Киселина и алкални гастроезофагеален рефлукс клинични последици и подходи за корекция,

Киселина и алкален гастроезофагеална рефлуксна болест: клинични последици и подходи за корекция

В момента, гастроезофагеален рефлукс (GERD) е един от най-неотложните проблеми на гастроентерология. Ако преди 100 години, светът е описано в най-малко 200 случая на ГЕРБ и естеството на заболяването е с почти непозната, но в днешно време с разпространението на болести, придобити почти епидемия, тъй като около 25% от населението на нашата планета има симптоми ГЕРБ [17, 21, 25]. В неотложността на проблема е свързано преди всичко със значително нарушение на качеството на живот на тези пациенти, както и възможни усложнения, едно от които е развитието на чревна метаплазия в дисталния хранопровода - т.нар Барет хранопровода (PB). Няколко проучвания показват, че рискът от развитие езофагеален аденокарцином при пациенти с хранопровод на Barrett се увеличава 40-50 пъти, което предполага, че е облигатен предраково състояние [1, 11, 19, 20]. пациенти Разпространение PB за някои индикации, изложени горна ендоскопия е приблизително 1%. Сред тези, които са се превърнали на лекар поради симптоми на гастроезофагеален рефлукс, PB се открива в 10-12% от пациентите. Въпреки това, може да се случи чревна метаплазия на хранопровода при пациенти, които не са имали анамнеза за киселини в стомаха или киселинна регургитация. Сред пациентите с аденокарцином и PB открити в същото време, само 60% имат анамнеза на симптомите на рефлукс преди симптоми на рак, но последните изследвания показват, че УС за еднакво често сред пациенти с леко симптоматично кипене или никакви симптоми. [23]

Основната причина за GERD е отлив на стомашното съдържимо в хранопровода, които могат да повредят езофагеален лигавица за предпочитане солна киселина и пепсин. Позовавайки се на основни познания, по-специално в патофизиологията, известно е, че пепсин се активира при условие, че рН е по-малко от 4. Въздействие зависи от рН обратно пропорционално - по-голяма стойността на рН, по-малко активен пепсин [1, 6]. Киселинно-пептична атака отслабва клетка-клетка контакти повърхностния слой на епител води до разширяване на междуклетъчните пространства и по този начин допринася за повишаване на проникването на киселина и пепсин, което от своя страна спомага за контакт на споменатите агресия фактори от нервните окончания и нарушен интрацелуларни механизми, водещи до разрушаване на клетките [ 2, 3]. Появата на симптоми, които значително да наруши качеството на живот на пациентите без видими промени в лигавицата може да бъде свързано с повишена чувствителност на нервните окончания на хранопровода (т.нар киселина хранопровода, което също се отнася до ендоскопски отрицателна GERD изпълнение [5]).

Поради факта, че PB развива при пациенти с дълга история на ГЕРБ (според нашите данни, УС се намира в 16% от пациентите с киселини в стомаха в продължение на повече от 5 години), се приема, че експозицията на киселина в хранопровода играе важна етиологичната роля в развитието на PB. Няколко изследвания, използващи 24-часово наблюдение езофагеален рН показват, че времето на експозиция киселина в хранопровода (процента време на рН <4 от всего периода регистрации) у пациентов с ПБ выше, чем у здоровых добровольцев и у пациентов с мягко выраженными симптомами ГЭРБ, однако сравнимо с таковым у пациентов, у которых был выявлен тяжелый эзофагит [4]. Экспозиция кислоты в случае ПБ была связана не столько с увеличением числа эпизодов рефлюкса, сколько с удлинением продолжительности каждого эпизода. Кроме того, пациенты с ПБ имеют большее количество эпизодов рефлюкса длительностью свыше 5 минут [7]. Влияние ацидификации пищевода на клеточную дифференциацию и пролиферацию оценивалось ex vivo, с использованием биоптатов из ПБ и нормального пищевода [6]. Было показано, что кислота способствует дифференциации клеток в сторону ПБ, причем отмечалась зависимость от продолжительности воздействия кислоты на эпителий. Так, длительное воздействие кислоты способствовало развитию дифференцированного, а частое и кратковременное — недифференцированного фенотипа клеток.

Ако приемем, че тези данни отразяват реалните процеси в случай на SDS, можем да заключим, че разликата в честотата и продължителността на епизодите на рефлукс, води до това, което може да се очаква хетерогенност на епитела при пациенти с PB и затова рискът от аденокарцином също е променлива. Клетките бяха изложени на продължително излагане на киселина или не е предмет на неговото влияние, е възможно да се диференцира, и риска от дисплазия ще бъде по-малък. Тези данни, разбира се, имат клинично значение. В случай на киселинен рефлукс при пациенти с хранопровод на Barrett при рефлукс епизоди на повишена честота, потискане на киселина трябва да бъдат по-внимателни и дълги за пълно изравняване излагане на хранопровода киселина, което допринася за стабилни диференцирано състояние епителни клетки брикети.

В скорошно клинично проучване, биопсии бяха анализирани 42 пациенти с хранопровод на Barrett (включително 14 пациенти с дисплазия) преди лечението и след 6 месеца лечение lanzoprazolom в доза от 15 до 60 мг на [6]. Един пациент е бил диагностициран ерозивен езофагит. Когато имаше пълно облекчаване на симптомите се проведе на 24 часа мониторинг рН при пациенти, получаващи инхибитор на протонната помпа. Пациентите са групирани в зависимост от това кое наблюдава нормализиране intraesophageal рН (п = 26) или не (п = 16). Групите са сравними в демографските характеристики, тежестта на обратен хладник за лечение на симптоми PB дължина сегмент, наличието и размера диафрагмен херния на, а също и манометрични характеристики. Биопсии бяха анализирани за клетъчна пролиферация активност, както и от степента на диференциация, за които специални маркери са използвани съответно: ядрен антиген на клетъчна пролиферация (YAAKP) и вилин коефициент [6]. В групата на пациенти с нормализирана рН контрол на изпълнението значително намалява експресионни JAC п клетки с 22% до 4.8%, а вилин коефициент увеличава почти четири пъти, т.е. намалява пролиферативна активност и повишена степен на диференциация. В същото време в групата с обратен хладник патологична киселина не е значителни промени в изследваните параметри. В случай на тежко дисплазия е намерено корелация (г = 0,76, р <0,001) экспрессии ЯАКП со степенью дисплазии, но корреляции с коэффициентом Villin не было. Эти данные показывают, что дисплазия не зависит от клеточной дифференцировки, но прямо коррелирует с пролиферативной активностью. Таким образом, кислота в пищеводе является фактором, способствующим диспластическим изменениям пищевода, а эффективная кислотосупрессия с помощью ингибиторов протонной помпы предотвращает развитие дисплазии.

GERD се свързва с обратен хладник на стомашно съдържимо в хранопровода. Въпреки това, гастроезофагеален рефлукс може да бъде предшествано от обратен хладник duodenogastral. Така нареченият алкална гастроезофагеален рефлукс се появява в 5-20% от пациентите с GERD [1, 5]. В този случай патогенетична значение има вредно действие на панкреатични ензими (трипсин) и жлъчни киселини в хранопровода лигавица, което води до разрушаване на муцин бариера. Също така, жлъчни киселини повредят мембрана на епителните клетки, като по този начин клетките стават по-чувствителни към ефектите на солна киселина и пепсин [5]. Смята се, че присъствието на дванадесетопръстника съдържание в refluxate може да бъде причина за тежка ГЕРБ, че в крайна сметка усложнява от развитието на рак на хранопровода и хранопровод на Барет. [10] Определяне на истинската роля на жлъчни компоненти в патогенезата на GERD се усложнява от факта, че по принцип, при пациенти с GERD еднакво разпознава като ненормално жлъчна излагане и киселина в хранопровода. Duodenogastroezofagealny патологична обратен хладник (DGER) често се свързва с болести като гастрит, пептична язва, рак на стомаха, postcholecystectomical синдром. Факторите, които допринасят duodenogastroezofagealnomu нагрява под обратен хладник включват недостатъчност на сфинктери и antroduodenalnaya dismotorika (дискоординация между антрални, пилора стомаха и дванадесетопръстника може да доведе до ретрограден настоящите дванадесетопръстника съдържанието). Теоретично присъствие duodenogastric кипене гастроезофагеален рефлукс може да изостри два начина: чрез увеличаване на обема на стомаха съдържание, и добавяне на нови компоненти (жлъчни, панкреатични ензими) [10, 12]. При използване на 24 часа мониторинг на хранопровода рН сравнително лесно да се определи наличието на водородните йони в хранопровода, когато съдържанието на хранопровода DGER има по-малко киселинен или неутрално рН.

Така, наличните до момента данни потвърждават ролята на двете киселина и алкален обратен хладник в развитието на чревна метаплазия на хранопровода епител. Въпреки това, резултатите от епидемиологични проучвания vysokodokazatelnyh този проблем все още. Въпреки това отношенията на ГЕРБ и рак на хранопровода PB е установен. лечение на ГЕРБ Kraeugo lnym камък е антиулкусен терапия с инхибитори на протонната помпа, както и че е необходимо в хранопровод на Барет. В този случай, се определя дългосрочна и има патогенна роля [14]. Корекция на алкален обратен хладник чрез prokinetics и урсодеоксихолева киселини са също желателно от клинична гледна точка.

12. McClave S.A. Boyce Jr. H.W. Готфрид М. R. Ранното диагностициране на колонни облицовани хранопровода: нов диагностичен критерий ендоскопска // Gastrointest. Endosc. - 1987 - Vol. 33. - стр 413-416.

18. Sampliner R.E. Практически насоки за диагностика, наблюдение и лечение на хранопровод на Барет // Am. J. Gastroenterol. - 1988 - Vol. 93. - П. 1028-1031.