Хронична бъбречна недостатъчност клиника, диагностика и лечение, EUROLAB, научни статии

Етиологията и разпространението

Хронична бъбречна недостатъчност (ХБН), - симптом, причинени от необратима загуба на нефрони в основно или средно хронично бъбречно заболяване. CRF, честотата варира в различните страни в рамките на 100-600 на 1 милион възрастни.

Сред причините за хронична бъбречна недостатъчност при деца - наследствен и вроден нефропатия: цистиноза, oksaloz, синдром на Алпорт, обратен нефропатия. Лицата, които работят на олово към CRF първичен хроничен гломерулонефрит, диабетна нефропатия, нефропатия в системни заболявания на съединителната тъкан, хроничен пиелонефрит. В напреднала възраст CRF често е резултат от повторно neralizovannogo атеросклероза, хипертония, диабет, подагра, урологични и онкологични заболявания. През последните тридесет години сред пациентите с хронична бъбречна недостатъчност се увеличава относителният дял на пациентите с диабетна нефропатия.

В момента, в резултат на използването на методи за диализа и трансплантация на бъбрек, смърт от терминал уремия вече не е основната причина за смърт при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. На първо място дойде сърдечносъдови заболявания, риска от смърт от CRF при което е 10-15 пъти по-висока, отколкото в населението [1].

Скоростта на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност е пряко пропорционална на скоростта на втвърдяване на бъбречния паренхим и до голяма степен се определя от етиология и активност на нефропатия. По този начин, най-високата природен степента на прогресия с активен лупус нефрит, диабетна нефропатия, и амилоид. Значително по-бавна прогресия на CKD в хроничен пиелонефрит, подагрен нефропатия, поликистоза.

Са от съществено значение и неспецифични механизми на прогресия. В отговор на постоянното намаляване на бъбречната паренхима настъпва хемодинамични операционна адаптация hyperperfusion нефрони с техните поради авторегулация на бъбречните заболявания на гломерулна притока на кръв: ангиотензин II-зависим печалба тон Еферентна Артериола вазодилатация със симултанен кълбовидни артериоли. Устойчиви хиперфилтрация с intraglomerular хипертония усложнява от хипертрофия на гломерулите с тяхното увреждане и последващо склероза. Сред механизмите на гломерулна увреждане: протеинурия, хиперлипидемия, хиперпаратиреоидизъм, активиране на ренин-ангиотензин-алдостеронната система, увеличаване на диетичните протеин натоварване и фосфор, както и хипертония.

CRF често се усложнява от остра бъбречна недостатъчност (ОБН) в състояние на нарушена авторегулация на гломерулна притока на кръв. Фактори, водещи до спазъм на аферентните артериоли (дехидратация, натриев загуба, хипотония, инхибиране на простагландиновия синтез лекарства), могат лесно да предизвикат пациент CRF prerenal ARF, често изисква спешно хемодиализа приложение.

Клиника и CRF

За началния етап (преди намаляването на скоростта на гломерулната филтрация на 40-60 мл / мин) е типично за типичен латентна полиурия, никтурия, хипертония, умерена анемия. Последното се дължи на намалена бъбречна синтеза на еритропоетин (ЕРО).

Консервативна стадий на бъбречна недостатъчност (гломерулна филтрация 15-40 мл / мин) се характеризира с полиурия с никтурия, слабост, намалена работоспособност, загуба на телесно тегло.

Повечето пациенти показват, хипертония и анемия. На този етап, ефективна медицинска терапия, методи диализа не са приложими.

В крайната фаза (гломерулна филтрация под 15-20 мл / мин) полиурия, олигурия често заменя. Пациентите муден, апатични. То се наблюдава рязък спад в апетита (до анорексия), сух и неприятен вкус в устата, често гадене.

Типично тежка слабост, чувствителност към студ, сън инверсия, сърбеж по кожата, тонизиращи спазми на мускулите на прасеца. Хипертонията често става неуправляем за, което води до рязко намаляване на остра levozhelu-dochkovoy недостатъчност с белодробен оток. Характеризира се с бледност. Кожата е суха, с иктеричен сив оттенък (поради анемия и "оцветяване" urochrome) п-morragiyami и следи от надраскване. Моноартрит често се развиват в резултат на вторична подагра, болки в костите и гръбначния стълб (хиперпаратироидизмът), парестезии и тежка слабост в долните крайници (невропатия), епистаксис.

При напреднал уремия открити амоняк миризма от устата, периодично дишане (декомпенсирано метаболитна ацидоза), перикардит, уремичен прекома. В крайния стадий на пациенти с бъбречна недостатъчност може да спаси живот само диализно лечение или трансплантация на бъбрек.

Ранното диагностициране на хронична бъбречна недостатъчност често води до трудности. От една страна, тези трудности са свързани с възможност за дългосрочно malosimptomno ток CRF, особено характеристика на хроничен пиелонефрит и латентна нефрит. От друга - CRF полиморфизъм прояви често води до факта, че на преден план си неспецифично "маска" (анемия, хипертония, астенични, подагрен) пациенти и погрешна диагноза пуснати. Първите клинични доказателства за хронична бъбречна недостатъчност може да бъде метаболитни или токсични реакции, дължащи се на увреден фармакодинамиката на лекарства (намаляване на бъбречното елиминиране).

Анемия при хронична бъбречна недостатъчност и нормохромна нормоцитна, прогресира бавно, с резистентност към конвенционална терапия с витамини и железни препарати. тежестта астенични синдром и степента на физическия капацитет при хронична бъбречна недостатъчност обикновено се определя тежестта на анемия. На свой ред, от тежестта на бъбречна анемия, зависи от степента на азотемия, тъй като бъбреците бръчки, когато CRF е намалена бъбречна синтеза на EPO хормон.

На връзката между хипертония с CKD трябва да се мисли за когато неуправляем обем на натриев хипертония не се намалява по време на нощта, с бързото образуване на ретинопатия, хипертрофия на лявата камера (LV). Хипертонията често се свързва с полиурия и анемия. С тази комбинация е необходимо първо да се изключи диагнозата хронична бъбречна недостатъчност чрез лабораторни методи. Най-информационен и надеждно определяне на максималната относителна плътност на урина и урина осмотичното налягане, скоростта на гломерулната филтрация и количеството на серумния креатинин. Намалена максимална относителна плътност на урина в проба под 1018 Zimnitsky с намалена скорост на гломерулна филтрация (при дневна диуреза поне 1.5 L) под 60-70 мл / минута показва начален етап на CKD. Азотемия открива при по-късен етап - с намаляване на гломерулната филтрация до 40-30 мл / мин.

При лечението на пациента в етап хронична бъбречна недостатъчност необходимостта консервативната да се постигне бъбречна защита (забавяне на развитието на хронична бъбречна недостатъчност) и кардиопротективни ефекти коригирани уремичен воден електролит, хормонални и метаболитни нарушения.

Корекция хиперпаратиреоидизъм цели да намали свръхпродукция на паратироиден хормон (РТН) и активен увеличение метаболити в кръвта витамин D (kaltsifediola, калцитриол). Намаляване на кръвните концентрации на метаболити на витамин D заедно с хиперфосфатемия, с понижени нива на йонизиран калций и ацидоза стимулира синтеза и секрецията на ПТХ. За лечение прилага ниско протеинова диета (MDB) ограничаваща приема на фосфати с храна. Въпреки това, остър ограничението на продукти, съдържащи фосфати (включително млечни продукти), може да причини на пациента CRF недохранване. Следователно, заедно с MDB използва карбонат или калциев ацетат, свързване в стомашно-чревния тракт (GIT) фосфат. Това нормализиране се постига, когато кръв фосфат често не напълно коригира ПТХ продукти, тъй като те не елиминират недостатъците на метаболити на витамин D. калцитриол, най-активният метаболит на витамин D, е оформен в бъбречната тъкан; недоимък увеличава като през бъбреците с бъбречна недостатъчност бръчки. В тази връзка, за лечение на хиперпаратиреоидизъм уремичен подходяща комбинация от мерки за ограничаване на умерено Входящите фосфати и тяхното свързване в стомашно-чревния тракт с калцитриол (0.25-0.5 мг / ден), и корекция на ацидоза бикарбонат или натриев цитрат [2].

MDB значително подобрява здравето на ВДС пациента, премахване на много от пикочни симптоми на интоксикация и хронична бъбречна недостатъчност на ранен етап помага да се забави скоростта на прогресия. Препоръчва ограничение ранен протеин (0.6 г / кг / ден), калиев (до 2,7 грама / м су), фосфор (до 700 mg / ден) при висока калоричност (35-40 ккал / кг).

Важно условие за безопасността на продължителна употреба на MDB е неговата комбинация с ketoanalogami незаменими аминокиселини. Въпреки това, според последните данни [W], бъбречна защита ефект на MDB в по-голямата част от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност (с изключение на пациенти с диабетна нефропатия) е значително по-слабо, отколкото в различни експериментални модели на хронична бъбречна недостатъчност. Следователно MDB изисква модификации и трябва да се комбинира с фармакотерапията. В модифицирани MDB антиатерогенните да се използват хранителни добавки: PUFA (омега-3, омега-6), soeprodukty, L-аргинин, високи дози фолиева киселина. CRF пациенти с тежка хиперлипидемия (липопротеини с ниска плътност> 160 мг%) са показани статини (симвастатин, аторвастатин, ниски дози безафибрат, гемфиброзил).

MDB трябва да се комбинира с подходяща режим вода-сол, хипотензивно и хормонално-заместителна терапия [W]. Оптималното ниво на кръвното налягане, което се поддържа на достатъчно бъбречния кръвоток и не се индуцира вентрикуларна хипертрофия и хиперфилтрация, трябва да бъде в рамките на 130 / 80-85 мм Hg. Чл. в този случай, ако няма противопоказания (заболяване на коронарната артерия, тежка церебрална артериосклероза). Дори при по-ниски нива на кръвното налягане (125/75 мм живачен стълб. V.) трябва да бъде контролирана хипертония при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност с протеинурия по-големи от 1 г / ден. Строг контрол на потреблението и освобождаване на натриев хлорид, и водния баланс в комбинация с диуретик (фуроземид, буметанид, индапамид) е показана в обем натрий-зависим хипертония без намаляване нощ (с нарушен циркадианния ритъм). Като диуретици, изострянето на нарушения на метаболизма на пурин и калций-фосфор, може да ускори развитието на хиперпаратиреоидизъм, в системното им използване е необходимо, съгласно Е. Ritz и сътр. [2] наблюдение не само циркулиращия кръвен обем и електролити, но и пикочна киселина, калций, РТН в кръвта и калцитриол.

АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни антагонисти (А-П) се редуцира intraglomerular хипертония, засягащи стеснението на еферентните артериоли. Въпреки това, за разлика от тези лекарства имат MDB gipotenzivnsh antiproteinuric ефект и увеличаване натриуреза [4]. Кардиозащитен ефект на АСЕ инхибитори и антагонисти на рецептора на A-II се характеризира чрез забавяне на образуването на хипертрофия на лявата камера, намаляване на смъртността от сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда [5].

АСЕ инхибитори са по-ефективни и безопасни дългодействащ лекарства, които се метаболизират в черния дроб и следователно е определен с хронична бъбречна недостатъчност при нормални дози: рами-ENC, беназеприл, фозиноприл. Дозите еналаприл, лизиноприл ла, трандолаприл адекватно намаляване на степента на CRF [4, 6].

калциеви антагонисти в сравнение с АСЕ инхибитори са по-подходящи за нощ хипертония и хипертония усложнява терапия ЕРО.

калциеви антагонисти имат кардиопротективен ефект, въпреки че по-слабо изразено, отколкото АСЕ инхибитори и антагонисти на рецептора A-II. Предимствата включват способността на калциеви антагонисти на CRF местоназначение в обичайни дози [7]. Въпреки дихидропиридинови калциеви антагонисти (нифедипин, израдипин, фелодипин), значително разширяване на аферентните артериоли в сравнение с АСЕ инхибитори малко засяга авторегулация на гломерулна нарушения и други механизми на прогресия на CRF. Следователно, в консервативната етап CRF дихидропиридинови калциеви антагонисти са най-използвани в комбинация с АСЕ инхибитори или антагонисти на A-II. По-подходящ за монотерапия верапамил, дилтиазем, мибефрадил [8, 9].

Хипертония с напреднала хронична бъбречна недостатъчност и противопоказания за употребата на АСЕ инхибитори (хиперкалиемия, креатинин в кръвта над 6 мг%, двустранна стеноза на бъбречната артерия, изразена nefroangioskleroz) използват препарати редуциращи ренин секреция [7, 9, 10]: B-блокери (пропранолол, метопролол, пиндолол), а- блокер е лабеталол и б-рецептори, както и периферни вазодилататори (празосин доксазозин). Тези лекарства се предписват в хронична бъбречна недостатъчност при нормални дози. Доза атенолол, надолол, бетаксолол трябва да се намали в съответствие с тежестта на бъбречна недостатъчност.

Тъй като не MDB или хипотензивни лекарства не са коригиране на бъбречна анемия (АСЕ инхибитори често дори да увеличат), приложение при лечението на CRF консервативни ЕРО препарати подходящо в. Сред индикациите за лечение ЕРО:

Симптомите на анемията с упражнение непоносимост и намалена ефективност на умствената дейност;

забавяне на растежа (при деца);

лабораторни признаци на анемия (HB<110 г/л, Ht<30-33%);

зависимостта от преливане на кръв.

ЕРО има силен кардиопротективен ефект в LV хипертрофия забавяне и намаляване на исхемия на миокарда при исхемична болест на сърцето [11]. По този начин, пациент на диализа CRF увеличава Hb на 1 г / л на намаляване на скоростта на сърдечно-съдовата смъртност на около 20%. ЕРО подобрява поносимостта MDB добре с ketosterilom. Премахване на анемия, анорексия EPO коригира, усилва синтеза на албумин в черния дроб и по този начин помага да се коригира хиполабуминемията. В това отношение, повишено свързване към албумин лекарства, които нормализират тяхната експлоатация. През последните години се установява, че е предвидено пълно нормализиране на кръвно налягане, може да проявява ЕРО нефропротективния ефект, намаляване на бъбречна исхемия [12].

В етап консервативен CRF подкожно ЕРО препарати от 20 до 100 U / кг един път на седмица. Продължително лечение може да се развие резистентност към EPO, причинени от изчерпването на запасите от желязо. Следователно, препаратите трябва да се комбинират с еритропоетин поглъщане фумарат или железен сулфат. лечение ЕРО в почти 20% от случаите усложнени от хипертония. Ако кръвното налягане е лошо контролиран, скоростта на прогресия на бъбречната недостатъчност, може значително да се ускори. За корекция на ЕРО-индуцирана хипертония използване калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори [11,12]. Хипотензивно действие дава намали дозата на ЕПВ. Ако поради тежка хипертония не е възможно да се увеличи дозата на ЕРО, е комбинирана с ниски дози на андрогените, калцитриол, подсилваща антианемични ефект [11].

Оценка на тежестта на хронична бъбречна недостатъчност и индикации за диализа

Приложение в консервативните CRF ЕРО препарати елиминира тежък астеничен синдром, подобрява апетита, здравословно състояние, работоспособността и потентността (мъже), въпреки че не се възстанови функцията на бъбреците. При лечението на MDB, без значително увеличаване на остатъчната бъбречната функция, също така елиминира много от клиничните прояви на напреднал CRF: уремичен отравяне се елиминира, намалява, урея, пикочна киселина и фосфати кръв.

Показания за лечение горната програма хемодиализа или продължителна амбулаторна перитонеална диализа са: намаляване на скоростта на гломерулна филтрация под 10 мл / мин (серумен креатинин повиши до 8-10 мг%), уремични перикардит, уремичен прекома. Диализата се стартира по-ниско ниво на креатинин и скоростта на гломерулната филтрация по-висока, ако се присъединява критичен хиперхидратация с неконтролирана хипертония и симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, тежка хиперкалиемия (6.5 милиеквивалента / L), уремичен полиневропатия, декомпенсирана метаболитна ацидоза. По този начин, много пациенти с диабетна нефропатия при лечение нужда диализа настъпва с намаляване на скоростта на гломерулната филтрация на 20-30 мл / мин.

Само цялостен индивидуален подход може да гарантира успех в консервативното лечение на хронична бъбречна недостатъчност, навременно откриване на признаци за началото на диализното лечение и приемственост в бъбречна недостатъчност терапия диализа етап.

При пациенти с терминална бъбречна недостатъчност на хемодиализа остават актуални въпроси на лечение на хиперпаратиреоидизъм, "бъбрек" анемия, прогресивна LV хипертрофия и атеросклероза. Въпреки нарастващата роля на диализа (нефармацевтични) методи за мониторинг хемодинамичен, хипертония, диализа остава ключов въпрос и един от основните фактори за лоша прогноза. В този случай, една успешна трансплантация на бъбрек може да реши само част от тези проблеми.

Николаев АЙ
Катедра по нефрология и хемодиализа на ВМА. IM Сеченов