Механични методи за стимулиране на блуждаещия нерв (вагуса проба)
Под механично стимулиране на блуждаещия нерв се разбира Механична работа някой натискане на някои рецептори на блуждаещия нерв, което води до бързо повишаване на неговата възвратен тон (фиг. 25).
Блуждаещия нерв инервират предсърдията и атриовентрикуларен възел. Rose-Претеглена тон нерв забавя скоростта предсърдно забавя atrioven-trikulyarnuyu проводимост и поради това намалява честотата на камерни контракции.
Стимулиране на блуждаещия нерв (вагуса проба): SA - синусовия възел; AV - atrioven-trikulyarny възел.
Дразнене на блуждаещия нерв могат да бъдат използвани като диагностични и терапевтични процедури. Трикове на механично стимулиране на блуждаещия нерв са значителна част от изследването на пациенти с нарушения на сърдечния ритъм tachycardial. Диагностична стойност на вагални проби се увеличава, когато им Прово-DYT комбинира с непрекъснат запис ЕКГ и аускултация serd-ти преди, по време и след стимулация на блуждаещия нерв. С цел вагусовата проба е да се забави честотата на артериалните съкращения, атриовентрикуларното провеждане и честотата на камерни съкращения и по този начин да се улесни тълкуването на надкамерна ритъм. Вагуса проба от значение за разлика между отделните diaggnoza суправентрикуларна тахикардия - синус, предсърдно, възлова, атриална фибрилация, атриално сърцебиене, и суправентрикуларна и вентрикуларна между тахикардии. Синусова тахикардия преходно забавя по време на стимулация на вагус, а след това честотата на сърдечната дейност се връща към първоначалните стойности. Пароксизмална тахикардия предсърдно или възлова Прекратени schaetsya внезапно и синусов ритъм се възстановява, или не се случват някакъв ефект (закона за "всичко или нищо"). Когато трептене и трептене увеличава честотата на степен атриовентрикуларен блок и камерни съкращения по време на парасимпатикови симптоми забавя. Камерна тахикардия обикновено не се променя etsya под влиянието на вагусови проби.
Вагусовата проби могат да предизвикат нежелани странични ефекти, дори при хора със здрави сърца. Описва отделните случаи са били фатални, след стимулация на блуждаещия нерв. Най-опасното усложнение е сърдечна асистолия с прекратяването на синусовия възел автоматичност и вентрикуларна произхожда Novena-вентрикуларна тахикардия или вентрикуларна фибрилация. Рядко, възрастни хора, след като натискът върху синусите сънната може да се случи тромбоза на мозъчните съдове. Дразнене на блуждаещия нерв напрежение води до намаляване на сърдечния дебит в някои случаи може да доведе до рязко спадане на кръвното налягане и по изключение, остра левокамерна слабост.
Чрез механично стимулиране на блуждаещия нерв най-често се използва метод на натиск върху синус каротидната, Valsalva маневрата и налягането на очната ябълка.
Натискът върху синус каротидната (REFLEX Чермак-Гьоринг)
Натискът върху синус каротидната е най-ефективният метод за дразнене на скитащи нервна даване. Каротидно тяло е в общата каротидна артерия бифуркация, където се разделя на вътрешната и външната каротидна артерия. Разклонение Raspaud-lozheno на нивото на хрущяла щитовидната точно под ъгъл на долната челюст и медиалната гръдноключичносисовиден мускул. Възпаление на вагус трябва да се извършва само при легнало пациент. Натиск върху сънната синусите-нето трябва да бъде умерено, като масажирате движения по посока на задната и средата на период не по-дълъг от 10-20 секунди. Натиск върху синусите сънната трябва да бъде предварително сгънете веднага след ефект или състоянието на влошаването на състоянието на пациента. Този метод е противопоказан при по-възрастни хора с церебрална атеросклероза, атриовентрикуларен блок или синусите, и в отсъствието на пулсации на синус каротидната.
Пациентът трябва издиша въздух в тръбата за манометър за измерване на кръвното налягане, докато налягането се повишава до 40-60 mm Hg. Чл. и забави на това ниво в продължение на 10-15 секунди.
Натискът върху очната ябълка (REFLEX-Aschner ДАНИНИ)
Ако този процес се извършва в 4-5 секунди умерен натиск върху двете очи, докато се получи лека болка. Този метод се използва много рядко, защото това може да доведе до увреждане на очите. Той е противопоказан за възрастни хора и за очни заболявания.
Работа за проба с велосипед ергометър осигурява ценна информация за диагностика, про-преден план актьорския състав и оценка на терапевтичен ефект при заболявания на ритъм и проводимост. Нашият опит, съответстващ на литературата показва, че работната проба, в която наблюдаваните показания и противопоказания, препоръчани от Световната здравна организация, е сравнително безопасен метод за разследване на лицата, които са, или са имали съмнения за сърдечна аритмия.
Ние използвахме извадка от работата по ергометър целия цикъл с постепенно увеличаване на наказанията за STE товар, като се започне с 200 жени и мъже от 300 Кн / мин. По време на натоварване записва биполярно гърдите води 6 - чело - гърдата (СН) и непрекъснато наблюдава ЕКГ kardioostsilloskope. Когато обръщение стабилизация ( «Стеди състояние»), натоварването се увеличи до 200, респ. 300 кр / мин. за да се получи субмаксимална (70-80%), честотата на импулсите или ангина, много силна умора, диспнея, DUR-отбелязва значително намаляване на ST-T (повече от 2 mm). Работна проба прекъснато и след появата на нарушения в ритъм и проводимост - чести, 5-мина в това, че групирани, или началото на politopicheskih екстрасистоли положителен фено-menom «R-на-T"; атака трептене или предсърдно мъждене; предсърдни, камерни или възлови тахикардии; бедрен блок; sinuauricular или атриовентрикуларен блокада. Най-опасно, поради възможността за преход в вентрикуларна фибрилация, вентрикуларна екстрасистоли са характерни и споменатите същия ludochkovaya тахикардия. Появата на единични monotopicheskih екстрасистоли, atrioven-trikulyarnoy блокадата от първа степен и непълна блокада на десен бедрен е индикация за прекратяване на работната проба.
Физическата активност значително увеличава възможността от появата на аритмии и проводимост.
Показания за работа проба с цел разпознаване и оценка на сърдечни аритмии могат да бъдат организирани, както следва:
1. синкоп с неизвестен произход и сърцебиене
2. пароксизмална и пулсиращи форма аритмии и проводимост в интериктиалния период - да се изясни естеството на сърдечна аритмия, физически капацитет за работа на пациента и праг на натоварване, в който възниква аритмия
3. пациенти с исхемична болест на сърцето с или без стар инфаркт на миокарда, аритмия, без в покой, за да се определи тяхната склонност за сърдечни аритмии появата-НИП при натоварване
4. Пациентите с постоянна форма и проводимост аритмии - синусова тахикардия, синусова брадикардия, monotopicheskie negruppiro-вани, редки екстрасистоли, предсърдно мъждене, без отбелязани gemodi-динамични нарушения, частично атриовентрикуларен блок, бедрен блок блокада - за изясняване на промените в тези аритмии VRE пръстен упражнения и за определяне на физическо увреждане и прогноза
5. За диференциалната диагноза между функционални и органични нарушения на ритъма
6. За да се определи степента, до която този ритъм смущение може да бъде израз на заболяване на коронарната артерия
7. За оценка на терапевтичния ефект на различните лекарства в постоянно или периодично аритмии
Противопоказания за извършване на работа пробата са определени ритъм и проводни нарушения с тежка прогноза, в които има опасност стана-Novena мъждене и асистолия, вентрикуларна или тежки хемодинамични смущения - често, групирани, politopicheskie или началото на екстрасистоли вентрикуларна (феномена «R-на-T") особено при инфаркт на миокарда, миг и трептене предварително вентрикуларна Cerda висока честота и голям дефицит импулс солна атака на атриална, вентрикуларна или възлови тахикардии пълно Аз атриовентрикуларен блок, не много отдавна прехвърля камерно мъждене.
Тя трябва да бъдат особено внимателни, когато пациентите са тежко патологична - метеорологични промени в електрокардиограмата; блокада на левия бедрен блок, наличието на висок синдром WPW или пълен AV блок, предсърдно мъждене и трептене. Нашият опит показва, че горното условие не е представена-lyayut един абсолютни противопоказания за използването на работната проба. Такива случаи се нуждаят от по-голям опит, повишено внимание и по-малка натоварване на стриктното мониториране на ЕКГ и хемодинамика и готовност набързо възстанови дишането и Cro-voobrascheniya. Работа проба строго противопоказан при наличие на остра или субакутен сърдечно-съдови заболявания (инфаркт на миокарда, миокардит, перикардит, ендокардит) ти-изрази сърдечна и (или) белодробна недостатъчност, сърдечна аневризма или аортна хипертония с систолично налягане по-голямо от 200 и диастоличното - над 120 mm Hg. Чл. тромбоза, тромбоемболични усложнения на тежко общо състояние, интеркурентни заболявания, неврологични и psihiches-кал заболявания.
Разстройства на ритъма се случват по-често в периода на възстановяване след тренировка и по-малко по време на натоварването. Най-често срещаните ритъмни нарушения по време на работна проба са камерни и надкамерни аритмии. Сравнително рядко се наблюдава извънматочна тахикардия (предсърдно мъждене и предсърдно мъждене, предсърдно и възлова тахикардия), по-рядко - камерна тахикардия и камерно мъждене може да се случи в много редки случаи. От проводни нарушения често се наблюдава периодично блокада на дясната и лявата бедрен блок, лявата предна gemiblokada и частично атриовентрикуларен блок. Много по-малко може да се случи и sinuauricular vysokostepennaya или пълен атриовентрикуларен блок. Следва да се има предвид, че много здрави хора с голямо натоварване, или по-често, когато тя може да възникнат във връзка с хипервентилация monoochagovye бие без да има патологично значение. Що се отнася до екстрасистоли по време на работна проба, има три възможности - наличието на екстрасистоли сам застрашени под товар, поява на по-чести или екстрасистоли по време на товарене и най-накрая, появата на екстрасистоли само по време на периода след товара. През първите и последните случаи, най-често се отнася до функционалните удара, докато във втория случай, ударите обикновено са органични и про-прогнозата е по-сериозно. Трябва да се каже, че прекратяването на аритмия по време на тренировка не показва никакви съмнения относно тяхната функционален характер и, напротив, имаше-своя Novena по време на тренировка не винаги е признак за наличието на структурно сърдечно заболяване и сериозна прогноза. По същество, прогностично значение на екстрасистоли и същи ludochkov, настъпили по време на тренировка, все още не е изяснена. В присъствието на исхемична болест на сърцето и инфаркт на миокарда и честа поява на камерни екстрасистоли politopicheskih време на тренировка е важен признак на свидетел действащи един, до известна степен, по-висока склонност за вентрикуларна фибрилация и извън zapnoy смърт.
Поява на сериозни аритмии и провеждане - честото politopicheskih, групирани и в началото на екстрасистоли, предсърдно мъждене, предсърдно мъждене, суправентрикуларна и камерна тахикардия, блокада наляво или надясно, бедрен блок, лявата предна gemiblokady, sinuauricular и атриовентрикуларен блок от различна степен - да кажем патологичен израз ЕКГ-реакция на работното проба, но това не означава, че тя несъмнено ще докаже наличието на коронарна ATH-roskleroza и коронарна недостатъчност. При хората на възраст над 40 години появата на Arita-ми по време на или след тренировка се дължи най-често на коронарната атеро-склероза с миокардна исхемия, но и много патологични състояния - камерно-Карвай натоварване и хипертрофия, миокардит, кардиомиопатия, самозалепващи перикардит, лече-ТА препарати от дигиталис хипокалиемия, нарушен автономен инервация и други функционални фактори - могат да определят външния им вид. Оценка аритмия като израз на коронарна болест на сърцето може да се правят сравнения ST-T промени и появата на ангина време на работа проба на цялата клиничната картина.
Пациенти с предсърдно мъждене постоянна форма, които са дигитализирани и честотата, с която вентрикуларни контракции в покой на по-малко от 100 минути, обикновено при работна проба се появява рязко и силно ускоряване на вентрикуларната скорост не е подходяща степен на натоварване. Когато предсърдно трептене пациенти по време на зареждане-степен атриовентрикуларен блок намалява и може да дойде atrioven-trikulyarnaya проводимост без блокада (1: 1), което води до опасно високи тахикардия - над 220 на минута. В присъствието на синдрома на WPW време на тренировка може provokirovat възникване на суправентрикуларна тахикардия атака-кардия.
Ако по някаква техническа причина, не можете да прекарате велоергометри, можете да използвате единична или двойна магистър тест с непрекъснат контрол на ЕКГ на VRE имена натоварвания и след това.
Непрекъснато наблюдение на електрокардиограмата
С въвеждането на съвременни електроника - kardioostsilloskopa - Вземи възможност за непрекъснато наблюдение с просто око на електрически схеми кола-пай в рамките на няколко часа или дни, за да се идентифицират и последващите си сърце Arita. Такава kardioostsilloskopom за мониторинг дълго ЕКГ често се споменава като електрокардиография монитор.
Показания за непрекъснат визуален ЕКГ против ТРОЛ могат да бъдат систематизирани по следния начин:
1. Остър инфаркт на миокарда, особено в първите часове и първите дни от началото на заболяването
2. По време на работни проби и физическа рехабилитация, особено когато по-lichii повишен риск от сериозни камерни аритмии и внезапна намазка ти, напр. при пациенти с инфаркт на миокарда
3. Всички нарушения на сърдечния ритъм и проводимост, които се случват остро и да причинят тежки хемодинамични нарушения, изискващи спешна намеса Therapy-матик
4. По време на някои терапевтични и диагностични процедури - като вагални примерни интравенозни antiarntmicheskih средства (. Бета-блокери, aymalina, верапамил и др), електрически, лечение хинидин в доза от 1.5 грама на ден, сърдечна катетеризация, angiocardiography, коронарна ангиография, пункция на перикарда, сърдечна операция
5. Всички смущения в сърдечния ритъм и проводимост в остра не-коронарна патология-ология инфаркт и интоксикации - миокардит, кардиомиопатия, intoksika-ционни лекарства напръстник
6. Когато периодични и пароксизмални нарушения форми RIT-ма и проводимост, за да се определи наличието на аритмия епизод и за допълнителна диагноза
Повечето от модерно оборудвана kardioostsilloskopov сигнал ustroyst-нето (аудио и (или) светлината), която се включва, когато ускорението или забавянето на сърдечната дейност извън определените граници. В някои от най-Machine-ата минута е предупреждение устройство ще доведе до автоматичното включване на конвенционален или касета със запис на ЕКГ.
Електрокардиографските води, използвани за монитор elektrokardio-графия, не са стандартизирани. Понякога се използва някоя от конвенционалните periferiches-кал или гърдите води. Най-добри резултати се получават, когато три ЛИЗАЦИЯ пилоти двуполюсния на води - MCL1, MCL2 и М3. Marriott предлагат и Фог (фиг. 26).
Електрокардиографски запазени за електрокардиография на монитора-Торнио (MCL1, MCL2 и М3). Електродът е маркиран с 3, трябва да бъде заземен. Олово MCL1 отбелязано от плътни линии между електродите.
Това прибиране може да бъде отстранена с използване на стандартни ЕКГ електроди, включително програми III отработените газове.
Когато абдукция MCL1 (първа модифицирана прибиране на гърдата - лявата ръка), положителния електрод с левия крак (F, зелено), поставен в V1 позиция, т.е. IV междуребрие точно в гръдната кост ръбове, отрицателния електрод с лявата ръка (L, жълт) на .. -kladyvayut лявото рамо под външната тримесечие на лявата ключица, и земята елек-trodes с десния крак (N, черен) - в едно и също място в дясното рамо.
Когато абдукция MSL6 (шестия модифициран прибиране на гърдата - лявата страна), положителен електрод (F, зелен) се поставя в V6 позиции, т.е. V междуребрие ляво на средата аксиларна линия, и други два електрода - .. На същата област като с отвличането MCL1.
Когато М3 води (стандарт олово III модифициран) положителен електрод (F, зелен) се поставят в горната лява част на корема, а другите два електро-да - в същото положение, както в предходните води. Размерите на електрод трябва да бъдат малки; те са прикрепени към гърдите на специални лепенки или тиксо. Когато електрокардиография на монитора се препоръчва серия включително за чат и три отклоняване, за да осигури по-добра откриване и определяне на сърдечни аритмии.