните подходи за превенция на SSIS
Въз основа на основните рискови фактори за SSI - степента на бактериално замърсяване на оперативната рана, ключови аспекти на превенцията на SSIS са справедливо смята, че мерките за контрол на инфекциите в хирургичната болница - aspetika и антисептични. Заедно с тях, както и висока оперативна техника, естествено води до по-краткия операцията изпълнение време с минимално замърсяване на раната (кожни микроорганизми или кухи тела от огнището хирургични инфекции). Разбира се, фактът на хирургическата инфекцията огнище или разпространението на инфекциозни възпалителен процес след първоначалните фактори замърсяване фокус са независими операционни рани с висок риск от SSIS [2, 3, 16].
В началото на 1980-те години, рискът от инфекция на хирургичната рана в различни "чисти" видове хирургична интервенция е ясно определена и състои 3-5% за чисти рани, до 10% от чист замърсени и 20% за замърсена и до 40% за " мръсни "или заразен. Качествена пробив за предотвратяване на инфекции на хирургичната рана след средата на 1970 г. е антибиотичните профилактика (ABP), предполага еднократно интравенозно приложение на антимикробно лекарство (ILA) в продължение на 30 минути преди рязане. Систематика данни, получени в различни изследвания убедително показват, че бисфенол може ефективно да намали честотата на хирургическо място инфекция от 1-2% при условно чиста и до 10% при заразени намеса и придружени с всички произтичащи от икономическите показатели на [17]. Днес, UPS е стандарта на хирургични грижи и най-честата причина за предписване на антибиотици до хирургични пациенти в развитите страни [18].
Въпреки очевидната ефективността на процеса на внедряване на процедура ABP обикновено оставя много да се желае, дори и в развитите страни. Според нашите данни също така и в България, само на честотата на UPS, когато условно чисти и замърсени интервенции (ABP, показани в 100% от случаите) е между 26,1% (за апендектомия) до 65,5% (за колоректален хирургия) [7, 19 , 20]. Пренебрегване на принципите на ABP води не само до намаляване на неговата ефективност и слаб ефект върху разпространението на инфекция на хирургичната рана, но също така носи риск от избора на устойчиви на AMPS щамове микроорганизми и развитието на нежелани събития наркотици, освен това, е съпроводено с повишаване на разходите статия болница бюджет [18, 21 ]. За да се избегне по-горе нежелани реакции, всяка операционна хирург и акушер-гинеколог в предоперативния период, за да се реши в продължение на няколко основни въпроса: 1) Има ли неизбежна намесата на СЖП;
2) лекарство показан за ABP в анатомичната област; 3) определяне на режим (доза, времето, начин на приложение, честотата и продължителността) на прилагане на ILA.

Показания за СЖП
Коремна интервенция може да бъде последвано от образуването на всякакъв вид хирургични рани от степента на бактериално замърсяване, че наред с участието води до някои трудности за хирурга по отношение на решението на необходимостта от използване на AMP като профилактична мярка и изберете последните в процеса на различните части на стомашно-чревния тракт (GIT) [2 22]. Pure рана - рана след операция, не се придружава от отваряне на лумена на кухи органи (неусложнена херния, спленектомия, лапаротомия, и т.н.). Честота SSI в такива случаи не надвишава 2%, а не е в състояние да ABP критично влияят върху него, и поради това не е показано. Изключенията са случаите, когато се използват синтетични материали (импланти), като пластмаси хернии пръстен [2, 23]. Важно е да се подчертае, проблемът на СЖП в повтарящи се, постоперативна и заклещена херния. Обикновено в такива ситуации е налице риск от ятрогенно увреждане както на стената на кухото тяло и необходимостта от провеждане на червата резекция част. Този вид събитие се прехвърля от хирургически вижданията на раната се освободи по-чист в условно чиста, която изисква СЖП. Практикуването на лекари препоръчват да се предвидят възможните технически трудности предварително и да реши да извърши схемата ABP почистване замърсени операции.
За да условно чисти рани са тези след операция, придружена с контролирано отваряне на лумена на кухо тяло към тъканите без признаци на възпаление (по-голямата част от планираните интервенции върху храносмилателния тракт). SSI честота в такива случаи, до 10%, и може да намали своите ABP 2-5 пъти. Смята се, че само пациенти с рискови фактори за SSI, на които се позовава дълъг списък от функции и евентуалните нарушения на правилата за асептика на пациента, изискват СЖП.
Позовавайки се на доказателства, че честотата на SSI е наистина влияе само от гледна точка на оперативната рана, ние можем да се съгласим с мнението, че в реалния свят на хирургични грижи всички такива интервенции трябва да се извършват с ABP [2].
Замърсени рани след операция за остър гноен възпаление и / или пълно resectability огнище без признаци на участие на околните тъкани, стомашен перфорация и / или дуоденална язва (DU) за до 24 часа и перфорацията на тънък / голяма продължителност черво до 12 часа са строго индикация за ВРО [24]. По-голямата част от спешните интервенции върху храносмилателния тракт просто принадлежи към тази група, тъй като хирургът трябва винаги да се помни. Честота и кухина на рани инфекциозните усложнения след тези операции може да бъде около 20%; ефективно ALD намалява тази цифра е 2 пъти [21, 25].
Наличието на гнойно възпаление, включващи процес на околната тъкан, неспособност да завърши резекция инфекциозен фокус, перфорация на стомаха / дванадесетопръстника или тънък / дебелото черво предписването на повече от 24 и 12 часа, съответно, води до образуването на мръсна рана [24]. В такива случаи, пълен курс на антибиотична терапия трябва да се започне преди или веднага след операцията, независимо от факта на СЖП.
В акушерство и гинекология, повечето хирургически интервенции в много отношения, подобни на оперативен достъп и технология с тези на коремна операция (Nizhnesredinnaya и надпубисна лапаротомия, диагностичен и терапевтичен лапароскопия), други (остъргване на матката, цезарово сечение, консервативен миомектомия, вагинална хистеректомия) имат свои собствени характеристики , Но всичко при образуване на рани, които изискват СЖП. Трябва добре да е възможно спектър от патогени SSI, който освен обичайните Грам-положителни кожни флора по време на манипулации, включващи контакт с вагинално съдържание (например, вагинална хистеректомия, остъргване на маточната кухина цезарово сечение и др.) Могат да включват ентеробактерии и спорогенните анаероби (Bacteroides , peptokokki, peptostreptokokki, prevotelly). В акушерство е необходимо също така да се използва ABP за ръчно разделяне и възстановяване на плацентата, изследване на матката кухина и перинеалните 3-4th градуса [26].

Изборът на антибиотик
Не забравяйте и за текущата тема за съотношение цена / качество България, специалист трябва да се ръководи от основното правило на избора ILA с тесен спектър на действие, припокриващи се, обаче, че най-вероятно патогени SSI в тази анатомична област [2]. Оказа преобладаващата етиологична роля на грам-положителни за повечето SSIS като цяло, както и мрежата след коремна операция и операции на стомаха. В случай на отваряне на лумена на тънките черва и жлъчните пътища (GVP) трябва да се има предвид и Грам-отрицателни патогени и за колоректален интервенции освен това също и анаеробни микроорганизми [27]. По този начин, по отношение на коремна операция се оказва един вид "пирамида", символизираща стъпка по стъпка на разширяване на обхвата на антибиотична активност, съответстваща на различните части на червата.
Цефалоспорин (Калифорния) поколение I - цефазолин е лекарство на избор за UPS от време на операции на стомаха / тънките черва и използват импланти и CA II - цефуроксим също от значение за по операции ZHVP. Ingibitorozaschischennye пеницилини (IZP), по-специално съвместно amoxiclav, показва във всички случаи, ако има отвор на лумена на стомашно-чревния тракт, включително колоректален и операции и апендектомия [28-33].
Generation III Калифорния, въпреки широко разпространена, не се използва за превантивни цели, тъй като те имат никакво предимство в това отношение в сравнение с предишните поколения [27, 34].

Алтернативни схеми ABP винаги трябва да се има предвид при пациентите, които са алергични към бета-лактамни антибиотици в историята. Ванкомицин понастоящем е най-предпочитаният когато чисти операции и интервенциите на горния стомашно-чревния тракт, и на разположение ципрофлоксацин е алтернатива на бисфенол по време на операции за GVP. Комбинацията от гентамицин и метронидазол може да се препоръчва в тези случаи в дебелото интервенции и апендектомия.
Избор на антибиотик ABP в акушерство и гинекология практически съвпада с коремна операция, където съставът на анти-анаеробно спектър значително подобрява нейната ефективност. В това отношение, е удобно съвместно amoxiclav IZP и други [11]. Когато алергия към В-лактами възможни употреби на клиндамицин, гентамицин, еритромицин или ванкомицин (в последния случаите, когато е възможно замърсяване вагинални секрети трябва винаги добавят метронидазол) [11, 26].

Режим Функция AMP
AMP доза. Обичайната терапевтична доза е напълно достатъчна за UPS в повечето случаи. Смята се, че е необходимо излишък телесното тегло на пациента, за да се удвои дозата [22].
Време и начин на приложение. Идеалното е с болусно интравенозно препарат за 15-30 минути преди рязане, например по време на индукцията на анестезията. Ако е необходимо, непрекъсната интравенозна инфузия на последната трябва да започне още предкамера. Важно е, че само предоперативно ABP може да осигури такъв необходимо условие за създаването на бактерицидни концентрации на AMP в тъканите на моментите на разреза и за затваряне на рани [35, 36].
Многообразието от ILA и продължителност на СЖП. Критичен за справяне с необходимостта от многократно прилагане на дози е продължителността на действие и неговата връзка с Т1 / 2 усилвател [22, 35]. В случай на превишаване на срока на експлоатация на Т1 / 2 2-3 пъти трябва да се повторят приложение на лекарството. На практика, когато се използва ТЗ или IZP такава необходимост настъпва обикновено 3-4 часа след първото приложение, което е особено характерно за дълго колоректален хирургия. Някои лекарства с дълъг Т1 / 2, включени в алтернативни схеми ABP (ванкомицин, ципрофлоксацин) са удобни по отношение на един цел - "направи и забрави".
В момента повечето от изследователите са единодушни в мнението, че продължителността на профилактичната употреба на ампера не трябва да надвишава 24 часа, което се отразява във водещите национални препоръки. По-дълги курсове на т.нар използване psevdoprofilakticheskoe на антибиотици няма ефект върху разпространението на инфекция на хирургичната рана, води до повишен риск от нежелани лекарствени реакции и микробна резистентност към антибиотици, освен това, е придружено от значително увеличение в болничните разходи [37-39].
ABP режими в акушерската практика не уникални и съответстват на тези на други хирургични процедури. При използване на същата доза, начина и честотата на приложение. Дълго време се смяташе, че при цезарово сечение антибиотик трябва да се прилага след затягане на пъпната връв, за да се намали рискът от неблагоприятни ефекти върху новороденото, както и елиминира възможността за "маскиране" на клиничната картина и, следователно, да се подобри откриване на вродени и неонатални инфекции. В това до голяма степен е нарушил един от основните принципи на СЖП - необходимостта от бактерицидна концентрация на лекарството в тъканта по време на среза. Последицата е естествена понижаване на ефективността на процедурата. Последните сравнителни проучвания и мета-анализ показват, че предоперативно (за 15-60 минути преди рязане) въвеждането на AMPS в 2-5 пъти повишава ефективността на превенцията и няма ефект върху неонатални резултати [40, 41].

Списък App. Скриване на списъка с литература