Лечение на пароксизмално предсърдно мъждене

Целта на лечението PMA - намаляване на тежестта или елиминиране на коронарната и сърдечна недостатъчност и техните клинични симптоми, намаляване на риска от усложнения tromboebolicheskih.

Тези цели се реализират чрез възстановяване на синусов ритъм, целта на антитромботична терапия и превенция на рецидив на АСА.

Възстановяване на синусов ритъм

Ако е възможно, то трябва първо да се опита да коригира вероятната причина за PMA (лека хипертонична криза, ангина, оттегляне, вегетативната пристъп и т.н.), като 40% от пациентите в първите 2-3 дни PMA минава без използване на лекарства против аритмия и дефибрилация.

Решение за необходимостта и времето на възстановяването на ритъма на синусите (кардиоверсия) трябва да бъде индивидуализирана. Не всички пациенти се нуждаят от възстановяване на синусов ритъм, но трябва да се стреми да възстанови sinuovogo ритъм толкова често, колкото е възможно.

Признаци на остра сърдечна недостатъчност (шок, белодробен оток), хипотония MAP по-малко от 90 мм. Hg. Чл. zyatyazhnoy ангина атака е индикация за остро кардиоверзия (електрически дефибрилация).

Malosimptomno (задоволително състояние, стабилна хемодинамика) РМА не изисква парентерално приложение на антиаритмични средства.

Пациенти с ИПП са в тежко състояние среда (междинен между предишните две) се нуждаят от бърза (сърдечна честота и възможна корекция кардиоверсия).

При пациенти с продължителност от изблик на не повече от 48 часа, можете да се опитате да се възстанови бързо синусов ритъм.

Ако е направен от СКН миналата повече от 48 часа, за да бъдат постигнати normosistolii но не и да спре аритмията и да отложат мерки за възстановяване на синусов ритъм.

Принципът на използване на антикоагуланти.

Ако PMA последно по-малко от 48 часа се прилагат 5000 IU хепарин интравенозно преди фармакологична или електрокардиоверзио. Пациенти с анамнеза за тромбоемболични събития и сърдечни дефекти metralnogo трябва да получават антикоагуланти и след успешно кардиоверсия 2-3 седмици.

Ако РМА продължава повече от 48 часа и има предпоставки за възстановяване на синусовия ритъм Определят индиректни антикоагуланти (варфарин, Sinkumar, pelentan и други подобни) или нискомолекулни хепарини и кардиоверзия се извършва не по-малко от 3 седмици на използване на антикоагуланти, които продължават да се използват и 3-4 седмици след възстановяване на синусов ритъм.

От дълго преди употреба на антикоагуланти не се извършва, когато се използва трансезофагеалната ултразвук на сърцето да се изключи intraatrial тромб. Обичайна transtorokalnoe ултразвук трансезофагеалната не замества диагнозата на кръвен съсирек.

Най-близкият ефективност кардиоверзия е приблизително 90%, а в някои случаи, предсърдно мъждене повтаря бързо.

Ефикасност аварийно доза кардиоверсия, обикновено не надвишава 50% и зависи от много фактори.

Вероятността за възстановяване на синусовия ритъм и поддържа намалява, когато:

- увеличаване на ляво предсърдие от 5 см, 6 см повече опити кардиоверзия са безсмислени диаметър от него;

- присъствие на острата фаза на заболяването (на миокарда, миокардит, тиреотоксикоза, интоксикация, треска и подобни);

- Клиничните прояви значителна кръвоносната недостатъчност (цианоза, диспнея, оток, и т.н.);

- присъствието на изразено стрес или емоционален стрес;

- увеличаване на продължителността на пристъпа.

Усложнения на кардиоверсия са много по-редки от усложнения от фармакологична кардиоверсия.

Postnoramalizatsionnaya тромбоемболизъм възниква с честота от няколко десети на сто до 5-4%, независимо от техники за възстановяване на синусов ритъм.

Това увеличава риска от емболия:

- с увеличаване на продължителността на пристъп;

- с тежестта на сърдечно заболяване и общото състояние;

- за други рискови фактори за тромбоза и емболия (тромбофлебит, прекаран инсулт и т.н.).

Дефибрилация 2-3 от 100 случаи усложнени от вентрикуларна фибрилация, които обикновено веднага спирам голям разряд. Понякога, след възстановяване на синусов ритъм се развива преходна хипотония.

Дозировка кардиоверсия усложнява в около 20% от случаите на хипотония и / или брадикардия, някои лекарства могат да причинят парадоксално повишение на честотата на камерни съкращения (хинидин Иемуил като). В 1-2% от лекарството, когато се прилага интравенозно се отбележи кръвоносната арест.

Рискът от тези усложнения се увеличава:

- в присъствието на клиниката на остра коронарна недостатъчност,

- със значително ST депресия в ЕКГ,

- на фона на възпалителната активност на всяко място,

- ниско налягане пулс (под 25) и дори с тенденция за артериална хипотония

- когато повече от един anitiaritmicheskogo означава.

ЕФЕКТИВНОСТ риск от усложнения в известна степен, но не 100%, в зависимост от избраните антиаритмици.

KEY ANTIARIMICHESKIE средство за облекчаване на пароксизмална предсърдно мъждене.

"Традиционните" лекарства за облекчаване на PMA.

Прокаинамид. Предимства: относително висока ефективност, ниска цена, скорост на действие, различни форми на приложение (орално, интрамускулно, интравенозно). Често остава начинът на първия ryadya за облекчаване на PMA. Е по-ефективно, когато продължителността на пристъп до 24 часа. Недостатъци: висока честота на странични ефекти, включително сериозно, невъзможността за повторно използване в планирания терапия е опасно да се използва в остър инфаркт на миокарда, при пациенти със сърдечна недостатъчност, рискът от повишена честота на вентрикуларна свиване на монотерапия novokainamidom РМА, рискът от развитие на синдром лупус с продължителна употреба. Отделно от последния, за Dizopirapida (Ritmilena) характеризира със същите характеристики като за прокаинамид.

Амиодарон (CORDARONE). Достойнство. Един от най-ефективните лекарства за МФК при пациенти със значително структурно сърдечно заболяване. Не е противопоказан при сърдечна недостатъчност и остър миокарден инфаркт. Недостатъци: бавно начало на действие, дългосрочно елиминиране на лекарството (това е трудно да се контролира ефекта), ниска ефективност в ново начало РМА при пациенти с относително не-тежка сърдечна патология. Рискът от щитовидната жлеза и вътрешни органи с продължителна употреба.

Калциеви антагонисти (верапамил, izoptin и т.н.) и "чисти" betaadrenoblokatory (пропранолол, метопролол, атенолол, и т.н.) сами по себе си не са много подходящи за облекчаване на инструмента за предприсъединителна помощ (да не се бърка с предупреждение PMA!) И трябва да се използват, когато когато просто трябва да се забавя сърдечната честота, когато са изразени tachysystole. Инструменти като etatsizin и etmozin не са достатъчно добре проучена, особено по отношение на сигурността, с цел да се препоръчва за широка употреба в практиката. Лидокаин и подобни агенти не се използват за лечение и профилактика на атриална фибрилация.

Sedechnye гликозиди. Дигоксин (главно) и РМА на строфантин, свързан със сърдечна недостатъчност лекарства се бръснат за намаляване tahisitolii, въпреки че те могат да имат неочаквани вендузи ефект. Недостатъци. При тежки състояния на линията между терапевтични и токсични ефекти е много тънка. Може да възпрепятства последващо кардиоверсия.

"Съвременни" лекарства за облекчаване на PMA.

Пропафенон (Ritmonorm) е най-често в Европа средства за облекчаване на PMA, съчетава свойствата на мощен антиаритмични препарати от IC Group и betaadrenoblokatora. Това е особено ценно, когато аритмия, свързана с напрежението на симптоми на отнемане. Може да се използва като първа линия на наркотици, и лекарството на втория ред с неефективността "традиционните" средства. Тя осигурява относително бърз ефект върху / в увода; поглъщане има висока бионаличност. Тя произвежда значително по-малко усложнения, отколкото хинидин. Когато се използват за облекчаване на наркотици вътре PMA пропафенон (Ritmonorm), в сравнение с хинидин, че има много по-добър коефициент цена / производителност. Това е едно от лекарствата избор за пациенти със синдром на вентрикуларна предварително възбуждане (WPW, CLC, LGL и др.).

Недостатъци. Способността да се осигури проаритмичен ефект ограничава възможността да се използва Pripafenon (Ritmonorm) при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност и продължителна употреба след инфаркт на миокарда. Както и прокаинамид, но рядко може да доведе до временно увеличение на честотата на камерната честота при облекчаване на PMA.

Соталол (Darob). Тя съчетава качество група III лекарство (типичен представител на - CORDARONE) и betaadrenoblokatora. Може да се използва като първа линия на наркотици, и лекарството на втория ред с неефективността "традиционните" средства. Той има бързи ефекти при / на въвеждане; поглъщане има висока бионаличност. Тя произвежда значително по-малко усложнения при облекчаване на PMA от хинидин и прокаинамид. Когато се използват за облекчаване на наркотици вътре PMA. Не е противопоказан при инфаркт на миокарда. Darob сравнение с хинидин има много по-добър коефициент цена / производителност. Това е едно от лекарствата избор за пациентите със синдром на предварително възбуждане на камерите.

Флекаинид. IC група на наркотици със силна антиаритмичен ефект, но със същите недостатъци като прокаинамид и пропафенон. По принцип опасно в исхемична болест на сърцето, поради значително проаритмична ефект. В България не са много чести.

Ибутилид. перспективите на лекарството от група III. Последните проучвания показват, че по отношение на ефикасността облекчение PA ибутилид и безопасност превъзхожда всички известни лекарства. Неговата най-значителен недостатък - пълното отсъствие в България до момента.

Въз основа на горните данни, както и на местните икономически и други характеристики са разработени примерни стандарти в предоставянето на грижи за пациенти с PMA на различни етапи.