Остър холецистит съвременните методи на лечение, # 02

В момента, остър холецистит дойде на първо място в броя на пациентите, приети с тази диагноза при хирургични болници, и последователно се нарежда на второ място след остър апендицит в броя на оперирани пациенти.

В последното десетилетие се наблюдава известен напредък в операцията на жлъчката, причинени широко разпространено въвеждане на ендоскопски и минимално инвазивни технологии анестетици за развитие, диагностика подобрение, повишена оперативна дейност и пациенти пренастройване на предклинични стадии на заболяването.

Днес неусложнени избираеми хирургия камъни в жлъчката (холелитиаза) дава задоволителни резултати и осигурява минимална следоперативна смъртност (0.2-0.3%).

Много по-лоши неща с усложнени жлъчен камък, по-специално с остра calculous холецистит.

През 80-те години - началото на 90-те години. на миналия век, средната смъртност след операция за остър холецистит е 6-10%, достигайки високо операционен риск 15 и дори 30%. В момента водещите клиники, специализирани в този проблем, смъртност рядко надхвърля 2%, а в някои години, смъртност в тези болници е нула.

Като цяло, ситуацията в Москва днес се развива относително добре, но оперативната дейност в 57% от случаите може да бъде оценен като нисък. Оценка на терапевтичния дейността на институцията е важно да се отчете не само следоперативна смъртност, но и хирургична дейност. Опцията е невалидна, когато се работи на "леки" пациенти и оставащото е отпаднало, "заглушаване" остра атака в един много кратък период от време 43% от тези пациенти са получили болница с други тежки усложнения.

Въпреки добрите стойности в различни болници постоянно наблюдава различни нива на смъртност, понякога над 2 или дори 5%.

За повече от 100 години след първата холецистектомия извършени Langenbuhom, хирургически политика е претърпял значителни промени и се е развила редица периоди.

Първият, който обхваща периода от около началото на извършване на интервенции на жлъчните пътища и средата на 1930-те години. характеризиращ се чрез забавяне тактика. Хирургично дейност по това време е 2%.

Вторият период (1935-1956 GG.) Се характеризира с увеличаване на броя на привържениците на тактика активни хирургически. По това време, на негативните аспекти на внимателно очакване е станало ясно. Тежките усложнения, се осъществява в брой пациенти, да ги доведе до разруха. Това е трудно да се предскаже развитието на възпалителния процес в жлъчния мехур, околните тъкани и органи. Още преди Втората световна война, и особено след това, по-голямата част от хирурзите (A. Н. Bakulev, N. I. Blinov, V. R. Braytsev, В. А. Петров и др.) Стомана като операции в острата фаза на болестта. Хирургично дейност в отделните болници достигна 80%. Въпреки че степента на следоперативна смъртност е по-висок, отколкото по време на операции в "студен" период (6-10%), значително намаляване на броя на пациенти с напреднали форми на остър холецистит, които като цяло се подобри резултатите от хирургично лечение на остро възпаление на жлъчния мехур.

До 1956 г., пациенти холецистит СССР са били лекувани в терапевтични клиники и лекари бяха приети само в напредналите стадии на сложно остър холецистит. Прехвърляне на пациенти с холелитиаза в съответствие хирурзи са допринесли за значително подобряване на резултатите от лечението.

Третият период се характеризира с развитието на жлъчна хирургия двусмислен подход към тактиката на лечение на остър холецистит. В чужбина трябва да се разглежда като Ленинград (1956) и Kishenevsky (1976) пленарно заседание на Обществото на All-съюз на хирурзите. Поддръжници активни тактика (A. М. Dzhavadyan, В. I. Struchkov и т.н.) се счита за индикация за операция самостоятелно диагноза на остър холецистит, независимо от нейната форма, общото състояние и възрастта на пациента. По-късно разкри, негативните последици от този подход. Интервенциите са извършени при спешни ситуации, често през нощта, неопитни хирурзи имат достатъчно пациенти, изследвани. С оглед на изразените възпалителни промени в операцията често се пристъпва с големи технически трудности, придружени от увреждане на жизнено важни структури hepatoduodenal сухожилия и съседни органи. Това често се оказа не-радикал хирургия. В тази връзка, аз съм изправен пред проблема на така наречения синдром postcholecystectomy. Нова глава е открита през жлъчна хирургия - хирургия reoperation на жлъчните пътища. се наблюдава нарастване на смъртността и усложнения. Особено висока е смъртността при пациенти в напреднала възраст и при пациенти с напреднали форми на остър холецистит, доход, съгласно VI Struchkova, до 37,1%.

Имаше диаметрално противоположни мнения. По този начин, привържениците на тактиката консервативните (В. Виноградов, Mallet-Guy, Doliotti и др.), Пречистено, че каквото е да спре остра атака, за прехвърляне на болест на "студена" период, разглежда пациента и след това работи. Смъртност в този случай е 2%. Въпреки това, голяма част от пациентите от групата с високо операционен риск отрече операция.

По този начин, в началните етапи на развитие на хирургични тактика в остър холецистит довели до заключението, че при вземането на решение за обема на хирургическа намеса или неуспех на операцията е необходимо да се избегне две крайности: желанието на всяка цена да се извърши радикална хирургия - холецистектомия, тъй като процентът на смъртност в групата на пациентите с повишен риск от прекомерен високо, от друга страна, пълен провал на операцията или недостатъчна производителност по отношение на смущения. По този начин, налагането на mikroholetsistostomy без пренастройване на жлъчния мехур изисква задължително прилагане забавено холецистектомия, и рискът може да е твърде голям. В същото време, ние знаем много случаи, когато пациенти, които са били изписани от болницата с думите "е възможно оперативно лечение само по здравословни причини," пострадали от следването помежду си почти без прекъсване атаки, докато "живота показанията" под формата на перитонит не се появява тежка жълтеница или панкреатична некроза. И операцията е извършена в най-неблагоприятно периода, когато не е нужно да се очаква добри резултати.

Разработване на методи за оперативно лечение на камъни в жлъчката е паралелно на развитието на методи за медицинско лечение.

Често срещан метод от древни времена холеретична терапия не само се увенчаха с успех, но се оказа, че са вредни, тъй като тя предизвика миграцията на камъни, придружени от обструктивна холецистит, обструктивна жълтеница, панкреатична некроза.

За съвременните консервативни методи включват разтваряне на лекарството и екстракорпорална литотрипсия ударна вълна.

За съжаление, тези методи не са живели до очаквания. В остър холецистит, те не се прилагат; при хронична - са неефективни, придружен от голям процент от рецидиви, а в някои случаи да доведе до усложнения, изискващи спешни хирургически корекции. Хирургично лечение при пациенти, подложени на литотрипсия опит е свързано със значителни технически трудности, причинени от periholetsistitom на цикатрициална.

Но дори и в случаите, в които използването на консервативните методи при лечението на GSD доведе до положителни резултати, те се озоваха nepatogenetichny срещу холецистит. Обратно през 1882 г. Langenbuh пише: "Жлъчният мехур трябва да бъде отстранен, а не защото съдържа камъни, но тъй като тя ги произвежда."

До сега, въпросът за хирургически подход в асимптоматични камъни в жлъчката не е напълно решен. Според патолозите, безсимптомно камъни в жлъчния мехур са доста често срещани. Следователно заключението, че вероятността от остър холецистит с камъни заболяване е ниска. дори проведено сред някои хирурзи спорят за целесъобразността холецистектомия в т.нар kamnenositeley. Въпреки това, ако има паралели, никой не се съмнява, че са свързани с снаряд, който лежеше в земята, че не е нарушил, тъй като на Великата отечествена война и е била случайно открити по време на строителни работи. Такава снаряд се всели назад и се неутрализира.

Нашият опит показва, че част от пациентите, приети в болница с тежки и сложни форми на остър холецистит се наблюдава в 13,3% от епизодите за първи път. Един от всеки трима от тези пациенти е знаел за присъствието на неговите камъни в жлъчния мехур. Но самите или отказват да превантивна операция пациенти, или те не го предлагат на всички. В бъдеще, по-голямата част от тези пациенти се подложи на операция за камъни в жлъчката, усложнения, често е доста тежък. Освен това, ако връзката между права линия CL и рак на жлъчния мехур не се проследява, в 97% от случаите, в присъствието на рак на жлъчния мехур cholecystolithiasis наблюдава.

В момента българските хирурзи официално се придържат към "активно-очакващите" тактиката препоръчват през 1981 XXX конгрес по хирургия All-съюз в Минск и изисква спазването на три условия:

• спешна операция се извършва само в присъствието на дифузно жлъчна перитонит;
• спешна операция се извършва след недостатъчност на консервативно лечение на остър холецистит за 12-24 часа или с прогресирането на жълтеница;
• рутинна операция се извършва при успешно вендузи.

Въпреки това, тактиката на "изчакване," се разбират от много лекари субективно. Често указание или противопоказание за операция се определя не толкова обективна оценка на данните на пациентите като професионализъм на хирурга, и концепцията за "потъване" и "прогресия" атака са третирани по-скоро произволно. Не е направено яснота по спорни въпроси или дискусии, проведени в списание "Хирургия" и "кръгли маси", които периодично организира Москва хирургическа общество. Ако групата на пациентите по-млади, не обременени от тежки съпътстващи заболявания, въпроси, свързани с хирургично лечение, спор не предизвиква, за пациентите с висока степен на оперативния риск, времето и естеството на доказателствата, които се определят изцяло индивидуалното.

В този доклад, ние искаме да споделим опита, придобит в Им изследователски институт SP. N. V. Sklifosovskogo. Институтът се прилага активно очакване управление с използването на минимално инвазивни техники и поетапни подход към лечението.

Искаме да подчертаем значението на обективни критерии за решението на въпроса за времето на операцията и неговия обхват или отказ на операцията. Поради това е важно да не се фокусира само върху данните на физическите изследователски методи и срокове, които са преминали от началото на заболяването, но в по-голяма степен на резултатите от обективни методи на изследване, особено ултразвук.

Посочването само за спешна операция в следващите няколко часа след прием на пациента в болницата, независимо от времето на деня, се разлее в жлъчката перитонит. Въпреки това, през последните години, тези пациенти са изключително редки. Иронично е, но сериозни трудности при избора тактика на лечение при пациенти в напреднала възраст и старческа възраст с тежки съпътстващи заболявания, наблюдавани след лесно облекчава атака на остър холецистит при липса на доказателства за наличието на белег-инфилтрационна промени в жлъчния мехур и околните тъкани. Операцията, която при тези условия е технически лесно да се извърши, може да доведе до непредвидими последици. В същото време на следващите атаки могат да бъдат придружени от тежки усложнения.

По-голямата част от пациентите работи в планиран начин след намаляване на остро възпаление. За готовността на пациента за операция, заедно с клинични данни може да се съди по резултатите от динамичен ехография. Тези операции не са различни от операции, извършени в хроничен холецистит calculous.

Когато nekupiruyuschemsya на фона на консервативно лечение (не се извършва в продължение на повече от 24 часа), е необходимо да се поберат на активния спешна намеса. Първо, ние трябва да се отговори на въпроса за нейното приложно поле. Интервенция трябва да бъде спешно, но не е свързана с ненужно висок риск. Уместно е да припомним думите на основателя на вътрешното жлъчна хирургия С. П. Федорова: ". Не е в една област не разполага с хирург е понякога в такава трудна позиция, както и в жлъчните операции, както и къде да се нарани толкова болен-малката грешка, направена по време на операцията" Ние разделят пациенти с nekupiruyuschimsya атака на остър холецистит в три групи.

• Пациенти с висок оперативен риск поради съпътстващи заболявания или възпалителни-работещи инфилтративни промени, които в първата фаза на лечение показани mikroholetsistostomy наслагване. Това е мини-инвазивна процедура позволява да се откажем остър пристъп, постигнат утихна остро възпаление, оток на коморбидност, внимателно да се проучи на пациента и да го подготви за радикална хирургия, при възможно най-добри условия. При тези пациенти, на втория етап от лечението не може да изпълнява холецистектомия. Mikroholetsistostomu, като правило, ние поставяме под ехографски контрол под местна упойка. В клиниката, работещи под ръководството на А. С. Ermolova, в началото на 1980. експериментални и клинични проучвания е изследван подробно фармакокинетиката на антибиотици в жлъчния мехур. По този начин е възможно да се покаже, че концентрацията на антибиотици в жлъчния мехур не влияе на пропускливостта на кистозна канал и интравезикално налягане. Когато обструктивни холецистит, когато интравезикално налягане превишава 400 mm. Чл. медикаментозни наркотици, предимно антибиотици имат затруднения проникваща в тъканта на жлъчния мехур и следователно малък ефект върху хода на възпалителния процес. Следователно, в някои от жлъчна терапия хипертония лекарство е безнадежден. Трябва да се помни, че това е неприемливо за mikroholetsistostomu премахнете без да се извършва радикална хирургия. Това неизбежно води до рецидив на възпалително разрушителен процес.
• Пациенти с тежки съпътстващи заболявания, много, които не позволяват в бъдеще да се планира осъществяването на радикална хирургия. Тези пациенти cholecystostomy произведени от мини-достъп под местна упойка, със симултанен или забавено lithoextraction.
• Пациентите без тежка коморбидност, пристигнали в ранните етапи на появата на болестта. Те могат да бъдат направени от лапароскопските холецистектомия срочна информация.

Независимо от негативното отношение на редица хирурзи да cholecystostomy за това, което дефектите в работата, която не осигурява адекватно качество на живот на пациентите, ние защитаваме правото на съществуване на тази операция, като принуди, производство при пациенти с много висок оперативен риск и ниско жизнено важен ресурс. Грешен да се говори за подобряване на качеството на живот, а не позволява запазване на самия живот. В спешна операция на първо място винаги трябва да бъде спасяването на пациента, премахване на животозастрашаващи усложнения. Едва след това можем да говорим за начините за отстраняване на източника на заболяването и да се подобри качеството на живот.

В присъствието на екстрахепаталните на жлъчните пътища в повечето случаи не успее да коригира своите методи ендоскопски. Според нашите данни, в 6% от пациенти с остър холецистит, choledocholithiasis комбинирани - асимптоматични или сложна механична жълтеница (3: 1).

Предложената стратегия, свързани с използване на минимално инвазивни техники, води до значително намаляване на смъртността (в някои години до 0%), броят на следоперативни усложнения и да се подобри качеството на живот на пациентите.

А. Yermolov, MD, професор, член-кореспондент на Академията на медицинските науки
АА Gulyaev, MD, професор
SRI JV тях. NV Sklifosovsky, София