Медицинският преглед на чужди граждани
статус асимптоматична инфекция, причинена от човешкия имунодефицитен вирус (HIV)
Медицинско заключение N ______
присъствие (отсъствие) на инфекциозни заболявания
представляващи опасност за другите и да се
основания за отказ за издаване или отмяна на разрешението
временно пребиваване на чужди граждани и лица,
без гражданство или пребиваване, или патент
или разрешение за работа в България
от "__" _________ 20__
1. Фамилия, собствено име, презиме (ако има такива) ___________________________________
2. Дата на раждане: броят __ _____ месец ____ година; място на раждане ___________
3. Пол (мъже / жени) __________________________________________________
4. Документ за самоличност ______________________________________
(N, много, дата и място на издаване)
5. Местоположение (място на пребиваване, място на действително пребиваване)
___________________________________________________________________________
(Подчертан)
България предметна област ______________ ___________
град ____________ _______ град
Улица къща ____________ ______ ____ апартамент
6. Държава на постоянно (най-вече) да остане
___________________________________________________________________________
7. Информация за планирания период на пребиваване в България
___________________________________________________________________________
8. Заключение _____________________________________________________________
(В присъствие (отсъствие) на инфекциозни заболявания)
Tuberculotherapist ________________ _____________
Подпис Име
"__" _____________ 20__
(Дата проверка)
MP
Упълномощеното лице на медицинската организация ________________ _____________
Подпис Име
"__" _____________ 20__
(Дата)
MP
9. Заключение _____________________________________________________________
(В присъствие (отсъствие) на инфекциозни заболявания)
На лекар-дерматолог ________________ _____________
Подпис Име
"__" _____________ 20__
(Дата проверка)
MP
Упълномощеното лице на медицинската организация ________________ _____________
Подпис Име
"__" _____________ 20__
(Дата)
MP
10. Заключение ____________________________________________________________
(В присъствие (отсъствие) на инфекциозни заболявания)
Инфекциозна болест лекар ________________ _____________
Подпис Име
"__" _____________ 20__
(Дата проверка)
MP
Упълномощеното лице на медицинската организация ________________ _____________
Подпис Име
"__" _____________ 20__
(Дата)
MP
11. Медицински доклад:
Разкри наличието (отсъствие) на инфекциозни заболявания
опасност за другите и са в основата на отказа на чуждестранна
граждани и лица без гражданство в брой или отмяната на разрешението за
временно пребиваване или разрешение за пребиваване или на патент или разрешение
да работят в България (да се подчертае).
Най-отговорно оторизирано лице медицинска организация:
___________________________________________________________________________
(Име)
_______________ "__" _________ 20__
(Подпис) (дата)
MP