Дебют на ревматоиден артрит в напреднала възраст - Фундаменталните изследвания (научно списание)
DEBUT ревматоиден артрит в напреднала възраст
1 Медицински университет "Саратов държавен медицински университет. VI Razumovsky български Министерството на здравеопазването ", Саратов
Ревматоиден артрит - системно заболяване на съединителната тъкан, засягащо главно малките стави на ерозионното тип и разрушителен полиартрит с неизвестна етиология с комплекс автоимунна патогенеза [3, 6].
Представяне болест може да бъде остра, подостра и хронична [3, 6]. Остро начало по-често при млади хора и се характеризира с бързо (в рамките на няколко дни, а понякога и час) за развитието на светло артрит присъединяване треска, миалгия, развитие на тежка обща скованост и тежко състояние [3]. В подостро начало на болестта се увеличава признаци на възпаление в рамките на 1-2 седмици. Артралгия може да бъде леко, без да се нарушава функцията на ставите. Възможна субфебрилна температура. Тази версия на настъпване на болестта е по-често при хора на средна възраст, особено при жените [3, 6].
Приблизително 2/3 RA пациенти на възраст започва с симетричен олигоартрит, 1/3 - с симетричен полиартрит [3, 6]. Поражението на големите стави в началото на заболяването се отбележи в 30% от случаите [3, 6].
Като се има предвид развитието на RA и хетерогенност (присъствието на така наречените подтипове, свързани с различни главни хистосъвместими антигени) [1], RA отвор може да бъде доста различен и може да бъде също разнообразна по преценка на изследователя и лекар и клинична анамнеза.
Рентгеново изследване има ниска чувствителност по отношение на определянето на типични RA ерозивни лезии в ранните стадии на болестта, и следователно е възможно несъответствието между радиографски и функционален статус на пациента [3]. Получаване на ерозия се наблюдава при 30% от пациентите в първите шест месеца след дебюта на RA [3]. В такива случаи, ядрено-магнитен резонанс и ултразвук на ставите.
Според литературата, унищожаване на органи в RA са открити при възрастни с леко различна честота, отколкото при по-млади индивиди (Таблица. 1) [3, 6].
Честотата на екстра-ставни прояви на РА при пациенти с различни възрасти
Начало на ревматоиден артрит при възрастни изисква диференциална диагноза на остеоартрит, в която може да се развие синовит и ограничена подвижност на ставите, с кристална артропатия, включително - с подагра, изключване на ревматична полимиалгия, както и извършването на onkopoiska [3, 6, 7]. Серонегативн ревматоиден артрит варианти трябва да бъдат диференцирани от ремитентна серонегативни симетричен синовит с изразена оток [6].
Дебютни клинични прояви, характерни за RA, предполага наличието на възрастен мъж едно от двете положения: първо - комбинацията от тумор и RA, от които един предхожда от друга. В тази ситуация, не е реч за комбинацията и взаимодействието на патология без връзка причинна между тях. Вторият - появата на RA като паранеопластичен синдром, който се развива в резултат на автоимунни реакции, причинени от появата и развитието на рак. Според литературата, на костите ставните увреждания при неоплазии най-често се наблюдава клинично ревматоиден артрит [3, 6, 7]. Проявите на RA, според различни онколози, са открити в 13% от пациенти с рак и по-често наблюдавани при тумори на белия дроб и стомашно-чревния тракт. -Ставен синдром в този случай често се появява симетричен полиартрит с участието на малките стави на ръцете и краката. При някои пациенти на подкожната ревматоидни възли, рентгенографски признаци на текущата дългосрочна ревматична процес - ерозивни промени на ставните повърхности на епифизите. Тези промени могат да се появят в ранните етапи на злокачествен растеж, те се различават по резистентност към глюкокортикостероиди и цитостатици, използвани при лечението на тези заболявания, и често изчезват след пълна резекция на тумора. Ефектът от лечението в този случай може да бъде един от най-надеждни критерии за диагноза.
възраст на пациентите играе важна и понякога решаваща роля при избора на RA основна терапия [8, 9]. Aminohinolinovogo лекарства в напреднала възраст увеличава риска от ретинопатия, макулна дегенеративни промени, но си струва да припомним, че тези явления са спрени след спиране на лекарството. D-пенициламин причина по-честа поява на дерматози и нарушения на вкуса. В назначаването на златни лекарства изискват по-често проследяване на хематологични показатели на бъбречната функция. Свързани с възрастта разлики в индекс токсичност идентифицирани за метотрексат и азатиоприн. Въпреки това, след 50 месеца. спрели да приемате тези лекарства 30% от пациентите на възраст над 65 години, а само 10% под тази възраст. Според бъбречна биопсия при лечението на нефропатия циклофосфамид разработен в 20% от случаите, в напреднала възраст и само 1% от 20-годишните на пациенти с РА. При получаване азатиоприн отбелязано по-чести опортюнистични инфекции при пациенти в напреднала възраст, отколкото при по-млади пациенти [8, 9].
Данните са на разположение за лечение на възрастни пациенти с RA лефлуномид, които показват ясно изразен ефект на лекарството върху ставен синдром забавяне разрушителни промени в ставите след една година на редовен прием на лекарството и относително нисък риск от тежки нежелани реакции. Лефлуномид - лекарство, проектиран специално за лечението на RA. Нежеланите реакции, свързани с употребата на лефлуномид за лечение на RA включват диария, повишаване на чернодробните ензими (ALT и AST), алопеция, и обрив. Тези явления се наблюдават по-малко от 3% от [8, 9].
Описание на клиничен случай
Пациентските PAS 82 години, е приет в терапевтичен отдел с оплаквания от значително намаляване на теглото през последната година (около 10 кг), слабост, болки в ставите - коляното, китката, рамото, малки ръчни стави (проксималната интерфалангеални и metacarpophalangeal) - като спонтанна, и при преместване, по - сутрин, сутрешна скованост в ставите за 2- 3 часа и набъбване на коленните стави на ръцете и изрази ограничаване на движение на тези съединения.
От историята на живота - детството травма на средна сухожилия, безименен пръст и кутрето на дясната ръка с последващо образуване на флексия контрактура на 90 градуса. Наследствени болести отказан. Брат и сестра - столетници (82 и 86 години), смърт и в двата случая, неестествено (злополука, отравяне). Пациентът се запаметява в паметта на незабавни и дългосрочни събития, висока толерантност към стрес, обаче, в последните шест месеца се превърна в марка малко задух вдишания характер при ходене бързо.
На допускане - температура 36,5 ° С Кожата е чиста, суха, бледа цвят, лимфните възли не са осезаеми. Подчертана подуване на metacarpophalangeal, близки интерфаланговите стави на двете ръце, и повече - дясно, подуване на китката и десен крак с, малък оток на дясното коляно, лявото рамо; имат значително ограничаване на подвижността на ставите (отвличане в лявото рамо 30º, в правото 50º); улнарния отклонение на средните и пръстен пръстите на лявата ръка на; маркирана нежност на данните на ставите.
Форма на гърдите нормално, дихателната честота 16 BPM. на минута, с ударни ясно на белия дроб звучи над всички полета, везикулозна дишане. Според системата на кръвообращението - апикална импулс в V междуребрие на по 1,5 см медиално от левия средата на ключицата линия, сърцето граница са нормални. Аускултация на сърце ритмична дейност, в горната - аз на тон II е тонът, къси систолното шепот, който се провежда под мишницата, на аортата - за намаляване на систоличното шума, който се провежда на съдовете на шията, както и кратко диастолното шепот; Сърдечната честота 76 удара в минута. на минута, същият импулс на двете си ръце, задоволително качество, ритмичен бие 76. на минута, кръвното налягане - 130 и 80 mm Hg. Чл. За храносмилателните органи - езика чисти, влажна, свободен преглъщане, стомаха обикновен, неговата палпация безболезнено, черния дроб и далака не осезаем, размер на черния дроб Kurlov 9 х 8 х 7 сантиметра пикочната система -. Бъбреците не са осезаеми, effleurage за безболезнено обратно.
Пациентите са били изследвани, за да се изясни диагнозата и изключване на процеса на рак. резултати:
3. OAM - сламено жълт цвят, ясно, кисела реакция, бие. тегло 1,017 протеин, захар отрицателни левкоцити - 0-1 в р / SP.
4. ЕКГ - синусов ритъм с пулс 71 удара в минута. на минута, хоризонтално положение на EOS. Отрицателните шипа "Т" в води V1-V3.
5. ултразвук на корема - ултразвукови calculouse признаци на хроничен холецистит, смален вторичен жлъчен мехур, панкреас дифузни промени.
6. ултразвук на таза - ехографски признаци serozometry. Ендометриума полип 9 х 5 mm.
7. Doppleroehokardiografiya - атеросклеротични промени на стените на аорта, полумесеци аортна клапа анулус fibrosus и митралната клапа умерено експресирани. Умерено разширяване на аортата корен, малка удължаване на възходящ гръдната аорта. Слабо изразен калцификация на аортната клапа. Аортна регургитация на I степен. Митрална регургитация на I степен. Леко количество течност в перикардната кухина, до 100 мл.
8. рентгеново изследване на стомаха - хранопровода е свободно проходими за разлика от това, на няколко пъти се наведе, в лумена на него - слуз. Cardia с 9 см над диафрагмата. Сърдечно-фундална отдел и част от hilar локализацията на стомаха тяло. Други части на стомаха и дванадесетопръстника 12 не се променя. В проучването, в хоризонтално положение маркирани леене бариев от стомаха в хранопровода. Заключение: Голяма хиатална херния. Провалът на кардията. Гастро-езофагеален рефлукс. Езофагит.
9. рентгенови лъчи на гърдите - белодробната тъкан е емфизематозна. Плеврален синуси са безплатни. Диафрагмата е подвижен. Сърце за известно увеличение се дължи на лявата камера. Аортата е склеротични.
10. Irrigoscopy - Sigma открит в множество заоблени издатини стени и неправилна форма на 0.3 до 1.0 cm в други раздели на нормални пълни лумен .. След изпразване на релефа, получена от нормална лигавица във всички отдели. Contrast в издатини сигма стена се поддържа. Заключение: Sigma дивертикули.
11. ултразвук на щитовидната жлеза - възли на щитовидната жлеза лезия. Hypoechoic хетерогенна монтаж 12 х 10 х 11 mm в левия лоб и hypoechogenic хомогенна монтаж 12 х 12 х 8 mm в десния лоб. Обектите - поток с ниска интензивност кръв в периферията. Лимфните възли не се визуализират.
12. рентгенография четки Стави - стимулирани определя сгънати позиции III-V пръстите на дясната ръка (посттравматичен контрактура) Определена дифузна остеопороза. Слотовете II палеца интерфалангеални съвместно с дясната ръка и II-V пръстите на лявата ръка неравномерно стесни, в пръст сублуксация на III с улнарния отклонение. Леко ставния повърхност на рефлекс-деформиран близо до тях - малка цистоидната осветление. Улнарния отклонение на нокътя фаланги пръсти II. Заключение: артрит, ревматоиден вероятно.
13. ултразвука китката ставите - ставна повърхност на радиуса и карпусът назъбени, посочи, язви; метакарпални кости - гладка. Ставен празнина стеснен в radiocarpal ставите малко количество течност, теносиновит флексорни II-IV пръст екстензорни сухожилия и общата дясната китка. Заключение: от двете страни на артроза, артрит на ставите на китката, артритни стави отдясно, теносиновит на сухожилията на екстензорни и флексорния.
14. консултация с гинеколог - атрофичен вулвовагинит.
Данните от изследването показват, че няма убедителни доказателства за наличието на неопластичен процес. Нодуларна щитовидната лезия се разглежда като доброкачествен нодуларна гуша. Наличието на течност в перикардната кухина дължи, вероятно, основната Niemi Честотата (RA).
DAS28 = 0,56 ^ CHBS + 0.28 + ^ МТР 0,701pSOE + 0,014OOSZ = 0,56 ^ 0,28 ^ 8 + 6 + 0,70 ln58 + 0014 · 70 = 6.1,
където CHBS - броят на болезнени стави, NPV - броят на подути стави, СУЕ - скорост на утаяване на еритроцитите, OOSZ - обща оценка на здравето.
Диагноза: DOS. Ревматоиден полиартрит с лезии на коляното, китката, раменните стави и китката ставите, висока степен на активност (DAS28 - 6,1) серопозитивни, активност II, FN II.
SOP. Хиатална херния. Рефлукс. Дивертикулоза сигмоидна дебелото черво. Нодуларна гуша. Хронична calculous холецистит, без обостряне. Serozometra. Ендометриума полип.
OSL. Хроничната анемия поливалентен леко.
Те подробно разпит на пациента води до заключението, че унищожаването на ставите формира постепенно над 2-3 години, без тежки симптоми на болка и други клинични прояви на болестта, преди приемането му в болница с тежка активност на процеса. По този начин, клиничен случай е рядко срещани дебют ревматоиден артрит в напреднала възраст (79-80 години).
Трябва да се отбележи, че в този пациент RA дебют облечен malomanifestny характер, но само няколко години по-късно е имало клиника RA обостряне с тежка степен на активност, което е провокирано от хипотермия.
Лечение. Предвид необходимостта за диференциална диагноза, пациент в ранните дни бяха определени ибупрофен 400 мг 2 пъти на ден, преднизон 20 мг на ден орално в продължение на седем дни с постепенно оттегляне и след изследванията на данни, уличили процес paraneoplasticheskgo бяха получени потвърждава RA след след преднизолон и НСПВС са премахнати и бързо предназначени Arava 100 мг на ден за първите 3 дни, след това 20 мг на ден. За да се коригира анемия беше даден Sorbifer-1 дурули една таблетка веднъж дневно (включително данни за редуцирано желязо серум) за предотвратяване на ерозивни-улцерозен лезии на фона на терапия NSAID, цитостатици - омепразол 20 мг 2 пъти на ден. На фона на терапията в продължение на 20 дни се наблюдава ускорен положителни промени - намалява, а след това спирам и болки в ставите, намалява и след това изчезна подуване на ръцете и коленните стави, намаляване на продължителността на сутрешната скованост 6-8 до 2-3 часа, а след това и 1-1.5 часа индекс DAS28 в екстракт - 4,5. Пациентът е изписан от болницата е посочено: омепразол 20 мг два пъти на ден, Arava 20 мг дневно мултивитамини и железни препарати с динамика контрол АОК всеки 2 седмици. След 4 седмици, показатели за нивото на UAC остават в рамките на нормалното, без склонност към цитопения. Клиничните данни за поява на нежелани реакции, свързани с приема на Arava, не е бил, и пациентът се препоръчва продължаване на терапията, с контрола на АОК в динамиката на всеки 4 седмици и виждам ревматолог на мястото на пребиваване.
Дискусия. Представено клиничен случай запис като рядко вариант на дебют RA в напреднала възраст, в която клинични, лабораторни и инструментални данни могат да се идентифицират предразполагащи фактори, етап на предварително болест, за да се потвърди, описани в литературата са склонни да развият заболявания на съединителната тъкан при пациенти със синдрома на дисплазия на съединителната тъкан, и връзката активиране на възпалителния процес с хипотермия. Клинична и медицинска история дава възможност да се характеризират началото на РА в този случай като процес, с ниско ниво на активност и потвърдете данните от литературата, че диагнозата често се свързва с тежка проява на активност на процеса, независимо от естеството на началото на заболяването.
описан Докладът случай потвърждава ефикасността и безопасността на Арава на лекарство (лефлуномид) при възрастни пациенти с RA.
Mitrofanov VA MD Професор, старши изследовател в Министерството на новите технологии в ортопедията FGBU "Саратов научно-изследователски институт на Травматология и ортопедия", Саратов;
Shilkina NP MD Професор, ръководител на Катедрата по вътрешни болести пропедевтика Ярославъл членка Медицинска академия на бюджета, Ярославъл.
Ние Ви донесе списания, издавани от издателство "Академията за естествени науки"
(High импакт фактор RISC, списания теми, обхващащи всички области на науката)