Кумарин некроза в практиката на ревматологията и по време на антикоагулантна терапия, визуална

Кумарин некроза практика по време на ревматологията и антикоагулантна терапия

Ревматолог е лекар - специалист, консултант по клинични ситуации, в които има трофични нарушения в пръстите на ръцете, спонтанен ампутация на терминалните фаланги, или развиват некроза. Тези случаи са възможни, тъй като при ревматични заболявания, е широко известно сред лекари на други специалитети (системна склеродермия, псориатичен артрит), както и при заболявания, чието лечение участва хирургия (оклузивна болест - "краката пушача", облитерираща артериосклероза, болест на Рейно). Съдови заболявания на дисталните крайници са възможни в SLE и в почти всички видове васкулит, както в хода на заболяването и по време на антикоагулантна терапия. Остеолиза нокти фаланги възможно с проказа.
Нежеланите реакции на кожата фона антикоагулантна терапия са наблюдавани при пациенти, получаващи антикоагулация преки (бързо) етапи (натриев хепарин, надропарин калций, еноксапарин натрий, и т.н.) и antiakoagulyantov непреки (антагонисти на витамин К) - дългодействащ (варфарин, фениндион, аценокумарол и и т.н.), и хирудин.
Проявите дермални реакции, вариращи от алергични реакции към локална некроза. Различни алергични реакции се срещат относително често. Necrosis са редки, но те са тежки и опасни усложнения поради неговата необратимост, козметични дефекти, и най-важното е възможността за загуба на крайник дисфункция. Ятрогенното. но не умишлено, са страничните ефекти на лекарства провокира напрежение между пациента и лекаря, и може да доведе до появата на правни последици за здравето на работниците, ако ситуацията се усложнява от липсата на медицинско наблюдение и лабораторен контрол или забавяне при търсене на медицинска помощ.

Кратка историческа информация.
Произход antikoagulyantindutsirovanny кожна некроза е описан от Е. наводнения и др. През 1943 г., една жена на 49 години, които са получили антикоагулантна терапия за мигриращите тромбофлебит, с некроза на гърдата и рак на гърдата.
От началото на 50-те години на ХХ век установяване на връзката на некроза на кожата с приемането на антагонисти на витамин К. В началото на двадесет и първи век, повече от 400 описания на такива случаи е, натрупани в света на научната литература.
Хепарин като некрози появяват, когато конвенционална терапия (стандарт, нефракциониран) хепарин като ниско молекулно тегло (фракционирано) хепарин. Първата реакция на кожата по време на приема на хепарин е описано от P. Plancherel в 1952 г. патологична реакция, която е свързана с получаване LMWH, са по-чести. Първите доклади от тях се отнася до 1987 г. в началото на XXI век, според литературата, има повече от 100 случаи на неблагоприятни кожни прояви на фона на терапия с нефракциониран хепарин.
Некроза при пациенти, приемащи антикоагуланти, така наречените "кумарин" или "варфарин" некроза са относително редки - в 0.01-0.1% от пациентите, като антагонисти на витамин К

Независимо от това, ние можем да приемем, че истинската честота на тези странични ефекти на лекарството, са много по-високи, тъй като не всеки случай на здравни специалисти се отчита под формата на публикации. Издаден преди повече от 10 години на МЗ за сметка на странични ефекти и нежелани реакции при употребата на наркотици, почти останаха незабелязани, да не говорим за практическото му прилагане.

Етиологията и патогенезата на кожни реакции на фона на антикоагулантна терапия

Клиничната картина на кожните реакции на фона на антикоагулантна терапия

Като правило (в 2/3 от случаите, а според производителя 90%), некроза на кожата се развива в жени на средна възраст, плътен, получаване на антагонисти на витамин К по отношение на венозна тромбоза или белодробна емболия. увреждане на кожата е най-често локализирани в области с добре дефинирана подкожната тъкан (гърдата, корема, бедрата, бедрата). Necrosis започва с подуване и потъмняване на кожата. Поражението обикновено се развива в рамките на първите 10 дни (от 3-ти до 10den) перорална антикоагулантна терапия, и може да се дължи голяма доза от лекарството. Първите симптоми са болка, подуване и малък подкожно хематом, които след това се превръщат в еритематозен обрив или хеморагични елементи с ясно разграничаване линия. Впоследствие, там булозен обрив развива в суха некроза. Усложнение често се развива с бързи темпове. От появата на първите симптоми до образуването на тежка некроза може да отнеме само 24 часа е възможно забавено начало на кожни нежелани събития -. В периода от 15 дни до 15 години след получаване на лекарството. Некроза, или други кожни реакции могат да се развият след известно време (1 месец). След спиране на лекарството, особено ако има вродени или придобити заболявания на хемостаза система, например, дефицит на витамин К. Въпреки това, развитието на алергична реакция след години те кара да мислиш повече за формирането на васкулит.

Към днешна дата, най-често съобщаваните кожни реакции при пациенти, получаващи варфарин, който е свързан, както изглежда, с широко разпространение разлика fenilina и други лекарства в тази група. Въпреки това, тези явления се случват, когато се използват всякакви антикоагуланти.

Друг, по-рядко проява на алергичен васкулит, които могат да се движат под некроза маска кожата. Въпреки това, може да се получи разлика вярно васкулит некроза във всеки период на лекарството и се придружава от типични лабораторни промени на автоимунно заболяване. Когато хистопрогностиччна - логично изследване е доминиран от възпалителни инфилтрати.

В много редки случаи може да се развива така наречения "синдром на крак пурпуреа» ( «лилаво петите синдром»). Първото споменаване на връзката на това патологично състояние с антикоагулантна терапия се появи през 1961 г. производителят показва това състояние като синдром ladonnno крак при мъжете с атеросклеротична болест. Този синдром е описано подробно A. Karmody и сътр. през 1976 г. като остра цианоза на пръстите на краката, причинени microembolization в заличаване атеросклероза на долните крайници артерии. Клиничната картина се причинява от лезии на дисталния артериална леглото на долните крайници holesterolovymi емболия, които се образуват поради кумарин - индуцирана кръвоизлив в атероматозни плаки. Характерно е бързото формиране на синьо или лилаво, плътна и болезнена при допир на фокусите на заоблени странични повърхности и външен стоп. Тези прояви възникнат при 3-8 седмици на перорални антикоагуланти. Тези лезии често са двустранни и се задържат дълго време. Кожни обриви са придружени от пареща болка.

Извлечение от медицинската история. Препоръки на върха 2,5mg лечение варфарин х 2 пъти дневно

лечение болница за 10 дни. Получени vazoprostan, фраксипарин, Весел Дуе. След освобождаване започне варфарин при доза от 2,5mg х 2 пъти на ден. Въпреки лечението, състоянието продължава да се влошава. Ако хоспитализация е имало загуба на нокти фаланга IV пръст на дясната ръка и III на, IV, V пръстите на лявата ръка, а след това след шест месеца на сухо гангрена покрит край и на средна фаланга на II, III, IV на дясната ръка с огнища на некроза I и V пръсти.

Фото гърба на ръката

Пръстите III и IV на дясната ръка (на задната повърхност)

От лявата страна на средна фаланга процес участват III, IV, V пръсти

Малкият пръст на лявата ръка (палмарна повърхност) на

за да образуват огнища на некроза на палмарно повърхността на фалангова терминал I и II на пръстите.

Снимки палмарна повърхност на ръката

В допълнение, в района на страничната малеол на десния крак се формира дълбоко трофична язва в диаметър до 5 сантиметра.

Трофичен язва на страничната малеол на десния крак

Разработено суха гангрена симетрична стоп малки пръсти.

Десният крак (задната повърхност)

Левият крак (изглед отпред)

Причината за суха гангрена - нарушение на кръвоснабдяването на тъканите. Гангрена се характеризира със сушене, бръчки и уплътнение тъкан (засегната част намалява по обем), което е свързано с клетъчен протеин коагулация и разпадане на оформени елементи на кръвта на. Мъртва земя става тъмно кафяво или черно. Според външния сходството на тази област с мама процеса, който води до образуване на сух гангрена, наречен изсъхване. По периферията на некрозата се простира до центъра. С течение на времето, на границата на мъртъв и здрава тъкан се развива реактивен възпаление (разделение), което води до отхвърляне на некротична област. А няколко месеца по-безжизнена част може да се откъсне.

Малкият пръст на левия крак (изглед отпред)

Кожени останалите пръсти на сухо оредяха, с началото на формиране в райони с високо натоварване или триене повърхност некроза.

Малкият пръст на левия крак (изглед отгоре)

На границата на предната част на стъпалото, в метатарзофалангеалните фугата се формира от демаркационна линия, която може да се види на снимката.

Предна част на левия крак (изглед отгоре)

Когато се обадите в болницата, пациентите са били подложени радиография на ръцете и краката в предната и страничните прагове.

Рентгенографии на ръцете (пряка видимост)

Рентгенографии на ръцете. Фрагмент (пръстите)

Рентгенографии на ръцете. Фрагмент (терминалните фаланги на пръстите)

В поредица от рентгенови снимки е представен остеолиза нокти фаланга V на лявата ръка палеца и патологични фрактури на средния фалангите II и III пръстите на дясната и лявата.

Рентгенографии на ръцете (напред стайлинг)

Рентгенографии на дланите в наклонена опаковка. Фрагмент (пръстите)

Bias стайлинг ни позволява да се разгледа по-подробно остеолиза нокти фаланга V на лявата ръка палеца.

Рентгенографии на крака. Фрагмент (пръстите)

На радиографии спират има остеолиза терминал фаланга V левия крак. Съди характера на поражението на крайните фаланги на десния крак е невъзможно, защото на флексия контрактура II-Vpaltsev краче. Според проксималната фаланга II-V палци премине "лента", която създава впечатление за патологична фрактура. но това е сянка на меките тъкани на едноличния мазол.

Пациентът също се прави ЕКГ.

Съпътстващи лист транспорт линейка. Електрокардиограма (прекордиална води)

Препоръки и перспективи

За профилактика на усложнения от лечение с варфарин, производителят препоръчва да се започне лечение с малки дози, че да не надвишава целеви нива на INR. Варфарин започне едновременно с приложението на хепарин.

Въпреки факта, че хепарин може да доведе до некроза на кожата, няма доказателства, че прехвърлянето на преки антикоагуланти за некроза на кожата, причинени от като антагонисти на витамин К, насърчава образуването на хепарин-индуцирана некроза и обратно.

Малки кожни лезии могат да се управляват консервативно, но ясна прогресия на некротични промени често се нуждае от операция. Предполага се, че въвеждането на широки клиничната практика инхибитори директен тромбинов (аргатробан, мелагатран / ксимелагатран) и селективни инхибитори на фактор Ха (фондапаринукс, idrapa- rinuks т.н.) значително ще намали честотата на тези нежелани събития.