Европейски консенсус за диагностика и лечение на болестта на Crohn, на IBD (болестта на Crohn)
Пълното наименование на документа - "Въз основа на доказателствата, консенсус по диагностика и лечение на болестта на Крон."
болест на Crohn (CD), - хронично заболяване, характеризиращо се с трансмурален сегментна грануломатозно възпаление засягат различни области на стомашно-чревния тракт (GIT). Тази болест се среща във взаимодействието на генетични и предразполагащи фактори, често срещани в развитите страни и има ясна градиент на заболяване от север на юг, с по-високи темпове в северните райони, но наскоро бе възходяща тенденция ясно на честотата на BC в южноевропейските страни. BC Етиологията е все още неизвестен, така etiotropic лечение в момента е на разположение.
Раздел 1. Основни Определения
Раздел лечение 5. лекарствено средство в активна BK
ECCO 5А позиция не се е променила
При такива пациенти, лечението с будезонид е за предпочитане в доза от 9 мг / ден. [UD 2а, SR B]. Ефикасността е ограничен месалазин [UD 1а, СР В]. Антибиотици не се препоръчват [LE 1б, СР A]. В някои случаи, пациентите не могат да получават лечение [Js 5, СР D].
5.2.2. BC Лечение илеоцекалната локализация с умерена активност (умерена тежест)
В CD илеоцекалната локализация с умерена активност са лекарства за избор будезонид в доза от 9 мг / ден. [LE 1а, СР А] или системни кортикостероиди, [LE 1а, СР A]. Антибиотиците могат да се добавят в случай на възможни септични усложнения [LE 5, SW D]. Преимуществено присвояване имуносупресори: азатиоприн / меркаптопурин или метотрексат в комбинация с кортикостероиди. За пациенти с активен BC с steroidorezistentnostyu, стероид-стероид непоносимост или като алтернатива трябва да се счита анти-TNF лекарства.
5.2.3. BC Лечение илеоцекалната локализация с висока активност (тежко)
BC Лечение илеоцекалната локализация с висока активност трябва да започне със системни кортикостероиди [UD 1а, CP А]. Трябва да се добави азатиоприн / 6-меркаптопурин при пациенти с рецидивиращо заболяване [UD 1а, СР B] или, в случай на непоносимост към метотрексат [UD 1а, СР В]. Цел инфликсимаб обсъдени допълнително с steroidorezistentnosti имуномодулатори или рефрактерни или с непоносимост към [LE 1б, СР A]. В същото време ние обсъждане и дискусия хирургично лечение.
BC Лечение илеоцекалната локализация с висока активност при първата атака трябва да започне със системни кортикостероиди [UD 1а, CP А]. При пациенти с рецидивиращо заболяване са показани анти-TNF лекарства [UD 1а, CP В за инфликсимаб] в комбинация с имуносупресори (азатиоприн / 6-меркаптопурин, или в случай на непоносимост, метотрексат) или без тях. За някои пациенти с рецидив рядко заболяване оставя повторни курсове на лечение с кортикостероиди в комбинация с имуносупресори. В същото време трябва да се вземат предвид и възможността за хирургично лечение [Js 5, СР D].
5.2 4. Лечение BC в локализация в дебелото черво
сулфасалазин (само в случай на ниска активност) може да бъде определен в CD на дебелото черво [LE 1б, СР А] или системни кортикостероиди, [LE 1а, CP А]. В случай на повтарящо се заболяване трябва да се добави азатиоприн / 6-меркаптопурин [UD 1а, СР B] или, при непоносимост, метотрексат, [LE 1а, СР В]. Цел инфликсимаб обсъдени допълнително с steroidorezistentnosti имуномодулатори или рефрактерни или с непоносимост към [LE 1б, SR B]. В същото време ние обсъждане и дискусия хирургично лечение. Локално лечение се прилага при дисталния локализацията на BC [LE 5, SW D].
сулфасалазин (само в случай на ниска активност) може да бъде определен в CD на дебелото черво [LE 1б, СР А] или системни кортикостероиди, [LE 1а, CP А]. При пациенти с рецидивиращо заболяване са показани анти-TNF лекарства [UD 1а, CP В за инфликсимаб] в комбинация с имуносупресори (азатиоприн / 6-меркаптопурин, или в случай на непоносимост, метотрексат) или без тях. За някои пациенти с рецидив рядко заболяване оставя повторни курсове на лечение с кортикостероиди в комбинация с имуносупресори. Преди предписване имуносупресивно или анти-TNF следва обсъжда възможността за хирургия [LE 5, SW D].
5.2.5. BK обща чревния локализация
В общата чревния локализация на BC системни кортикостероиди са определени в случай на умерена или висока активност [UD 1а, СР В]. Препоръчва азатиоприн / 6-меркаптопурин, или (в случая на резистентност или непоносимост към него) метотрексат [LE 1б, SR B]. Едновременно препоръчва хранителна помощ [DMPA 4, SW C]. Лечението с инфликсимаб обработва допълнително, ако няма отговор към предишната терапия [LE 1б, SR B]. Обсъжда оперативното лечение.
В общата чревния локализация на ВС в случай на умерена или висока активност са определени тиопурини и системни кортикостероиди, или метотрексат [LE 5, SW D]. При пациенти с рецидивиращо заболяване са показани анти-TNF лекарства в комбинация с или без азатиоприн го [LE 5, SW D]. Едновременно препоръчва хранителна помощ [DMPA 4, SW C]. Обсъжда оперативното лечение в ранните етапи.
Регламент ECCO 5F (в допълнение към 5E)
Пациентите с клинични признаци на лоша прогноза, препоръчани тиопурин ранно приложение, метотрексат и / или анти-TNF лекарства [LE 5, SW D].
5.2.6. BC стомашно-чревната и хранопровода Лечение
5.3. Лечението зависи от естеството на потока пр.н.е.
5.3.1. Лечение на рецидив в сравнение с нови случаи (новодиагностицирани непречистени BC - Вж. Определението)
Лечение на рецидив е по-добре да се започне с една и съща схема, която има действие за първи път, но трябва да се вземат под внимание и други фактори: мнение на пациента (за страничните ефекти и необходимостта от постигане на бързи резултати, комфорт и т.н.), по времето на поява на рецидив , честотата на пристъпите, фон терапия (например, ако рецидив настъпва по време на приемане азатиоприн), придържането на пациента към лечението.
5.3.2. Ранното лечение на рецидив на BC
Пациенти с ранен рецидив на BC (<3 мес.) лечение лучше всего начинать с иммуномодуляторов. При среднетяжелом или тяжелом рецидиве рассматривается вопрос об анти–ФНО терапии, т.к. инфликсимаб более эффективен, чем азатиоприн при коротком анамнезе заболевания (менее 2 лет) и у нелеченных пациентов. Имеется достаточно оснований для использования комбинированной терапии азатиоприном и анти–ФНО. Все анти–ФНО препараты более эффективны на ранних стадиях.
5.3.3. Лечение steroidorefrakternoy пр.н.е.
Когато steroidorefrakternoy BK препоръчва да се определи анти-TNF терапия в комбинация с метотрексат или тиопурин или без [UD 1а, СР В за инфликсимаб]. Тя се взема предвид и обсъди възможността за оперативно лечение.
5.4.4. Стратегия за инхибиране на туморен некрозен фактор (анти-TNF терапия)
Този раздел включва допълнителни нови разпоредби.
ECCO позиция 5I
Всички анти-TNF лекарства показват сходна ефикасност и безопасност профил и затова изборът на наркотици зависи от цената, предпочитанията на пациента, както и национални насоки.
Позицията на нов ECCO 5J
Загуба на отговор на анти-TNF терапия може да доведе до повишена активност на заболяването, усложненията и обсъждането на хирургично лечение [LE 5, SR D]. Преди да се пристъпи към лечение с друг анти-TNF препоръчва да се намали интервалите между администрации и / или увеличаване на първоначалната доза на лекарството [LE 5, SW D]. Прилагане на нова анти-TNF средство ефективно [UD 1с, SR алфа] но намалява възможността за терапевтично действие в бъдеще. Третият анти-TNF средство може да бъде ефективна, но отговорът не се наблюдава при всички пациенти [LE 3, SR C], така че се обсъждат хирургични възможности за лечение. Липсата на отговор на анти-TNF терапия определя в продължение на 12 седмици. [LE 3, SR C].
Позицията на нов ECCO 5K
При използване на анти-TNF препарати трябва да се вземе предвид вероятността от опортюнистични инфекции, включително туберкулоза и повишаване на температурата гъбична porazhenie.V случай, поява на кашлица или други неочаквани симптоми трябва първо да се разгледа на пациента за наличието на тези инфекции [LE 5, SR D].
системни глюкокортикостероиди
Стероиди, използвани при лечението на възпалително заболяване на червата за последните 50 години и традиционно лекарствата първа линия в повечето форми на ВС, което се отразява в почти всички позиции консенсусни изключение 5А. За тези лекарства са най-богата база данни от високо ниво на доказателства и най-високото ниво на препоръка. Дори и в случаи на леки ток BC черво системни стероиди (позиция 5г) се препоръчват за неефективността на сулфасалазин. В присъствието на екстраинтестинални прояви на системни стероиди са също избор на лекарството. Въпреки това, в 30-50% от пациентите развиват BC steroidorezistentnost или стероид-зависима, които, в комбинация с известни странични ефекти, които ограничават тяхното използване. За съжаление, в много висока ефективност кортикостероиди не са панацея. Целесъобразността на използването им трябва да се претегли особено добре с непрекъснат поток и ВК в рецидив на болестта.
В България тези лекарства се използват пълноценно, поради липса на опит и страх от странични ефекти. В ECCO консенсус отбележи широкото използване на имуномодулатори (азатиоприн / меркаптопурин и метотрексат), (5С-5i позиции). Трябва да се отбележи, че с висока степен имуномодулатори LE не само показва активност в развитието на стероид или steroidorezistentnosti (LE 1а), но също така се препоръчва за настъпва BK рецидив в случаите на лечение с кортикостероиди предишния атака (позиция 5С и 5D). За най-голяма степен се отнася ранен рецидив (позиция 5G), въпреки че в тези случаи нивото на доказателства и препоръки не са много високи и се основава предимно на експертно мнение (но това е мнението на мнозинството от европейски експерти). Един от основните допълнения - имуносупресант циклоспорин А, не се счита за лечение на CD.
Преди няколко години се наблюдава тенденция за включване на антибактериални средства в редица основа за лечение на CD. Отнасяше нитроимидазоли (метронидазол) и флуорохинолони (ципрофлоксацин), тъй като тя е на тези лекарства са били редица клинични проучвания. Има дори е изглед, че ципрофлоксацин може да бъде алтернатива на системни стероиди при умерени форми на БК. Въпреки това, на базата на доказателства е много скромен, и позицията на консенсус ясно показват, че антибиотиците не са показали висока ефективност като основно средство за лечение на BC и се препоръчва само когато заплахата от развитие или наличие на септични усложнения.
Антитела срещу тумор-некротизиращ фактор
Ефикасността на адалимумаб (ADA) за индуциране на ремисия е проучена в две изпитвания и две отворени проучвания (Таблица. 2). В тестовете на лекарството в 3 пъти по-плацебо ефективността. Индукционна разбира включени две подкожни инжекции от лекарството на нула, а на 2-ри седмицата. тежестта на заболяването е оценено и резултатите в четвърта седмица. Най-добър индекс на лечението (IABK) или индекс Харви Брадшоу. Всички пациенти, включени в проучването, са имали умерено до тежко за Христа.
В CLASSIC I проучване включва пациенти, които не са получавали предишни инхибитори на TNF. В това изследване, способността на ADSS предизвикване на ремисия при CD, съвършена оптималната доза на лекарството (160 мг нула и 80 мг на втората седмица.), Които показват значително по-висока скорост на освобождаване в сравнение с плацебо (Таблица. 2) за първи път е показано. В групата на пациентите, лекувани с тази доза, на четвъртия седмица. 50% намаляване записа IABK не по-малко от 100 точки, а 59% - не по-малко от 70 точки, от които се постигат ремисия при 36% от пациентите, [6].
Положителни резултати от изследването, ADA ефикасност е изследван при пациенти със загуба на отговор на инфликсимаб при пациенти с непоносимост инфликсимаб. В 52% от пациентите в 4-та седмица. IABK показва намалена активност от най-малко 70 точки, и 38% - най-малко 100 точки. В плацебо групата цифрите са 34 и 25%, съответно (р<0,05) [7].
Индукция CHARM проучване фаза беше открито, че са включени пациенти, лекувани преди това с инфликсимаб и пациенти, които никога не са получавали биологична терапия [8]. ADA се прилага в доза от 80 мг на нула и 40 мг на втората седмица. (Тези дози са избрани преди резултатите от изследването са известни КЛАСИЧЕСКИ I). Оценка на ефективността на индукция на ремисия не беше целта на изследването, обаче, в отговор на лечение (намаляване IABK> 70 точки) в четвъртия седмица. оставя да се проведе допълнително разделяне на пациенти за следващата фаза на поддържаща терапия. Според посочените критерии за лечение отговорили повече от 60% от пациентите.
В многоцентрово, отворено проучване CARE първична цел е постигане на ремисия в продължение на 4 седмици. (Таблица. 2) [9]. Почти половината от пациентите, включени в изследването бе белязана от неуспешен предишен опит на лечение с инфликсимаб. На 4 седмици. скорост на освобождаване е 43%. Сред пациентите, които са получавали предходна инфликсимаб се постигне ремисия не се различават значително (36%).
В тази публикация не включва много отделни секции на Европейския консенсус, по-специално, частта за лечение на пациенти с стероид зависими, за поддържане на ремисия, по-специално за лечение на пациенти с фистула форма BC. С публикуването на това съгласие, нашата цел е да запознае клиницисти с международна перспектива на лечението на пациенти с CD и да се покаже, че традиционните терапевтични подходи не винаги са верни в нашата страна, защото не се вземат под внимание международен опит и научната валидност на употребата на наркотици. Въпреки това, може да се отрече, че в България има свои собствени характеристики и собствения си опит в лечението, че вече е взето под внимание при разработването на национални насоки. Трябва да се отбележи, че всяка консенсус не е догма и винаги има динамично развитие като опит и научни доказателства. Вероятно, известно време ще бъде третото преразглеждане на консенсус ECCO на BC, които са направени допълнения и уточнения.