езофагеална дивертикули
При изучаването на разпространението на заболяването в зависимост от възрастта установено, че 60% от пациентите с рак на хранопровода дивертикули по-стари от 50 години. Мъжете и жените са засегнати почти еднакво.
В 5,8-25% от случаите на рак на хранопровода дивертикул свързани с други заболявания на стомашно-трактата хиатална херния, ахалазия, стомашна язва и дуоденална язва, хроничен холецистит, хроничен панкреатит, дивертикулоза други сайтове и т.н.
Класификация.
1. Чрез произход:
• раждане;
• придобити.
2. В зависимост от механизма на развитие:
• pulsionnye;
• сцепление.
3. Локализация:
• pharyngoesophageal (pharyngoesophageal);
• бифуркация;
• epifrenalnye (supradiaphragmatic). В повечето случаи, езофагеална дивертикули са придобити характер, вродена, те са изключително редки.
Pulsionnye дивертикули възникне от изпъкнали езофагеален стена причинява увеличение intraesophageal налягане, по различни причини (gipermotornaya дискинезия тялото).
Сцеплението механизъм на поява на това заболяване включва присъствието на заплитания по същество възпалителен характер между хранопровода и околните органи (предимно лимфни възли или белодробен корен бифуркация на трахеята).
Езофагеален перисталтика, предоставена в фиксирането му към лимфните възли предизвиква местен изпъкналостите на хранопровода стената.
Развитие pharyngoesophageal дивертикули. според повечето експерти, се дължи на дискоординация между поглъщане свиване на напречно набраздена мускулатура на фаринкса и едновременното отпускане на фарингеалната-езофагеален сфинктер. Това води до повишаване на налягане действа върху областта на триъгълник-Hakkermana Lanier, което води до образуване на издатини.
Произход epifrenalnyh дивертикули също свързано с повишен intraesophageal налягане и дегенеративни-възпалителни хранопровода промени в мускулите. Пациентите supradiaphragmatic дивертикули често имат най-различни заболявания на мотор функция на хранопровода. Epifrenalnye дивертикули може да се комбинира с ахалазия, хиатална херния.
Появата на бифуркация дивертикули свързано с развитието на сраствания между хранопровода и възпалителни промени в органи на медиастинума, обикновено - лимфни възли на белите дробове корен.
Що се отнася до структурата на хранопровода дивертикули, трябва да се отбележи, че те се наричат истински дивертикули, стената на която се състои от всички слоеве на нормалната хранопровода. Така нареченото фалшиво дивертикули не съдържат мускулен слой.
В 90% от случаите са единични дивертикули издатини езофагеален стена при 10% - са множествена локализация.
Корема (subdiaphragmatic) дивертикули почти никога не се появи и са описани в литературата като казуистика - наблюдение на 700 случаи на хранопровода дивертикули.
Фаринго-езофагеална дивертикули може само по себе си не показва дълго време. Тъй като размерът на дивертикули попадне в храната води до сгъстяване на хранопровода и появата на характерните симптоми - дисфагия, регургитация, халитоза.
За голям дивертикули в лявата страна на врата може да се появи еластичен издатък, при натискане на които се определя от характеристика chugging. В редки случаи, има симптоми на компресия на съседни структури, като например задух, сърцебиене, подуване на вените на врата, дрезгав глас, синдром на Хорнер.
Регургитации и хвърлят съдържанието pharyngoesophageal дивертикул в трахеобронхиалното дърво може да доведе до аспирационна пневмония, често абсцес.
Бифуркация и epifrenalnye дивертикули малък размер обикновено се появи безсимптомно и открит случайно при изпълнение на горния GI ендоскопия или рентгенови изследвания.
Чрез увеличаване на размера на дивертикули и затруднено изпразване се появи болка в гърдите, болки в гърба, повишено отделяне на слюнка, регургитация. Дисфагия е рядкост и е свързана с хранопровода спазъм.
Усложнения на хранопровода дивертикули включват дивертикулит, което може да доведе до язва и перфорация на дивертикулума с развитието на медиастинит или хранопровода-дихателни фистули.
Дивертикулит и може да доведе до кървене. В редки случаи може да се появи дивертикул перфорация в горната куха вена белодробната артерия, аортата, което води до фатален кръвоизлив. Случаи на злокачествено заболяване дивертикули.
Водеща роля при диагностицирането на рак на хранопровода дивертикули принадлежи polypositional проучвания Рентгеноконтрастност за идентифициране на местоположението, формата, размера дивертикулума, съпътстващи заболявания. Когато забавяне бариев суспензия в дивертикулума на кухината повече от 2 минути може да се приеме за развитие на дивертикулит. Ezofagoskopicheskoe проучване помага изясняване на диагнозата, разкрива редица усложнения.
Консервативната дивертикули лечение е показано в малки размери, без да им явления дивертикулит, а в случай на противопоказания за операция, и е насочена към намаляване или премахване на проявите на дивертикулит.
Операцията е проведена при пациенти със симптоми са тежки. Подлагане на хирургично лечение на пациенти с голям дивертикулит хранопровода, както и бариев суспензия дълго забавяне или в присъствието на усложнения.
Операция избор при пациенти с дивертикул на 3 см е инвагинация, и наличието на усложнения и размер дивертикул по-голяма от 3 cm divertikulektomiya показано.
Торакотомия divertikulektomiyu направена от достъп дясно. След създаването на пневмоторакс и белодробни инструменти приложение пресичат лигамент се отстранява приоритетно белия дроб, медиастинален плеврата се реже само над дивертикул, което откриване е значително улеснено чрез едновременно използване езофагоскопия.
Дивертикул са изолирани от околните тъкани визуализира врата му при които произвеждат дивертикул резекция чрез ендоскопска линеен телбод (фиг. 9) от 60 mm в дължина. Най-лесния за използване телбод с rotikulyatsii система.
Когато премахнете дивертикулума е необходимо да се избегне прекаленото сцепление, за да не се стесняват лумена на хранопровода. Резекция дивертикул отстранява от плевралната кухина.
За да се контролира плътността на ставите хранопровода в плевралната кухина инжектира антисептичен разтвор, така че заварка линия е напълно потопен в течността през лумен на хранопровода esophagoscope инжектира въздух. Когато epifrenalnyh дивертикули допълнително произвеждат esophagomyotomy. избран плевралната кухина дренажна тръба.
Фиг. 1. Торакотомия divertikulektomiya
Лапароскопска подход се използва в хирургичното лечение на epifrenalnyh дивертикули. След въвеждането на инструменти и одиторски коремни органи произвеждат стомаха тяга каудално оттеглена прибиращо напусна лоб на черния дроб.
Дисекция перитонеума покриващ коремна хранопровода, диафрагмата се отлепи от хранопровода чрез малък и тъп (diafragmotomiya може да се извърши, ако е необходимо).
Под контрола esophagoscope визуализира дивертикул, който чрез кука се освобождава от електрохирургично белег тъкан и се изолира в хранопровода стената. Езофагеален сцепление във всички посоки улеснява мобилизирането.
Линеен стаплер задната медиастинума извършва паралелно на стената на хранопровода, дивертикулума поставен между челюстите телбода и отрязани на нивото на врата (фиг. 2). Извършва тестване на протичането на заварки. Операцията приключи изпълнението vneslizistoy esophagomyotomy. В коремната кухина се оттича.
Фиг. 2. Лапароскопски divertikulektomiya